尾狀葉切除的方法和策略課件

尾狀葉切除的方法和策略劉穎斌顧鈞董平陸建華郝元全志偉上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普通外科尾狀葉切除的方法和策略劉穎斌顧鈞董平上海交1

全世界每年新發(fā)肝癌萬例、死亡萬例

的新發(fā)病例及死亡病例在中國

原發(fā)性肝癌JemalA,etal.CACancerJClin.2019;61(2):69-90746950%全世界每年新發(fā)肝癌萬例、死亡2

CT/MRI三維成像

診斷、分期、臨床決策的首選檢查

術(shù)中B超

小肝癌判斷腫瘤與血管、膽管關(guān)系準確肝段切除切緣判斷

重要影像學(xué)檢查ShefaliAgrawal,etal.AnnSurg2019;253:656–665CT/MRI三維成像重要影像學(xué)檢查ShefaliAgr3Child-Pughscore簡單易重復(fù)，欠敏感Indocyaninegreenclearancetest＜20%（安全底線）ModelforEnd-StageLiverDiseasescore＜9實施肝切除安全EvidenceofportalhypertensionPercutaneousbiopsyofthenontumorousliver

肝功能評估ShefaliAgrawal,etal.AnnSurg2019;253:656–6652019NCCN指南沿用Child-Pugh評分Child-Pughscore4肝臟儲備功能與肝切除術(shù)式選擇Child-Pugh肝功能分級Class

IClass

IIClassIIIICGR15小范圍肝切除左半肝切除非手術(shù)、肝臟移植正常10%-20%-30%->=40%右半肝切除右三葉切除擴大右半肝切除左半肝切除兩個肝段的切除肝區(qū)域(段)切除肝段切除亞肝段切除局部切除部分切除微波固化肝臟儲備功能與肝切除術(shù)式選擇Child-Pugh肝功能分5手術(shù)切除是最重要方法

12860例肝癌手術(shù)切除患者回顧性分析1-yOS

80%

3-yOS

70%5-yOS

50%圍手術(shù)期死亡率不斷下降＜5%

手術(shù)技術(shù)的提高肝臟解剖學(xué)認識的加深影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展圍手術(shù)期處理的進步手術(shù)切除是最重要方法12860例肝癌手術(shù)切除患者回顧性分析6術(shù)中出血術(shù)中失血量或圍手術(shù)期輸血量是HCC切除后復(fù)發(fā)獨立危險因素術(shù)中出血原因主要血管損傷或撕裂大出血肝臟斷面出血肝周創(chuàng)面/臟器出血肝臟特殊解剖部位血管處理不當致大出血

SugitaS,etal.EurJSurgOncol2019;34:339-345ShibaH,etal.JGastrointestSurg2009;13:1636-1642術(shù)中出血術(shù)中失血量或圍手術(shù)期輸血量SugitaS,et7術(shù)中出血的控制第一肝門肝門阻斷方法

完全入肝血流阻斷Pringle法

部分選擇性第一肝門阻斷

半肝血流阻斷法

區(qū)域控制血流阻斷全肝血流阻斷術(shù)中出血的控制第一肝門肝門阻斷方法8肝下下腔靜脈的控制肝下下腔靜脈的控制9肝上下腔靜脈的控制肝上下腔靜脈的控制10尾狀葉切除的方法和策略ppt課件11尾狀葉切除的方法和策略ppt課件12尾狀葉切除的方法和策略ppt課件13尾狀葉切除的方法和策略ppt課件14半肝血流阻斷與肝門部解剖半肝血流阻斷與15非接觸分離技術(shù)（一）經(jīng)肝前入路法（逆行肝切除）前入路組傳統(tǒng)組

中位生存時間（月） ＞68.1 22.6 游離、擠壓肝臟時血循環(huán)中可檢查到肝癌細胞，經(jīng)肝前入路法可減少這種可能性的發(fā)生Liuetal.AnnSurg2019非接觸分離技術(shù)（一）經(jīng)肝前入路法（逆行肝切除）游離、擠壓肝臟16肝尾狀葉巨大腫瘤（術(shù)前）肝尾狀葉巨大腫瘤（術(shù)前）17經(jīng)肝前入路（術(shù)中）經(jīng)肝前入路（術(shù)中）18術(shù)后CT

19

ClaudeCouinaud肝后下腔靜脈前壁中央的乏血管區(qū)——SpaceofCouinaud對肝提拉技術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)有重要意義的解剖學(xué)基礎(chǔ)非接觸分離技術(shù)（二）繞肝提拉技術(shù)

liverhangingmaneuverClaudeCouinaud20我們的應(yīng)用及改進

——雙隧道繞肝提拉技術(shù)繞肝帶提拉法我們的應(yīng)用及改進

——雙隧道繞肝提拉技術(shù)繞肝帶提拉法21肝后隧道的建立——鉗尖穿過隧道肝后隧道的建立——鉗尖穿過隧道22肝蒂分叉上方隧道的建立繞肝帶自左右肝蒂分叉上方通過肝蒂分叉上方隧道的建立繞肝帶自左右肝蒂分叉上方通過23解剖性肝切除爭議相對局部肝切除，解剖性肝切除(AR)改善五年生存率日本72744例大樣本回顧性分析AR僅改善無瘤生存時間而非總生存時間以腫瘤直徑分層腫瘤直徑2-5cm是AR主要生存獲益者EguchiS,etal.Surgery.2019;143:469–475.解剖性肝切除爭議相對局部肝切除，解剖性肝切除(AR)改善五年24關(guān)于解剖性肝段切除衛(wèi)星子灶是肝癌近期復(fù)發(fā)的重要危險因素；肝臟潛在的致癌因素是肝癌遠期復(fù)發(fā)的關(guān)鍵KobayashiA,etal.JHepatobiliaryPancreatSurg2019;15:515–521RoayaieS,etal.Gastroenterology.2009;137:850–855.ARNAR2年內(nèi)復(fù)發(fā)29.8%

46.3%

2年后復(fù)發(fā)AR≈NAR關(guān)于解剖性肝段切除衛(wèi)星子灶是肝癌近期復(fù)發(fā)的重要危險因素；Ko25右半肝切除標本右半肝切除標本26右半肝切除肝中裂及分界標志右半肝切除肝中裂及分界標志27尾狀葉切除的方法和策略ppt課件28尾狀葉切除的方法和策略ppt課件29尾狀葉切除的方法和策略ppt課件30尾狀葉切除的方法和策略ppt課件31尾狀葉切除的方法和策略ppt課件32左半肝切除左半肝切除33第Ⅷ段切除第Ⅷ段切除34右后葉（Ⅵ、Ⅶ段）切除右葉間裂及分界標志右后葉（Ⅵ、Ⅶ段）切除右葉間裂及分界標志35前入路單獨尾狀葉切除ISOLATEDCOMPLETERESECTIONOFCAUDATELOBETHROUGHMIDPLANE前入路單獨尾狀葉切除36血管侵犯門靜脈或肝靜脈受侵是肝癌預(yù)后差的重要因素不治療中位生存僅2.7月腫瘤切除聯(lián)合癌栓清除是延長生存的唯一機會

ShefaliAgrawal,etal.AnnSurg2019;253:656–665肝靜脈門靜脈下腔靜脈血管侵犯門靜脈或肝靜脈受侵是肝癌預(yù)后差的重要因素Shefal37肝癌淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移與否直接影響肝癌預(yù)后無肝硬化及肝內(nèi)膽管細胞肝癌需行區(qū)域淋巴清掃無肝硬化HCC肝內(nèi)膽管細胞肝癌ShefaliAgrawal,etal.AnnSurg2019;253:656–665肝癌淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移與否直接影響肝癌預(yù)后無肝硬化HCC肝內(nèi)膽38新華醫(yī)院外科我們做的好的肝切除術(shù)（半肝、肝段、聯(lián)合血管，上月16例）肝癌的射頻治療肝移植術(shù)（20例/）膽道外科（ERCP800余例/年，膽道腫瘤150余例/年）年胰腺癌手術(shù)（擴大切除、聯(lián)合臟器60余例/年）胃癌手術(shù)（開腹手術(shù)/微創(chuàng)/400余例/年）疝修補術(shù)（400余例/年）甲狀腺