暈厥的診斷與治療進(jìn)展

暈厥的診斷與治療進(jìn)展胡大一秦緒光暈厥(sn是指各種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個(gè)過(guò)程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)。暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠礙、意外事故、精神病等真正的引起意識(shí)喪失的疾病相鑒別。目前暈厥的評(píng)價(jià)和治療還沒(méi)有大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究，診斷方法主要來(lái)自于一些相對(duì)獨(dú)立、規(guī)模較小的研究甚至只是專業(yè)協(xié)作組的綜述或?qū)＜覍W(xué)會(huì)的推薦如美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)于1996年發(fā)表的關(guān)于傾斜試驗(yàn)的指南。同樣，對(duì)于一些可引起暈厥的疾病如：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、迷走性暈厥的治療方案也是基于一些非對(duì)照、回顧性試驗(yàn)的結(jié)論。對(duì)于幾個(gè)重要的臨床問(wèn)題，如獲得性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯或與致命性室性心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的暈厥，這些治療方法的療效是肯定的，但對(duì)于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥等疾病的療效則不肯定，急大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)治療。本文就暈厥的分類、診斷及治療進(jìn)展作一綜述。一、暈厥病因的分類將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：1．神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征<1>血管迷走性暈厥是指各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩，周邊血管突然擴(kuò)張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強(qiáng)收縮的反射動(dòng)作，某些人會(huì)因過(guò)度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進(jìn)而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴(kuò)張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。血管迷走神經(jīng)性暈厥是非常普遍的，它常常會(huì)復(fù)發(fā)，尤其是當(dāng)情緒受到相當(dāng)壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身於人擠、悶熱的房間里更容易發(fā)作。由于除心臟外，全身其它部位的血管不受迷走神經(jīng)支配，近年有些學(xué)者認(rèn)為使用"神經(jīng)心源性暈厥"可能更為恰當(dāng)。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥。、<2>頸動(dòng)脈竇性暈厥頸動(dòng)脈竇綜合征又稱“頸動(dòng)脈竇性暈厥“頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征“魏斯？巴克綜合征是一組自發(fā)地突發(fā)性頭昏、乏力、耳鳴以至?xí)炟实呐R床綜合征。該征是一成年人疾病，發(fā)生率可、達(dá)10，尤其在50歲以后多發(fā)，而隨著年齡的增加而增高。男女之比為2∶1。有器質(zhì)性心臟病者更為多見，老年人冠心病、高血壓者可達(dá)30。心臟抑制型心臟抑制型刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)出現(xiàn)心室停搏≥3s。心室停搏常由整個(gè)心臟驟停引起但偶爾也可出現(xiàn)阻滯的波。此型約占頸動(dòng)脈竇綜合征患者60～80左右。此型患者的暈厥發(fā)作是由于反射性心臟收縮功能不全而致腦缺血。單純血壓降低型單純血壓降低型刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)出現(xiàn)收縮壓降低≥6.7kP（50mmHg）。此型約占頸動(dòng)脈竇綜合征患者的5～11%左右。此型暈厥以瘦長(zhǎng)型個(gè)體為主，暈厥發(fā)作是由于血壓過(guò)低引起腦缺血?；旌闲突旌闲痛碳ゎi動(dòng)脈竇時(shí)，心臟抑制和血壓降低均出現(xiàn)。一般以按摩頸動(dòng)脈竇時(shí)心率減慢50%以上，收縮壓降低5.3kPa（40mmHg）以上作為此型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此型約占頸動(dòng)脈竇綜合征的30%左右。原發(fā)性腦型<3>咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾病<4>胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥2直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥特發(fā)性體位性暈厥Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）糖尿病性神經(jīng)病變藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥3原發(fā)性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括-快綜合征）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速心臟植入丁器（起搏器4器質(zhì)性心血管和心肺疾病心臟瓣膜(如主動(dòng)脈狹)急性心肌梗死和急性心肌缺血梗阻性心肌病鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征心包病變和心包填塞>肺栓塞肺動(dòng)脈高壓法樂(lè)氏四聯(lián)癥5腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥血管盜血綜合征癲癇發(fā)作驚歇斯底里6類似暈厥的各種情況過(guò)度換氣低血糖低血容量（如阿狄森氏病、嗜丁細(xì)胞瘤）低氧血癥應(yīng)該注意的是多數(shù)病人暈厥的原因并非一種。例如主動(dòng)脈瓣膜狹窄病人暈厥并非絕對(duì)由狹窄的瓣膜口限制了心臟輸血功能所致，也可能由不適時(shí)的反射性血管舒張或原發(fā)性心律失常引起；再如快速性心律失?；蚓徛孕穆墒СＯ嚓P(guān)暈厥也可能有神經(jīng)反射因素參與，心律失常時(shí)應(yīng)激反應(yīng)可引起血管收縮。因此暈厥病因的診斷是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。二、暈厥的診斷診斷性試驗(yàn)的目的是確立異常表現(xiàn)與暈厥癥狀之間的密切相關(guān)性，作為評(píng)價(jià)預(yù)后和制定恰當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃的依據(jù)。為此，首先應(yīng)獲取詳細(xì)的病史，包括詢問(wèn)病人的家屬及旁觀者。其次是進(jìn)行體檢和一些基本的輔助臟病時(shí)可行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。以后是否進(jìn)一步行特殊的診斷性試驗(yàn)則要根據(jù)臨床斷是否明確，體格檢查的發(fā)現(xiàn)，暈厥發(fā)作的次數(shù)和頻繁程度，有無(wú)外傷史，有無(wú)暈厥或猝死的家族史，是否存在與職業(yè)或業(yè)余愛好有關(guān)的潛在危險(xiǎn)。通常，初步檢查傾斜試診斷意義最/其功能意義。此外，因態(tài)心電圖信號(hào)平均心電圖和侵入性電生理檢查確鑿的證據(jù)表明，如果診斷仍不明確可行傾斜試驗(yàn)。同樣，確鑿的證據(jù)還表明，除非病史高度提示有癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在暈厥評(píng)估的早期很少要行神經(jīng)病學(xué)的特殊檢查。1、心電圖記錄心律失常是暈厥最常見的原因之一規(guī)12導(dǎo)心電圖因記錄時(shí)間太短而難以發(fā)現(xiàn)特異的病因，但心室預(yù)激或間期延長(zhǎng)等發(fā)現(xiàn)能對(duì)診斷提供線索。為了獲取暈厥自然發(fā)作時(shí)的心電圖資料，有必要采或事件記錄裝置對(duì)心電圖進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。通常情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)暈厥原因的診斷價(jià)值有限，除非在既往病史中暈厥發(fā)作與勞力密切相關(guān)。然而少數(shù)情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可檢測(cè)到心率依賴性房室阻滯、勞力相關(guān)性快速性心律失?；蜻\(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。信號(hào)平均心電圖）不能對(duì)暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結(jié)果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。2、影像技術(shù)超聲心動(dòng)圖檢查很少能對(duì)暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病。而有些情況下，如檢查出肥厚型梗阻性心肌病，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，則超聲心動(dòng)圖可能對(duì)暈厥的原因提供有價(jià)值的線索。超聲心動(dòng)圖也可用于對(duì)體格檢查中疑有血管異常的患者進(jìn)/影像技術(shù)，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應(yīng)癥。3、臨床電生理檢查有關(guān)電生理檢查在暈厥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用已有許多報(bào)道雖然無(wú)大規(guī)模的隨機(jī)研究但已有充分的證據(jù)表明，電生理檢查對(duì)有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者的暈厥原因很可能有診斷價(jià)值。例如和lau發(fā)現(xiàn)，該檢查在器質(zhì)性心臟病患者的陽(yáng)性率為71%明顯高于非器質(zhì)性心臟病患者的36%在解釋檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)慎重Fujimura等對(duì)已明確診斷由緩慢性心律失常導(dǎo)致暈厥的21例患者的電生理檢查結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)其中8例為竇性停搏和13例為房室阻滯出3和2為%和盡管尚無(wú)可靠證據(jù)，在暈厥病人中誘發(fā)出折返性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速也很有意義，因?yàn)樯鲜鲂穆墒С：苌偈菬o(wú)害者4、直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具好地將有癥狀的患者與無(wú)癥狀的對(duì)照者區(qū)分開來(lái)例如在y和的報(bào)道中例正常人只有8例出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩（20%，特異性為80%在e等報(bào)道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗(yàn)中，傾斜時(shí)間為45分，傾斜度為度，35例為100%。關(guān)于誘發(fā)藥物對(duì)傾斜試驗(yàn)的特異性的潛在影響等報(bào)道，應(yīng)用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時(shí)傾斜試驗(yàn)的特異性分別為92%%%為藥物的情況下，傾斜試驗(yàn)的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗(yàn)的特異性降低，但不影響其臨床應(yīng)用。傾斜試驗(yàn)結(jié)合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率e等對(duì)連續(xù)6例不明原因的暈厥病人進(jìn)行電生理檢查或直立傾斜試驗(yàn)，其中29例（%中例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速，電生理檢查正常的57例患者中，有4例（%有例（26%）患者仍診斷不明?？傊c傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的患者或診斷不明的患者相比，電生理檢查陽(yáng)性的患者中，老年、男性、射血分?jǐn)?shù)較低和有器質(zhì)性心臟病的患者偏多。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)電生理檢查和傾斜試驗(yàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值Fitpatrick等分析了例暈厥患者的資料。322例患者中有229例（%）常規(guī)電生理檢查異常，其中房室傳導(dǎo)疾病占9例（34%不全占68%占%占0%的3例者電生理檢查正常，其中71例行傾斜試驗(yàn)，陽(yáng)性者有3例（75%5、神經(jīng)病學(xué)檢查傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)檢查手段如腦電圖顱T和頭顱I在暈厥病人中很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)了443例暈厥病人，腦電圖檢查只對(duì)2例病人的診斷有幫助，而腦血外2例病人中有異常發(fā)現(xiàn)。因此，特殊的神經(jīng)病學(xué)檢查應(yīng)僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。三、暈厥的治療準(zhǔn)確診斷的病因是防止暈厥再發(fā)生的關(guān)鍵。已有許多藥物和丁器可供選擇。但治療效果則取決于暈厥的病因。有大量證據(jù)B級(jí)）表明，頸動(dòng)脈竇性暈厥和獲得性房室阻滯安裝心臟起搏管迷走性暈厥的證據(jù)C級(jí)）則狻有爭(zhēng),但β腎上腺素能受體阻斷劑可能除外級(jí)。盡管目前報(bào)道很多，但多為非對(duì)照研究的結(jié)果尚大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步明確。除頸動(dòng)脈竇綜合征外神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征的治療策略是盡可能避免誘發(fā)因（如咳嗽性暈厥病人盡量避免咳嗽患者，有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒(méi)有一種藥物的長(zhǎng)期療效得到明確證實(shí)腎上腺素能受體阻如eluoroortistonalttablets鹼能藥物和5-羥色胺重吸收抑制劑也用于臨床治療。然而，目前關(guān)于這些藥物應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)尚少，已報(bào)道的關(guān)于阿替洛爾、丙胺、東莨菪鹼和的少數(shù)幾個(gè)小規(guī)模對(duì)照研究在方法學(xué)上均存在問(wèn)題。但是，只有關(guān)于β腎上腺受體阻斷-在1個(gè)月的隨訪中病人受益。B療血管迷走性暈厥等其它神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的經(jīng)驗(yàn)有限，對(duì)于血管迷走性暈厥伴反復(fù)發(fā)作的癥狀性心臟抑制患者，起搏器治療有一定的作用B級(jí)直立體位和自主神經(jīng)功能失調(diào)性暈厥的治療與神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征相似。主要注意生理行為，如夜間（如應(yīng)用縮血管藥，但機(jī)體很快就產(chǎn)生耐受從而療效有限C級(jí)。最近，e引起人們極大興趣，該藥有明顯的收縮血管作用。另外逐漸增大運(yùn)動(dòng)量、延長(zhǎng)體位直立的時(shí)間也有一定的好處。相對(duì)快速的心臟起搏在年春季北美起搏和電生理協(xié))搏研究(N)中止。研究的主要臨床試驗(yàn)終點(diǎn)是暈厥復(fù)發(fā)，入選條件是直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性且有以下至少一項(xiàng)1之前至少發(fā)作過(guò)6次暈厥2后6個(gè)月內(nèi)至少發(fā)作過(guò)1次暈厥，而且傾斜試驗(yàn)過(guò)程中心動(dòng)過(guò)緩必須超過(guò)事先規(guī)定的程度。初步報(bào)告中例病人隨機(jī)入選起搏(其中人接受起搏治)，22人隨機(jī)入選非起搏組，隨訪1的1年暈厥復(fù)發(fā)率分別為：起搏組例)和對(duì)照組3例。研究調(diào)查者尚未公布完整的報(bào)告，因此還不能提供有關(guān)這些結(jié)果的詳細(xì)評(píng)價(jià)，但是，該研究對(duì)于起搏器治療有利于癥狀嚴(yán)重的血管迷走性暈厥患者這個(gè)觀點(diǎn)提供了有力支(盡管尚確認(rèn))。臨床研究表明原發(fā)性心律失常發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò))引起的暈厥，尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪試驗(yàn)觀察傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效。但目前因抗心律失常藥物的副作用大、費(fèi)用高、病人的依從性差及其它有效治療手段的出現(xiàn)，已很少用抗心律失常藥物。導(dǎo)管射頻消融作為一種經(jīng)濟(jì)的治療手段可廣泛用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴暈厥的治療B級(jí)。室性心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)暈厥的病人幾乎都伴有明顯的左室功能不全，這增加了抗心律失常藥物致心律失常的危險(xiǎn)性，類抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生率約5-15%。通常首選類抗心律失常藥物，特別是胺碘酮，其致心律失常的發(fā)生率在2%和植入更顯重要。目前射頻消融僅能用于右室流出道和束支折返性等少數(shù)類形的室性心動(dòng)過(guò)B級(jí)入ICD的療效有待于前瞻性研究的評(píng)估，目前已有的回顧性研究結(jié)果支持早期植入ICD(B級(jí))。Middlekauff等研究認(rèn)為左室功能不全的病人出現(xiàn)暈厥和沒(méi)有暈厥的1年死亡率分別為%和%為%和%瞻性隨機(jī)ICD研究和)均顯示ICD較傳統(tǒng)的治療方法能有效降低總死亡率研究對(duì)評(píng)的明年的總死亡率分別下降38%26%為D適用于左室功能不%部分器質(zhì)性心血管和心肺疾病引起暈厥的最佳治療是直接改善異常結(jié)構(gòu)及其導(dǎo)致的后果。心肌缺血相關(guān)性暈厥應(yīng)予以藥物治療及再血管化；與可治療的外科疾病相關(guān)的暈厥（如主動(dòng)脈瓣狹窄、心包疾病、主動(dòng)脈粘液瘤、先天性心臟異常）應(yīng)治療原發(fā)病。對(duì)于一些不易治療的原發(fā)?。ㄈ缭l(fā)性肺動(dòng)脈高壓、限制型心肌病，手術(shù)常無(wú)法改善基礎(chǔ)疾??；對(duì)于肥厚型心肌)，手術(shù)不總能改變流出道壓力梯度，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的效果也不確切。盡管尚存爭(zhēng)議，但對(duì)于有癥狀的患者，心臟起搏器治療可能有廣泛的應(yīng)用前景。四、結(jié)論暈厥是常見的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，病因較多。許多設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)表明，如果缺乏適當(dāng)?shù)闹委?，暈厥的?fù)發(fā)率很高