早期乳腺癌治療StGallen國際專家共識

早期乳腺癌治療StGallen國際專家共識Thefollowingisamendedon12November2020.早期乳腺癌治療：2017St.Gallen國際專家共識今年會議的主題是乳腺癌治療的“加減法”（escalationandde-escalation），相關(guān)專家共識也已陸續(xù)發(fā)布。早期乳腺癌治療的相關(guān)共識發(fā)表在2017年第8期《AnnalsofOncology》上，腫瘤資訊為大家編譯介紹如下。導(dǎo)管原位癌如果切緣可以達(dá)標(biāo)，則保乳手術(shù)后放療仍是導(dǎo)管原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。關(guān)于切緣距離，專家組成員大部分贊同最近由美國腫瘤外科學(xué)會（SSO）、美國臨床腫瘤學(xué)會（ASC）、美國腫瘤放療學(xué)會（ASTRO）提出的≥2mm；少數(shù)成員認(rèn)為某些病例切緣距離可以更窄，如“墨染切緣無導(dǎo)管原位癌”。芳香化酶抑制劑或他莫昔芬輔助治療用于降低導(dǎo)管原位癌復(fù)發(fā)風(fēng)險可能有效。早期乳腺癌的手術(shù)治療專家組強烈贊同只要手術(shù)切緣陰性、術(shù)后進(jìn)行放療，則多灶性及多象限病變也可進(jìn)行保乳手術(shù)。專家組再次重申了“墨染切緣無瘤”的原則，并建議無論腫瘤生物學(xué)亞型如何均可按照此原則處理。即使有1-2枚前哨淋巴結(jié)陽性也可保乳手術(shù)后進(jìn)行全乳放療及系統(tǒng)輔助治療，且這類病例行標(biāo)準(zhǔn)的“切線野”或“高切線野”均可。行乳腺切除術(shù)且前哨淋巴結(jié)活檢證實1-2枚有宏轉(zhuǎn)移者，建議對腋窩處進(jìn)一步治療：術(shù)后放療或腋窩清掃均可。新輔助治療后手術(shù)專家組建議根據(jù)殘余腫瘤的范圍確定乳腺手術(shù)的范圍，沒必要對最初的瘤床進(jìn)行完全切除。專家組贊同新輔助治療后仍以“墨染切緣無腫瘤”作為手術(shù)切緣的標(biāo)準(zhǔn)，不過，很多專家認(rèn)為多灶性殘余者可以選擇更加寬一些的切緣。新輔助治療后乳暈區(qū)無腫瘤累及時，可以選擇保留乳頭的乳腺切除術(shù)。新輔助治療后腋窩手術(shù)專家組強烈贊同臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性者進(jìn)行新輔助治療后對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽性、且新輔助治療后轉(zhuǎn)為陰性而臨床分期下調(diào)的患者，也應(yīng)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢：如果三枚及以上前哨淋巴結(jié)陰性則可以不必進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。如新輔助治療后臨床檢查腋窩淋巴結(jié)仍陽性、或前哨淋巴結(jié)檢查有宏轉(zhuǎn)移，建議進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。新輔助治療后淋巴結(jié)殘留微轉(zhuǎn)移者是否腋窩淋巴結(jié)清掃，專家組意見不一。乳腺手術(shù)后的放療專家組認(rèn)為超分割放療適合于大部分患者，對50歲以上患者更是如此。如果符合ASTRO歐洲腫瘤放療學(xué)會（ESTRO）提出的低危標(biāo)準(zhǔn)，也可進(jìn)行部分乳腺的放射治療。對于臨床危險程度中等及較高患者，建議全乳放療。同時≥60歲、具有低級別腫瘤特征和/或腫瘤生物學(xué)行為較好，并將進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療的患者，可以不必進(jìn)行推量放療。pN1期1-3枚淋巴結(jié)陽性）且臨床具有不良特征（年齡≤40歲，具有不良生物學(xué)特征如ER不表達(dá)或低表達(dá)、腫瘤具有高級別特征、具有廣泛的淋巴管-脈管浸潤）的患者、具有4枚及以上淋巴結(jié)陽性的患者，均應(yīng)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)放療（RNI）。pN1期且臨床特征屬于低危的患者，是否進(jìn)行RNI需評估其獲益與潛在風(fēng)險（如肺炎、淋巴水腫）。四枚及以上淋巴結(jié)陽性和/或pT3期患者建議乳腺切除術(shù)后進(jìn)行放療（PMR）。pN1且具有低危特征的患者，是否應(yīng)用PMRT應(yīng)評估其相應(yīng)風(fēng)險。腫瘤生物學(xué)特征、亞型、基因標(biāo)簽專家組指出需要關(guān)注IHC檢測Ki-67并用于指導(dǎo)臨床決策時的可重復(fù)性，需制定相應(yīng)評分細(xì)則。不建議在早期乳腺癌中常規(guī)報告淋巴細(xì)胞的浸潤情況。根據(jù)常規(guī)病理進(jìn)行的分組如LuminalA、LuminalB型具有一定臨床價值，可用于指導(dǎo)輔助治療方案的制定。專家組認(rèn)為基因表達(dá)檢測優(yōu)于常規(guī)病理指標(biāo)，不過臨床低危病例（如pT1a/b、1級、ER高表達(dá)、N0）等不必進(jìn)行化療的情況則無需進(jìn)行這一檢測。一系列基因表達(dá)檢測可用于淋巴結(jié)陰性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療時的預(yù)后判斷，如21基因復(fù)發(fā)評分、70基因標(biāo)簽、PAM50ROR評分、EpClin評分、乳腺癌指數(shù)（BreastCancerIndex）。不管基因表達(dá)檢測結(jié)果如何，淋巴結(jié)情況都是強有力的預(yù)后因素。并不建議對淋巴結(jié)陰性患者常規(guī)進(jìn)行基因表達(dá)檢測而決定進(jìn)行輔助化療；也并不建議根據(jù)基因表達(dá)檢測結(jié)果來確定是否延長輔助內(nèi)分泌治療。因并發(fā)癥或腫瘤分期、危險程度等而不適于輔助化療者，以及很明確需要輔助化療者（一般指III期患者），也無需常規(guī)進(jìn)行基因檢測。居于二者之間的病例進(jìn)行基因檢測意義最大：如腫瘤1-3cm、淋巴結(jié)受累3枚及以下、增殖指數(shù)中等。輔助內(nèi)分泌治療-絕經(jīng)前專家組認(rèn)為≤35歲和/或4枚及以上淋巴結(jié)受累可視為卵巢功能抑制治療（OFS）的納入標(biāo)準(zhǔn)；方案選擇他莫昔芬或芳香化酶抑制劑均可。需慎重解讀化療患者的垂體-卵巢功能檢查相關(guān)數(shù)據(jù)，因為化療可導(dǎo)致年輕患者一過性或持續(xù)絕經(jīng)；同時如果月經(jīng)狀態(tài)出現(xiàn)臨床異常，則鼓勵應(yīng)用促性腺激素釋放激素（GnR）興奮劑治療以達(dá)卵巢功能抑制、尤其是應(yīng)用芳香化酶抑制劑的患者。建議復(fù)發(fā)風(fēng)險高、且已經(jīng)進(jìn)行了5年他莫昔芬治療者應(yīng)延長內(nèi)分泌治療時間至10年以上。輔助內(nèi)分泌治療：絕經(jīng)后稍多于半數(shù)的專家組成員認(rèn)為輔助治療過程中某些情況下可以應(yīng)用芳香化酶抑制劑，如淋巴結(jié)陽性、Ki-67高表達(dá)、高級別、小葉癌、HER2陽性。復(fù)發(fā)風(fēng)險高的女性，則建議首選芳香化酶抑制劑治療。同時專家組指出患者的身體狀態(tài)及對治療的耐受性很重要。建議中到高等復(fù)發(fā)風(fēng)險者（一般指II期或III期）可以延長輔助內(nèi)分泌治療的時間。對于I期患者，專家組贊同輔助內(nèi)分泌治療5年即可。同時對于首先進(jìn)行他莫昔芬治療者，專家組建議延長治療時間；不過延長治療可導(dǎo)致月經(jīng)相關(guān)癥狀及骨骼相關(guān)風(fēng)險增加。輔助化療專家組建議pT1bpN0期及更高分期的三陰乳腺癌患者需輔助化療，而pT1apN0期三陰乳腺癌則不必化療。大部分患者、尤其II期及III期患者，推薦蒽環(huán)類及紫杉醇類為主的化療方案，且明確指出無法切除的三陰乳腺癌患者不建議常規(guī)應(yīng)用鉑類為主的化療方案；對于BRCA1/2相關(guān)者是否建議應(yīng)用鉑類方案的輔助化療，專家組意見不一，但贊同這類患者應(yīng)在紫杉醇及蒽環(huán)類化療方案基礎(chǔ)上加用烷化劑。對于HER2陽性、pT1bpN0期及更高分期乳腺癌，專家組建議輔助化療并進(jìn)行抗HER2治療；不建議對pT1apN0期HER2陽性乳腺癌常規(guī)進(jìn)行化療及抗HER2治療。輔助應(yīng)用曲妥珠單抗的時間建議1年。新輔助抗HER2治療且帕妥珠單抗、曲妥珠單抗聯(lián)合應(yīng)用者，專家組建議僅曲妥珠單抗單藥應(yīng)用1年，不建議輔助應(yīng)用帕妥珠單抗。大部分專家贊同輔助應(yīng)用經(jīng)過充分評估的曲妥珠單抗生物仿制藥。對于ER陽性患者而言，專家組確定其他病理因素也可視為輔助化療的相對適應(yīng)癥，如淋巴結(jié)情況、廣泛淋巴管脈管浸潤、Ki-67高表達(dá)、激素受體低表達(dá)。不建議I或II期LuminalA型患者進(jìn)行輔助化療，尤其是基因檢查結(jié)果表明缺乏化療獲益時；同時也不建議對21基因標(biāo)簽或70基因標(biāo)簽風(fēng)險評估屬于低危的LuminalB型患者在部分淋巴結(jié)受累時進(jìn)行輔助化療。部分專家對淋巴結(jié)陽性患者不必化療持謹(jǐn)慎意見，認(rèn)為需要更多基因檢查結(jié)果的支持。對于基因評分風(fēng)險中等或較高的患者，專家組建議對LuminalB和/或淋巴結(jié)陽性患者進(jìn)行化療；對ER陽性的大部分患者來說，專家組均推薦首選蒽環(huán)類及紫杉醇類為主的化療方案。新輔助治療及新輔助治療后續(xù)治療對于II或III期HER2陽性或三陰乳腺癌，專家組強烈建議新輔助治療作為首選治療方案。針對HER2陽性而言，專家組鼓勵帕妥珠單抗加曲妥珠單抗進(jìn)行二聯(lián)新輔助抗HER2；對于三陰性癌的新輔助治療建議與輔助治療方案一樣。骨骼改良治療的輔助應(yīng)用專家組強烈建議絕經(jīng)后乳腺癌患者應(yīng)用雙磷酸鹽進(jìn)行輔助治療；推薦方案為每6個月一次唑來膦酸、共5年；或每日口服氯膦酸鹽、共3年。專家組不建議對月經(jīng)規(guī)律的絕經(jīng)前女性進(jìn)行類似治療。狄諾塞麥可降低乳腺癌患者的骨骼相關(guān)問題，也可減少復(fù)發(fā)，但僅有少數(shù)專家認(rèn)為狄諾塞麥可取代雙磷酸鹽。生活質(zhì)量相關(guān)問題專家組贊同應(yīng)用頭皮降溫裝置來降低非蒽環(huán)類方案輔助或新輔助應(yīng)用時脫發(fā)的可能性；同時鑒于目前尚無相關(guān)數(shù)據(jù)，因此專家組建議患者的生活方式、飲食、體重控制等方面等同于常人即可。對特殊人群的建議專家組一致認(rèn)為輔助化療方面沒有絕對的年齡限制，而應(yīng)具體考慮患者的身體狀態(tài)、復(fù)發(fā)風(fēng)險、可能的獲益、患者意愿等。專家組認(rèn)為很多ER陽性HER2陰性、臨床/或遺傳學(xué)風(fēng)險屬于低危、且采取輔助內(nèi)分泌治療的老年患者（大于65歲者）在保乳術(shù)后可以不必放療，尤其是具有多種并發(fā)癥者。乳腺癌術(shù)后妊娠的最佳時間相關(guān)數(shù)據(jù)甚少；專家組多傾向于內(nèi)分泌治療18-24個月內(nèi)避免妊娠，同時重申了妊娠后再次內(nèi)分泌治療的重要性。大部分男性乳腺癌病例均為ER陽性，專家組建議這類患者也應(yīng)進(jìn)行輔助他莫昔芬治療。對于具有相關(guān)禁忌癥的患者，專家組認(rèn)為可以選擇促性腺激素釋