脊柱外科臨床治療進(jìn)展

1脊柱外科臨床治療進(jìn)展醫(yī)院脊柱外科聚焦脊柱損傷由能治到精致椎弓根螺釘?shù)臅r(shí)代力圖從融合到非融合微創(chuàng)的脊柱外科2一、近20年來，我國脊柱損傷由能治到精致（治）3鄒某某，女性，38歲車禍致頸部疼痛，四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙10小時(shí)雙上肢麻木，左側(cè)為著。雙下肢無力。左上肢三角肌，肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸屈肌力2+級(jí)右上肢，雙下肢肌力4+~5級(jí)C5C6C74術(shù)后X線片某縣醫(yī)院做的手術(shù)5術(shù)后2月X線片6術(shù)后6月X線片7術(shù)后11月X片二次入院病史頸椎術(shù)后左上肢麻木無力11月，進(jìn)行性加重伴頸部疼痛4月左上肢三角肌，肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸屈肌力3級(jí)雙側(cè)Eaten征，Spurling征陽性Hoffman征陰性8首次術(shù)后11月MRI片（翻修術(shù)前）910小關(guān)節(jié)截骨后11翻修術(shù)后X線12翻修術(shù)后2月X線13翻修術(shù)后3月CT重建14如何精致（治）?除了單純依賴工具器械、設(shè)備之外，主要是“精準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)”15DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacutethoracolumbarspinalinjuries.Spine1983;8:817-831三柱理論前中后16Compressionfracturesfracturedislocationsburstfracturesseatbelt-typefractures壓縮性骨折(compressionfractures)爆裂性骨折(burstfractures)安全帶損傷(seatbelt-typefractures)骨折脫位(fracturedislocations)Denis分類具有里程碑式的意義，但過于簡單，不能涵蓋所有損傷。且只根據(jù)機(jī)制分類，有些骨折無法分類。17AO分型(1994)基于兩柱概念基于生物力學(xué)涵蓋損傷程度18

A型前柱壓縮損傷,后柱無損傷---短縮

B型牽張損傷---延長

C型前后柱損傷+旋轉(zhuǎn)---旋轉(zhuǎn)A型里面分A1，A2，A3三個(gè)亞型，每個(gè)亞型又有2~7個(gè)種類?？偣?5種骨折?。?！聰明如你，也難以記住！19優(yōu)點(diǎn)不猜測受傷機(jī)制簡單明了可以指導(dǎo)是否手術(shù)不足無法指導(dǎo)手術(shù)方案>5手術(shù)<3保守=4酌情20開場病例回放C5C6C7C5-6SLICS8關(guān)節(jié)脫位+椎間盤損傷—前后前C6-7SLICS5+？關(guān)節(jié)對(duì)頂+椎間盤損傷+后張力帶損傷—前后前21CentralCordSyndromeinthePresenceofCervicalSpondylosis221954（Schneider）：保守治療6周，平臺(tái)期影像學(xué)明顯不穩(wěn)或脊髓壓迫才施行手術(shù)。這一觀點(diǎn)曾被廣泛接受并應(yīng)用1970s，Bosch等人報(bào)道約25%經(jīng)保守治療的患者神經(jīng)功能恢復(fù)不理想。建議手術(shù)治療以避免慢性脊髓病損1980s,MRI研究發(fā)現(xiàn)在頸椎過伸性損傷患者中，多有頸椎間盤-韌帶復(fù)合體的損傷，其可導(dǎo)致晚期的頸椎不穩(wěn)越來越多的作者：CCI合并椎管狹窄或神經(jīng)致壓，不管是否存在X線上的頸椎不穩(wěn)，早期手術(shù)神經(jīng)功能改善優(yōu)于不手術(shù)或晚期手術(shù)頸脊髓中央管損傷綜合征手術(shù)爭議早期手術(shù)VS晚期手術(shù)如何手術(shù)？是否手術(shù)？23CentralCordSyndromeinthePresenceofCervicalSpondylosis生理曲度存在多節(jié)段后凸畸形1`2節(jié)段成形/椎板切除融合前路椎體次全切或多個(gè)椎間隙減壓常需要后路融合24前路手術(shù)缺點(diǎn)僅處理椎間盤-韌帶復(fù)合體損傷節(jié)段，減壓范圍往往不足處理所有壓迫或損傷節(jié)段，則融合范圍過大，影響活動(dòng)功能椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)椎體次全切除鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)減壓方便可以有效恢復(fù)椎節(jié)高度及生理曲度植骨融合可靠25后路手術(shù)椎管擴(kuò)大成形術(shù)既可達(dá)到廣泛減壓的目的，又可保留頸椎運(yùn)動(dòng)功能但存在頸椎不穩(wěn)或頸椎間盤-韌帶復(fù)合體損傷者，可能導(dǎo)致不穩(wěn)加重或后凸畸形

椎板切除減壓/+側(cè)塊或椎弓根螺釘固定術(shù)減壓范圍廣，操作簡單，穩(wěn)定性好，最大限度避免頸椎后凸畸形但犧牲了所有固定節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后軸性痛、C5神經(jīng)根麻痹等發(fā)生率較高26摔傷致雙手麻木無力，行走不穩(wěn)，術(shù)前JOA評(píng)分10分我們的經(jīng)驗(yàn)27鉸鏈側(cè)側(cè)塊螺釘植入-棘突取骨-鉸鏈側(cè)處理植骨床-植骨28

側(cè)塊螺釘固定加壓-開門側(cè)掀開-Arch鋼板固定29C3~7椎板成形，C3~4右側(cè)側(cè)塊螺釘固定，術(shù)后JOA12分30精致（治）=精確認(rèn)識(shí)+個(gè)性化治療方案+組織去留有致31二、椎弓根螺釘技術(shù)是現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的里程碑32中30年前的脊柱固定技術(shù)33DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacutethoracolumbarspinalinjuries.Spine1983;8:817-831三柱理論前中后34椎弓根螺釘35釘板固定空心螺釘36側(cè)方開口到頂端開口固定螺釘?shù)饺f向螺釘從板到棒37從胸腰椎，到腰椎，到胸椎，到頸椎，到上頸椎，到枕骨，到骶椎……38胸腰椎椎弓根螺釘固定39腰椎管狹窄減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)40胸椎椎弓根螺釘41頸椎椎弓根螺釘42在椎弓根螺釘基礎(chǔ)之上的各種螺釘固定技術(shù)43頸椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)44后路C1側(cè)塊＋C2椎弓根螺釘＋植骨術(shù)45后路C1側(cè)塊＋C2椎弓根螺釘＋植骨術(shù)46枕頸固定技術(shù)47后路C1/C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘＋C1椎板構(gòu)固定植骨融合術(shù)齒狀突先天游離＋寰樞椎脫位48螺釘增強(qiáng)技術(shù)49椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展使得脊柱穩(wěn)定性問題得到大幅度解決50三、脊柱外科的非融合之路51頸椎前路融合術(shù)式Bonegraft+plateCage+plateACCFMesh+plateACDFMesh+Cage+plateHybrid52顧XX，男，61Y頸前路術(shù)后12年。四肢麻木、行走無力伴踩棉感1月余雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)。四肢腱反射亢進(jìn)，雙手Hoffmann征（+）54人工椎間盤研究最早可以溯到上世紀(jì)60年代本世紀(jì)初，較切實(shí)的頸椎間盤假體開始臨床應(yīng)用近10年方興未艾55頸椎前路非融合術(shù)式Discover-CPrestage-LPProdisc-C56頸前路人工椎間盤置換術(shù)C5/657C5/6Prodisc人工椎間盤置換術(shù)58頸后路椎管成形術(shù)59腰椎非融合技術(shù)椎體間裝置棘突間裝置小關(guān)節(jié)裝置60腰椎人工髓核手術(shù)病例男性43歲，左下肢疼痛6月61L4/5人工髓核置換62術(shù)后3月術(shù)后6月63術(shù)后6月64四、脊柱微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代脊柱外科發(fā)展趨勢65什么是微創(chuàng)理念保證療效麻醉及手術(shù)時(shí)間短創(chuàng)傷小：暴露少、深部組織破壞少并發(fā)癥少費(fèi)用少為什么要微創(chuàng)符合醫(yī)學(xué)原則：donoharms術(shù)后恢復(fù)快減少并發(fā)癥符合現(xiàn)當(dāng)代外科發(fā)展方向66脊柱微創(chuàng)手術(shù)有哪些？經(jīng)通道技術(shù)組織保留技術(shù)保護(hù)肌肉：Wiltse入路（多裂肌間隙）保護(hù)棘突韌帶復(fù)合體經(jīng)皮技術(shù)內(nèi)鏡技術(shù)椎間孔鏡椎間盤鏡電視胸腔鏡經(jīng)皮穿刺技術(shù)射頻消融（2002年美國實(shí)施第一例頸椎間盤射頻消融）經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)（齒突骨折等）67DonaldLetal.Minimallyinvasivetubularaccessforposteriorcervicalforaminotomywiththree-dimensionalmicroscopicvisualizationandlocalizationwithanterior/posteriorTheSpineJournal7(2007)154–158Domagojetal.MinimallyinvasivecervicalmicroendoscopiclaminoforaminotomyNeurosurgFocus25(2):E2,2008H.BoehmetalAnewminimallyinvasiveposteriorapproachforthetreatmentofcervicalradiculopathyandmyelopathy:surgicaltechniqueandpreliminaryresults.EurSpineJ(2003)12:268–273顯微內(nèi)鏡通道68術(shù)前影像學(xué)資料69術(shù)中影像學(xué)資料術(shù)中透視示意圖70術(shù)后影像學(xué)資料71顯微內(nèi)鏡通道MichaelY.Wang.Minimallyinvasivelateralmassscrewsinthetreatmentofcervicalfacetdislocations:technicalnote.Neurosurger.2003,52(2):444-7.MichaelY.Wang.Minimallyinvasivelateralmassscrewfixationinthecervicalspine:initialclinicalexperiencewithlong-termfollow-up..Neurosurger.2006,58(5):906-9MarkM.etal.MinimallyInvasiveCervicalSpineForaminotomyandLateralMassScrewPl