目標(biāo)導(dǎo)向治療在感染性休克患者圍術(shù)期的應(yīng)用

目標(biāo)導(dǎo)向治療在膿毒性休克

圍術(shù)期治療的應(yīng)用

概念（1）感染：各種病原微生物侵犯機(jī)體后產(chǎn)生的一系列病理過程。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）實(shí)質(zhì)：機(jī)體對致炎因子及其產(chǎn)生的各種炎性介質(zhì)所出現(xiàn)的一種全身性炎癥反應(yīng)符合以下2項(xiàng)或以上者：①

T>38或<36oC；②

HR>90bpm；③

RR>20bpm或PaCO2<32mmHg；④WBC>12000/L或<4000/L或不成熟中性粒細(xì)胞>10%。膿毒癥（sepsis）：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈的全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)實(shí)際上就是：感染+SIRSBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55概念（2）嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）：膿毒癥+下列情況：急性器官功能不全低灌注或低血壓（包括乳酸性酸中毒、少尿等）急性意識狀態(tài)改變膿毒性休克（septicshock）膿毒癥導(dǎo)致的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時伴有組織灌注異常。需要血管活性藥才能維持血壓

過去稱“感染性休克”BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55循環(huán)不穩(wěn)4死亡率高并發(fā)癥多如臨深淵膿毒癥和膿毒性休克全球●年發(fā)病人數(shù)：18000000●年死亡人數(shù)：5000000美國●年發(fā)病人數(shù)：75000●年死亡人數(shù)：25000調(diào)控目標(biāo)（2020）●發(fā)病率下降20%●存活率提高10%拯救膿毒癥運(yùn)動（SCC）2002年，歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）、美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM），國際膿毒癥論壇（ISF）共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，倡議并推出的一項(xiàng)以膿毒癥/膿毒性休克為治療目標(biāo)的大型國際合作項(xiàng)目。2004拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）

已頒布三次指南20082012目標(biāo)導(dǎo)向性治療（GDT）2004及2008年SCC指南中均提出“早期目標(biāo)導(dǎo)向（GDT)”復(fù)蘇策略2012年SCC再次重申早期GDT早期策略。明確了早期GDT目標(biāo)。目標(biāo)導(dǎo)向性治療（GDT）1967年，Shoemaker等發(fā)現(xiàn)危重病的存活病例在心臟指數(shù)（CI）和機(jī)體供氧方面均明顯高于死亡病例。為此提出，將CI和氧輸送量提高到一個超常狀態(tài)有助于危重患者的救治。2001年，Rivers等創(chuàng)造性地提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的概念，得到諸多關(guān)注。9目標(biāo)導(dǎo)向性治療（GDT）目標(biāo)——提高心輸出量和組織氧供終點(diǎn)目標(biāo)——ScvO2或SvO2≥70%

（恢復(fù)氧供和氧耗之間的平衡）10SCVO2:

中心靜脈氧飽和度，僅包括上腔靜脈，即自上肢和顱腦的血液。

局部性的氧平衡指標(biāo)。

正常值：>70%

11SVO2:

混合靜脈氧飽和度，包括上腔靜脈、下腔靜脈和冠狀竇的血液。

全身性的氧平衡指標(biāo)。

正常值：60~80%

ScvO2SvO2SvO2SvO2可以動態(tài)反映全身氧供需平衡的變化，組織水平上氧供和氧耗平衡的結(jié)果漂浮導(dǎo)管抽取,持續(xù)監(jiān)測也需通過改良的漂浮導(dǎo)管(光纖肺動脈管)進(jìn)行漂浮導(dǎo)管及光纖肺動脈管需要放置到肺動脈缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，風(fēng)險高ScvO2ScvO2與SvO2顯著相關(guān)（r為0.86至0.97）

ScvO2比SvO2值高5%-15%，但它們所代表趨勢相同，可以反映組織灌注狀態(tài)中心靜脈管放置于右心房優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，風(fēng)險低GDT改善膿毒性休克患者的預(yù)后SCC指南2012指出：早期GDT目標(biāo)13CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%

或SvO2≥65%液體療法—補(bǔ)什么？SSC2012：選擇晶體液進(jìn)行初期液體復(fù)蘇當(dāng)需要大量晶體液時，可應(yīng)用白蛋白早期液體沖擊療法至少按照30ml/kg的劑量輸注晶體液避免使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇應(yīng)持續(xù)補(bǔ)液至動態(tài)指標(biāo)（脈壓、每搏輸出量變化或靜態(tài)指標(biāo)（BP、HR）評估提示血流動力學(xué)得到改善白蛋白o(hù)r晶體:SAFE研究2001/11至2003/6；多中心,RCT試驗(yàn)納入澳大利亞和新西蘭16個ICU的7000名患者入選標(biāo)準(zhǔn):需要輸液治療

+1項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)4%白蛋白(n=3499)vs

生理鹽水(n=3501)ConclusionsInpatientsintheICU,useofeither4percentalbuminornormalsalineforfluidresuscitationresultsinsimilaroutcomes

at28days.NEnglJMed2004;350:2247-2256.血管活性藥SCC2008：推薦去甲腎上腺素或多巴胺為膿毒癥患者一線升壓藥，去甲腎上腺素和多巴胺優(yōu)選哪一種作為一線藥仍存在爭論。膿毒癥休克對去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不良時，建議首選腎上腺素

不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護(hù)治療SCC2012更新：推薦去甲腎上腺素（NE）作為糾正膿毒性休克低血壓時首選

建議需更多縮血管藥物時，用腎上腺素（加用或替代）可在NE的基礎(chǔ)上加用血管加壓素0.03U/min只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險比較低，存在低心輸出量或慢心率時，才考慮使用多巴胺在膿毒性休克患者中，與去甲腎治療相比，多巴胺治療者有更高的死亡率及心律失常發(fā)生率。多巴胺or去甲腎上腺素DeBackerD,etal.NEnglJMed

2010;362(9):779-789多中心RCT試驗(yàn)（納入了比利時、奧地利、西班牙的8個ICU的1679例患者）2003.12至2007.10入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；需要升壓藥治療的休克（感染性，心源性，低血容量性）多巴胺組858例，去甲腎組821例主要終點(diǎn)：28天死亡率結(jié)果：28天病死率無差異多巴胺組心律失常更多（以房顫為主）多巴胺組更多患者因嚴(yán)重心律失常停用試驗(yàn)藥物心源性休克組：多巴胺治療28天病死率稍高

多巴胺or去甲腎上腺素DeBackerD,etal.NEnglJMed

2010;362(9):779-789GDT改善膿毒癥休克患者預(yù)后一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，263例嚴(yán)重膿毒癥患者，早期GDT治療與標(biāo)準(zhǔn)化治療的院內(nèi)死亡率分別為30.5%和46.5%。20GDT改善膿毒癥休克患者預(yù)后一項(xiàng)中國多中心試驗(yàn)（8個）發(fā)現(xiàn)，314例嚴(yán)重膿毒癥患者，早期GDT治療的28天死亡率降低了17.7%。(生存率，75.2%vs57.5%)21GDT改善膿毒癥休克患者預(yù)后循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，臨床應(yīng)用多樣化的圍術(shù)期優(yōu)化方案，均獲得預(yù)后的改善。22SV通過擴(kuò)容，將SV最大化，減少術(shù)后并發(fā)癥SVV是機(jī)械通氣患者預(yù)估容量反應(yīng)性的特異性指標(biāo)ScvO2≥70%可作為DO2的替代指標(biāo)，>70%問題：這些參數(shù)哪里可以獲得？

經(jīng)外周動脈心輸出量及血氧定量監(jiān)測Vigileo儀器PreSEP

導(dǎo)管(中心靜脈)ScVO2心排量FloTrac

傳感器(外周動脈)

壓力延長管FloTrac傳感器床旁監(jiān)護(hù)儀

病人Vigileo監(jiān)護(hù)儀血動數(shù)據(jù)動脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測1分鐘內(nèi)可獲得血動數(shù)據(jù)連接示意圖Vigileo的參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心靜脈血氧飽和度>70%SvO2**混合靜脈血氧飽和度60－80%CI心指數(shù)2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVV每搏量變異度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)1970－2390d