論侵權(quán)法上的過度醫(yī)療

論侵權(quán)法上的過度醫(yī)療

一、過度醫(yī)療的法律內(nèi)涵過度醫(yī)療的概念最初定義在醫(yī)學(xué)和技術(shù)領(lǐng)域，意味著患者無法真正提高診斷和治療價(jià)值，只是增加醫(yī)療資源的消耗。目前仍缺乏法律上的明確定義,《侵權(quán)責(zé)任法》第63條僅簡(jiǎn)單規(guī)定不得進(jìn)行不必要的檢查,已是目前法律對(duì)過度醫(yī)療規(guī)制最明確的條文,但其僅限于檢查過程且“不必要”的含義并未明確,實(shí)踐中無操作性可言。至于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī),更僅是在醫(yī)德的層面上和收費(fèi)操作上的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為進(jìn)行了原則性的限制,對(duì)具體的過度醫(yī)療法律形態(tài)只字未提。法律上的過度醫(yī)療概念難以界定,何謂過度,并無確定的標(biāo)準(zhǔn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為過度醫(yī)療:“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),故意采用超越個(gè)體疾病診療需要的手段,給就醫(yī)人員造成人身損失或財(cái)產(chǎn)損失或精神損失的醫(yī)療侵權(quán)行為。”亦有學(xué)者認(rèn)為其法律定義是:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反法定義務(wù)及約定義務(wù),提供超過個(gè)體及社會(huì)醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù),造成服務(wù)對(duì)象人身損害及財(cái)產(chǎn)損失的行為?！贝祟悜?yīng)屬主流觀點(diǎn),但其僅僅是“過度醫(yī)療”這一醫(yī)學(xué)概念在法律上的延伸,依然是對(duì)過度醫(yī)療進(jìn)行字面解釋,核心是都是“進(jìn)行無意義、無價(jià)值或超出實(shí)際需求的醫(yī)療”,只不過是進(jìn)行了立法技術(shù)上的改造,增加了“主體”、“行為模式”、“責(zé)任形式”等構(gòu)成要件而已。并未考慮到民法作為調(diào)整平等主體的體系,其調(diào)整關(guān)系的雙向性,僅僅考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生單方的行為,卻不考慮患者這一主體的法律行為,實(shí)為民法所不可取。筆者認(rèn)為,要將過度醫(yī)療引入民法領(lǐng)域,就必須考慮民法所特有的價(jià)值取向,即意思自治。醫(yī)生雖為白衣天使,憑借其專業(yè)知識(shí)受人敬仰,但在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中,是提供服務(wù)的一方,基于平等的法律地位而往往不能獨(dú)斷而為。按照《侵權(quán)責(zé)任法》的立法思想,是否接受診療及接受何種診療方案,取決于患者自己的意思,在患者自己不能表示意思時(shí)取決于患者近親屬的意思,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得違反患者或者其近親屬的意思而實(shí)施診療行為。即使患者為求心理慰藉,選擇的醫(yī)療方案是“無意義、無價(jià)值”的,醫(yī)生通常也需遵照進(jìn)行。由此《侵權(quán)責(zé)任法》中的過度醫(yī)療事實(shí),當(dāng)由醫(yī)學(xué)上“過度醫(yī)療”的客觀事實(shí)和患者主觀上自由決定受到侵害二者共同構(gòu)成,即用患者的意思表示限縮醫(yī)學(xué)上的對(duì)“過度治療”定義,使其必須滿足民法上的條件才能成為民法上的過度治療。二、過度醫(yī)療與患者信息的同意權(quán)制度(一)患者的知情同意權(quán)患者的意思表達(dá)自由,或曰自由決定權(quán),是包含在侵權(quán)責(zé)任法55、56條確立的患者知情同意權(quán)制度之中的。因?yàn)閭€(gè)人只有對(duì)自身所處情況有充分的了解才能做出自由的決定。從這個(gè)意義上來推論,侵權(quán)法的上過度醫(yī)療也是一種對(duì)患者知情同意權(quán)的侵害。可直接套用知情同意權(quán)制度的規(guī)定,對(duì)過度醫(yī)療進(jìn)行判定。(二)患者的知情同意權(quán),包括在一般診療活動(dòng)中《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、56條的規(guī)定,對(duì)患者的知情同意權(quán)予以保護(hù)的同時(shí),又對(duì)其做出了相應(yīng)限制。因而依《侵權(quán)責(zé)任法》第55條1款規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊醫(yī)療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。”本法規(guī)根據(jù)診療活動(dòng)的性質(zhì),區(qū)分出在一般診療活動(dòng)中患者所享有的知情同意權(quán)和在特殊診療活動(dòng)中的知情同意權(quán)。如王竹教授所言:“《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款第1句與第2句實(shí)際上是一般規(guī)則與特別規(guī)則的關(guān)系”,則在兩種不同的診療活動(dòng)中,患者的知情同意權(quán)形態(tài)如下:在普通診療活動(dòng)中,患者具有“病情和醫(yī)療措施”的知情權(quán),同時(shí)“考慮到醫(yī)療行為本身的專業(yè)性特點(diǎn),不宜也無法事事征求患者意見,因此無需就所有醫(yī)療措施征求患者同意,但應(yīng)允許患者提出疑問”。在特殊診療活動(dòng)中,患者的知情同意權(quán)得到了《侵權(quán)責(zé)任法》更堅(jiān)實(shí)的支持。此時(shí)患者不僅具有一般診療活動(dòng)中所已經(jīng)具有的知情權(quán),更是獲得了“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等”的知情權(quán),并擁有明確的同意權(quán)——醫(yī)療手段必須經(jīng)過患者或其近親屬的書面同意。(三)特殊診療程序侵權(quán)法僅提出特殊檢查、特殊醫(yī)療概念,但并未有明確界定。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》雖然對(duì)其有所列舉,但列舉法的缺陷在于無法窮盡,因而并不能給出特殊檢查、特殊醫(yī)療的完整定義。然特殊診療程序的確認(rèn),直接關(guān)系到患者知情權(quán)的多寡和強(qiáng)弱,決定患者知情同意權(quán)侵權(quán)的確認(rèn)。因此總結(jié)出特殊診療活動(dòng)的特點(diǎn),對(duì)其與普通診療活動(dòng)相區(qū)分,找到侵權(quán)法上的過度治療的判定標(biāo)準(zhǔn)意義重大。1.患者的行為具有高風(fēng)險(xiǎn)性和高費(fèi)用性患者之所以能在特殊診療活動(dòng)中受到《侵權(quán)責(zé)任法》在知情權(quán)上的特別保護(hù),便是因?yàn)樘厥庠\療活動(dòng)的特征,使其中的決定必須更為審慎的做出,更與患者的本來意思相符。而這種特征只能是高風(fēng)險(xiǎn)性和高費(fèi)用性。如可能造成身體功能性嚴(yán)重?fù)p害和完整性缺失,可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥,甚至直接危及生命的診療活動(dòng),以及使用臨床實(shí)驗(yàn)性的醫(yī)療手段、可能產(chǎn)生遠(yuǎn)高于普通醫(yī)療的高費(fèi)用等等情形。2.主觀特征的限定然而,對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用,不同人會(huì)有不同的看法——冒險(xiǎn)家和保守者、富翁和貧民對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用都有截然不同的承受能力。將其作為特殊診療程序的全部特征顯得過于主觀,應(yīng)引入相應(yīng)的客觀標(biāo)準(zhǔn)來限定“高”風(fēng)險(xiǎn)和“高”費(fèi)用的范圍。而法律價(jià)值判斷的標(biāo)準(zhǔn)永遠(yuǎn)是中庸的,在制定法律上不可承受的標(biāo)準(zhǔn)時(shí),亦應(yīng)以普通人(或社會(huì)平均水平)的標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否因?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用而會(huì)造成不可承受的后果。即超過了社會(huì)平均水平能承受的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用時(shí),便為高風(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用。三、患者的知情同意權(quán)上文所論證的,有以下兩點(diǎn):首先,侵權(quán)法上的過度醫(yī)療需結(jié)合患者的意思表示判定,而患者意思表示的權(quán)利主要體現(xiàn)為其知情同意權(quán)。其次,知情同意權(quán)的形態(tài)在普通診療活動(dòng)和特殊診療活動(dòng)中各不相同。故在兩種不同診療活動(dòng)中,應(yīng)有不同的過度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)。(一)在正常和特殊診斷活動(dòng)中，過度醫(yī)療評(píng)估1.價(jià)值行為的認(rèn)定在普通診療活動(dòng)中,凡不超過社會(huì)一般水平可以接受的普通診療費(fèi)用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)工作者即使對(duì)患者進(jìn)行了某些無意義、無價(jià)值的治療,如果患者沒有提出疑問,便尚處在醫(yī)生自由處分的范圍內(nèi),沒有侵害患者的知情權(quán),不屬于過度醫(yī)療;一旦超過了常人可以承受的醫(yī)療費(fèi)用,可以認(rèn)定為事實(shí)上已經(jīng)進(jìn)入特殊診療活動(dòng)。而基于未詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療手段或未經(jīng)患者或其近親屬同意,侵犯了患者的知情同意權(quán),如果其中有“無意義、無價(jià)值”的診療手段,應(yīng)將這一部分診療行為視為過度醫(yī)療。2.患者或其親屬同意的診療手段不當(dāng)在特殊診療活動(dòng)中,對(duì)所有醫(yī)療手段醫(yī)生沒有自由處分之權(quán)利,皆須經(jīng)患者或其近親屬同意,而沒有明確告知風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療手段或者采用未經(jīng)相關(guān)人員同意的診療手段,直接侵犯了患者的知情權(quán),如果其中有“無意義、無價(jià)值”的診療手段,應(yīng)當(dāng)視為過度醫(yī)療。(二)對(duì)于超過醫(yī)療的道德敗壞1.患者及其家屬同意與否采用“患者意思和無意義治療事實(shí)”相結(jié)合的過度醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)槠錄Q定因素之一是患者及其近親屬的同意與否,或說患者知情權(quán)是否受到侵害。則在醫(yī)保的保障范圍內(nèi),如果患者和醫(yī)務(wù)工作者形成默契,故意在醫(yī)療活動(dòng)中使用高價(jià)藥做無意義的醫(yī)療(如不治白不治的想法使然),可能造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的大量流失。2.患者的合理定位,導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療結(jié)果缺乏正確的期待和希望,造成過度治療的侵權(quán)責(zé)任同上,因?yàn)榛颊咧闄?quán)的侵害與否直接關(guān)系到過度治療的判定,“醫(yī)務(wù)人員往往憑借自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì),多利用患者對(duì)醫(yī)藥學(xué)知識(shí)的匱乏,治病心切,對(duì)醫(yī)療結(jié)果不理性的期待和盲目性等,或欺騙、或誘導(dǎo)、或危言聳聽或采取其他手段,迫使患者所謂地同意并自愿地進(jìn)行不必要或超越疾病本身需要的檢查和治療”,從而造成沒有侵害患者知情同意權(quán)的假象,以規(guī)避過度治療的侵權(quán)責(zé)任。(三)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)對(duì)于浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的問題,主要應(yīng)屬公法管轄領(lǐng)域,醫(yī)生和患者在醫(yī)療活動(dòng)中的行為規(guī)制是重中之重。而在私法領(lǐng)域,對(duì)醫(yī)保中的浪費(fèi)的遏制關(guān)系到醫(yī)保制度的成敗,公共福利制度決不能成為公共私利制度。因此,在涉及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的情況下,應(yīng)該將個(gè)人主觀因素從過度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)中剔除,僅考慮醫(yī)療手段是否有效且高效,對(duì)于大額的醫(yī)保賠付,患者或院方必須證明其醫(yī)療手段是有意義的。對(duì)于醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象,確實(shí)因?yàn)獒t(yī)療的專業(yè)性和患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的信賴、依賴變的難以界定,而且作為患者的角度,也極難舉證。要將其化解,必須找到醫(yī)療活動(dòng)透明化的突破口,如全部醫(yī)療程序、費(fèi)用的明確化,類似病例診療手段、費(fèi)用的公開等等,只有做到醫(yī)療活動(dòng)對(duì)患者來說不再神秘,程序及費(fèi)用一目了然時(shí),才能避免醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象發(fā)生。四、損害是否可構(gòu)成重大損害過度醫(yī)療所產(chǎn)生的侵權(quán)責(zé)任,如上文所述,在目前的《侵權(quán)責(zé)任法》中是對(duì)患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任。在過度醫(yī)療中,患者的知情同意權(quán)被侵害,其損失的則主要是財(cái)產(chǎn)利益,因?yàn)橥^度治療主要是大量消耗患者金錢但并不會(huì)對(duì)患者的身體造成重大損害,但不排除為一些藥物的副作用等產(chǎn)生患者人身損害。此外,對(duì)于“無意義、無價(jià)值”治療的事實(shí),而造成患者財(cái)產(chǎn)等損害的,患