腹主動脈瘤講課PPT

腹主動脈瘤定義

動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過正常血管直徑的50%。因此,如果精確定義腹主動脈瘤，需要計(jì)算同一個人正常腹主動脈和擴(kuò)張動脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動脈直徑>3cm可以診斷腹主動脈瘤。

發(fā)病率

腹主動脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān),如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹主動脈瘤發(fā)生率會相應(yīng)增高。醫(yī)院曾對所有住院期間死亡病人進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)在50歲以上人群中腹主動脈瘤發(fā)病率隨年齡增長逐漸增加，在80歲以上男性病人中發(fā)病率可達(dá)5.9%。病因?qū)W

動脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜,遺傳易感性、動脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變,繼而擴(kuò)張形成動脈瘤。1、遺傳易感性

多項(xiàng)研究表明,動脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)。國外一項(xiàng)針對腹主動脈瘤病人長達(dá)9年的隨訪發(fā)現(xiàn)，15%腹主動脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動脈瘤，而對照組里只有2%(P<0.001)。其他研究則表明,家族性腹主動脈瘤發(fā)病年齡一般比散發(fā)性腹主動脈瘤更早，但沒有證據(jù)表明前者比后者更容易破裂；腹主動脈瘤發(fā)生和多囊腎密切相關(guān)，而后者已被證實(shí)為常染色體顯性遺傳疾病。2、動脈硬化因素

腹主動脈瘤和周圍動脈硬化閉塞性疾病，雖然表現(xiàn)形式不同,但二者常常是伴發(fā)的，而且擁有共同的高危因素，如吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和心腦血管疾病。證明動脈粥樣硬化與動脈瘤的發(fā)生密不可分。3、各種蛋白酶的作用

動脈瘤的組織學(xué)表現(xiàn)為中層彈力膜退行性變，組織中膠原蛋白和彈性蛋白被相應(yīng)的蛋白酶破壞；局部金屬蛋白酶(MMP)增高，促使平滑肌細(xì)胞易位，導(dǎo)致血管中層結(jié)構(gòu)破壞；局部巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子濃度升高,提示有炎癥反應(yīng)。以上三點(diǎn)都可能導(dǎo)致動脈瘤壁破壞與擴(kuò)張和動脈瘤形成。1、腎動脈下型腹主動脈瘤：占95％2、胸腹主動脈瘤：占5％（同時累及胸、腹主動脈）返回解剖分類病理分類

真性動脈瘤：動脈壁的局部性、永久性擴(kuò)張，為正常血管直徑的1.5倍。

假性動脈瘤：動脈壁被撕裂或穿破，血液流出被組織包裹形成，多外傷所致。

夾層動脈瘤：又稱主動脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)

膜局部撕裂，而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動脈形成真假兩腔。

主動脈血腫、主動脈穿透性潰瘍、大動脈炎血管結(jié)構(gòu)腹主動脈瘤腹主動脈瘤彈簧圈栓塞ABCA：真性動脈瘤B：假性動脈瘤C：夾層動脈瘤影像學(xué)檢查（1）彩色多普勒超聲

超聲的特點(diǎn)是無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、無輻射，而且數(shù)據(jù)可靠。彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹主動脈瘤的篩查、術(shù)前評估和術(shù)后隨訪，其敏感性可以達(dá)到90%以上。不足之處是對操作者依賴性強(qiáng)，探頭不同切線會得到不同的數(shù)據(jù)，影響結(jié)果測量的客觀性；對于位置較深的腹主動脈瘤和髂動脈瘤，由于腸道氣體干擾，其診斷準(zhǔn)確率也會有所下降。影像學(xué)檢查（2）腹部X線平片

相當(dāng)一部分腹主動脈瘤是在腹部X線檢查時發(fā)現(xiàn)的，影像表現(xiàn)為主動脈區(qū)域膨大的弧形鈣化；也可以表現(xiàn)為腹部巨大的軟組織影，腰大肌輪廓顯示不清，這些都提示腹主動脈瘤的存在。影像學(xué)檢查（3）CT血管造影(CTA)

CTA創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可以準(zhǔn)確測量腹主動脈瘤各項(xiàng)數(shù)據(jù),已經(jīng)基本替代經(jīng)導(dǎo)管血管造影。特別是近年來出現(xiàn)的多排CT，可以在更短的時間里得到更多的高質(zhì)量圖像，進(jìn)一步提高CT診斷的準(zhǔn)確率。在一些醫(yī)學(xué)中心CTA已經(jīng)逐漸成為腹主動脈瘤術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。腹主動脈瘤術(shù)前CT評估內(nèi)容包括：瘤體最大直徑；瘤體和腎動脈的關(guān)系；腎動脈下正常主動脈(即瘤頸)的長度、直徑及成角、鈣化情況；髂動脈的直徑及迂曲情況；還需要仔細(xì)分析有無血管變異，如副腎動脈、雙下腔靜脈或主動脈后左腎靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可通過一次高質(zhì)量的CTA了解清楚。影像學(xué)檢查（4）磁共振血管造影(MRA)

同CTA相比，MRA的優(yōu)勢是造影劑用量小，對心臟和腎臟功能影響小。因此，對腎臟功能不全的病人，MRA是首選的診斷手段。其缺點(diǎn)是掃描時間長，不適用于體內(nèi)放置金屬移植物及有幽閉恐懼癥的病人，而且成像質(zhì)量與CT相比尚有差距。國內(nèi)目前普遍公認(rèn):(1)當(dāng)腹主動脈瘤瘤體直徑>5cm時需行手術(shù)治療。由于女性腹主動脈直徑偏細(xì)，如果瘤體直徑>4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小，如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快(每半年增長>5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小，如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛，應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)治療。腹主動脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等，都會增加腹主動脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此，其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來制訂。腹主動脈瘤的手術(shù)指證腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

Parodi等最早采用經(jīng)股動脈的EVAR，嘗試應(yīng)用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人，隨后10年，器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進(jìn)并不斷成熟。由于EVAR避免了腹部長切口，因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷；有時甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微創(chuàng)性，其適應(yīng)證在一些國家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴(kuò)大，甚至已經(jīng)開始替代傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用于低危險(xiǎn)因素的腹主動脈瘤病人。腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

目前EVAR應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計(jì)，主體和一側(cè)髂支通過一側(cè)股動脈置入，另一側(cè)髂支通過對側(cè)股動脈置入，定位對接。該術(shù)式實(shí)施的一個重要前提是腎動脈下方有足夠長度的正常主動脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位，并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。術(shù)前評估

EVAR對病人全身狀況影響小，只相當(dāng)于中到低等外科手術(shù)創(chuàng)傷，其圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但術(shù)前仍然需要評估心臟功能，了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同時還應(yīng)該評估其他器官功能,尤其注意腎臟功能，防止發(fā)生術(shù)后造影劑腎病。對病變的評估應(yīng)有良好的CTA資料，清楚了解近端錨定區(qū)、遠(yuǎn)端錨定區(qū)和徑路血管條件。手術(shù)過程手術(shù)備貨因支架輸送系統(tǒng)最大直徑為24F，1F=0.33MM所以股動脈、髂外動脈血管必須大于7MM。1.鞘管5F或6F（1）短鞘：10-12cm造影（2）長鞘：90cm通過扭曲病變的髂動脈（3）翻山鞘：跨越主動脈分叉點(diǎn)2.導(dǎo)絲0.035，150cm和260cm（1）超滑導(dǎo)絲：造影，診斷（2）超硬導(dǎo)絲：Lunderquist，Amplatz手術(shù)備貨3.導(dǎo)管4F或5FPIG,VERT,MPA,C2,RIM。標(biāo)記導(dǎo)管。4.支架（1）覆膜支架主體（2）CUFF5.備用附件（1）自彭式外周支架：用于閉塞或狹窄的髂動脈、股動脈。（2）球囊：小球囊：擴(kuò)開閉塞或狹窄的髂動脈、股動脈。大球囊：支架釋放后擴(kuò)張使支架充分膨脹貼壁。（3）彈簧圈、抓捕器。戈?duì)朎XCLUDER無縫合結(jié)構(gòu)支架與ePTFE薄膜粘合防磨損人造血管無縫多層ePTFE薄膜鎳鈦合金支架耐用的支架設(shè)計(jì)電鍍鎳鈦合金戈?duì)朎XCLUDER戈?duì)朎XCLUDER戈?duì)朎XCLUDER密封腹主動脈覆膜血管內(nèi)支架通過密封腎下主動脈頸，來防止動脈瘤破裂。所有的支架都必須進(jìn)行腎下密封。固定可以防止移位，并將支架保持在預(yù)定密封位置，從而為密封提供支持。固定腎下密封區(qū)ePTFE基管低滲透性膜加強(qiáng)膜連接支架和人造血管的粘合膜電鍍鎳鈦合金支架

1.低破裂率2.低移位率3.高暢通性4.低轉(zhuǎn)換率戈?duì)朎XCLUDER原有的加強(qiáng)膜被保留，使人工血管壁強(qiáng)度和耐用性增強(qiáng)。GORE?EXCLUDER?腹主動脈覆膜血管內(nèi)支架采用低滲透性材料層。上海微創(chuàng)

Hercules-B鎳鈦合金絲+PET膜分體式設(shè)計(jì)（主體+分支）HB主體更改——增加小波段原HB主體近端為一圈小波段新HB-B主體增加一圈小波段，去除一圈主體段HB主體更改——去除加強(qiáng)筋提高了HB主體的彎曲性能原HB主體加強(qiáng)筋（黃色線）新HB-B主體兩側(cè)均無加強(qiáng)筋長分支上的加強(qiáng)筋仍然保留HB主體更改——去除導(dǎo)入傘加長了重疊長度，減少內(nèi)漏原HB主體短分支導(dǎo)入傘重疊2段支架，重疊長度約30mm新HB-B主體短分支重疊3段支架，重疊長度約35mmHB主體更改——主體與短分支長度新HB-B主體覆膜起始至分叉點(diǎn)長度45mm（原50mm）分叉點(diǎn)至短分支長度35mm（原30mm