腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)和中肝葉切除術(shù)

腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)

和中肝葉切除術(shù)完全腹腔鏡右半肝切除6例經(jīng)典入路1例，前入路5例已基本程序化腹腔鏡輔助肝門部膽管癌根治聯(lián)合右半肝切除1例利用取肝的“小切口”行膽腸重建全腔鏡具有可行性中肝葉切除3例中轉(zhuǎn)1例：腫瘤巨大（14cm），轉(zhuǎn)小切口手助仍需改進(jìn)2010年完成的腔鏡右半與中肝手術(shù)腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)病人體位仰臥、分腿頭高腳低右側(cè)抬高30o30o腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)Trocar：一般5個觀察孔：臍右上方約2cm主操作孔：正中線肝下緣1-2cm，右鎖骨中線肝下緣約2cm，必要時于膽囊底部增加1孔輔助操作孔：左肋緣下鎖骨中線內(nèi)側(cè)，右腋前線肋緣下1cm腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)監(jiān)視器與術(shù)者占位監(jiān)視器：病人頭部左側(cè)較方便術(shù)者：病人兩腿之間右側(cè)腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)基本步驟半肝區(qū)域血流阻斷：解剖并離斷右肝三聯(lián)離斷肝圓韌帶、鎌狀韌帶、肝腎韌帶，切除膽囊斷肝器械：超聲刀、Ligasure、雙極電凝、單極電凝最后離斷其它韌帶取出標(biāo)本全腹腔鏡前入路右半肝切除術(shù)腹腔鏡輔助肝門部膽管根治聯(lián)合右半肝切除術(shù)（前入路）腹腔鏡中肝葉切除術(shù)體位、Trocar同右半相同監(jiān)視器位于病人頭部右側(cè)，術(shù)者在病人兩腳之間基本步驟切除膽囊、離斷肝圓韌帶和鎌狀韌帶斷左肝，解剖肝中靜脈斷右肝，處理右前葉Glisson，降低肝門板將中肝葉向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，右中右的程序自下而上逐步離斷肝中葉全腹腔鏡中肝葉切除術(shù)腹腔鏡前入路右半肝切除的優(yōu)點與難點優(yōu)點最大限度地避免了右肝腫瘤的搬動和擠壓，符合微創(chuàng)原則對腫瘤大小的限制比經(jīng)典入路寬松可避免大肝癌在搬動時破裂出血腫瘤侵犯膈肌不是禁忌肝實質(zhì)離斷后，肝周韌帶的處理變得更加容易難點斷肝平面的控制視野相對較小腹腔鏡前入路右半肝切除的技術(shù)要點右肝蒂最好在斷肝前離斷：善用雙極電凝鉗——無創(chuàng)血管鑷斷肝平面的控制兩個標(biāo)志：表面肝缺血線、肝后下腔靜脈在斷肝過程中，由下而上逐步處理第三肝門，以保證平面不發(fā)生偏移幾個易出血區(qū)域膽囊床深面：肝中靜脈終末支常有數(shù)個分支右前葉肝蒂附近，常有與左內(nèi)葉間的動、靜脈和膽管交通支肝中靜脈在中上和中下1/3處常有2支較大的V和Ⅷ段分支肝右靜脈根部；注意腫瘤較大時，肝右靜脈可能被擠向中線第三肝門的處理第1、2支肝短最好在斷肝前處理，較粗大的肝短宜結(jié)扎后再夾閉注意腎上腺分支的存在充分利用IVC前方的無血管區(qū)間隙腹腔鏡中肝葉切除的技術(shù)要點程序優(yōu)化先離斷右前葉肝蒂，再離斷肝中靜脈可能對于預(yù)防肝組織滲血有幫助斷肝程序：先斷左側(cè)，再斷右側(cè)中下部分，再將中葉底部完全分離，最后斷右側(cè)上部降低肝門板是關(guān)鍵右前葉肝蒂的處理要精細(xì)，必要時可將右前葉肝三聯(lián)解剖出來，逐一結(jié)扎警惕肝中動脈的存在當(dāng)腫瘤位于第一肝門上方時要注意勿損傷膽管腹腔鏡中肝葉切除的技術(shù)要點第二肝門的處理要謹(jǐn)慎左側(cè)防止損傷左肝靜脈根部右側(cè)防止損傷右肝靜脈主干，其Ⅷ