腦卒中的急診救治課件

急性腦卒中

急診救治中國腦血管病防治指南2005AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2005AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南2007AHA和ASA成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南2007ASA短暫性腦缺血發(fā)作治療指南2006首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科秦儉急性腦卒中

急診救治中國腦血管病防治指南20051急性腦卒中的急診救治2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南腦卒中生存鏈

迅速的EMS急救服務(wù)派遣迅速的EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，并事先通知接診醫(yī)院迅速的院內(nèi)診斷和治療迅速識(shí)別腦卒中警報(bào)征象，及時(shí)作出反應(yīng)(譯者：呼叫)急性腦卒中的急診救治2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急2從院前急救到醫(yī)院救治

7個(gè)環(huán)節(jié)（7D）Detection(發(fā)現(xiàn))

Dispatch(派遣)

Delivery(運(yùn)送)

Door(進(jìn)門)(到達(dá)急診科與緊急分診)

Data(資料)

Decision(決策)

Drug(給藥)※爭取上述7個(gè)環(huán)節(jié)中的準(zhǔn)確判斷、及時(shí)運(yùn)送和正確處理是急診工作者的職責(zé)。從院前急救到醫(yī)院救治

7個(gè)環(huán)節(jié)（7D）Detection(發(fā)3急性腦卒中的急診救治

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南1.確認(rèn)可能腦卒中的體征-院前,現(xiàn)場(chǎng)或電話通訊會(huì)診

注意:腦卒中的體征和癥狀可以很輕微的腦卒中病人否認(rèn)或用各種理由辯解他們的癥狀一旦認(rèn)為可能腦卒中,立即呼救

☆突發(fā)面部、手臂或下肢無力或麻木，特別是單側(cè)；☆突然意識(shí)混淆，說話或理解困難，☆突然單眼或雙眼視物模糊，☆突然走路困難，頭暈，平衡或協(xié)調(diào)喪失，☆原因不明的突然劇烈頭痛0分鐘急性腦卒中的急診救治

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血4急性腦卒中的急診救治

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2.嚴(yán)格的EMS評(píng)估和及時(shí)作出反應(yīng)***第1，2步應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成開放氣道，循環(huán)和呼吸支持；必要時(shí)給氧進(jìn)行院前腦卒中評(píng)估(推薦2種量表)確認(rèn)患者尚屬正常的最后時(shí)間運(yùn)送：根據(jù)患者情況將其送往適合的具備卒中單元的中心，帶目擊者，家屬或保姆隨行預(yù)先通知接診醫(yī)院在可能的情況下檢測(cè)血糖急性腦卒中的急診救治

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血5關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南表1Cincinnati院前腦卒中計(jì)分說明：3項(xiàng)中任一項(xiàng)異常，腦卒中的可能性為72％面癱(請(qǐng)病人呲牙或微笑)●正?！獌蓚?cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱●異?！粋?cè)面部運(yùn)動(dòng)不如對(duì)側(cè)好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒)●正?！p上肢運(yùn)動(dòng)等同或雙上肢平舉完全不動(dòng)(其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷)●異?！粋?cè)上肢不能抬舉動(dòng)或一側(cè)上肢比對(duì)側(cè)緩緩下垂言語異常(請(qǐng)患者說“你不能教一只老狗新戲法”)●正常—患者言語流利而且用詞準(zhǔn)確●異?！颊咄略~不清，用詞錯(cuò)誤，或不能言語關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與6腦卒中的急診救治ppt課件7關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

表2LOSANGELES院前腦卒中篩評(píng)表(LAPSS)

用來評(píng)價(jià)急性的，非昏迷的，非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

若1-6項(xiàng)均為“是”(或“未知”)，應(yīng)通知醫(yī)院有可疑腦卒中病人。

若各項(xiàng)為“否”，按常規(guī)治療流程進(jìn)行。

說明：93％腦卒中病人LAPSS評(píng)分陽性(敏感性93％)，97％LAPSS評(píng)分陽性的人患有腦卒中(特異性97％)。必須注意到即使LAPSS評(píng)分陰性患者也有可能是腦腦卒中。項(xiàng)目是未知否1．年齡>45歲□□□2．無癲癇發(fā)作或癲癇意識(shí)不清病史?□□□3．發(fā)病時(shí)間<24小時(shí)□□□4．平素患者不坐輪椅或不臥床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之間□□□6．以下3項(xiàng)檢查有明顯左右側(cè)不對(duì)稱(必須單側(cè))?□□□

對(duì)稱右側(cè)弱左側(cè)弱面部表情微笑／痛苦時(shí)□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□無力□無力上肢力量□□下落□下落□快落□快落關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與8關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南3.即刻總體評(píng)估和急救-----急診科評(píng)估氣道，呼吸和循環(huán)狀況；生命體征低氧時(shí)給氧建立靜脈通路，采血標(biāo)本檢測(cè)血糖，必要時(shí)處理進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估通知腦卒中小組預(yù)約急診頭部CT掃描做12導(dǎo)聯(lián)心電圖10分鐘關(guān)于急性腦卒中的急診處理2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心9關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南4.立即由腦卒中小組或組織者進(jìn)行評(píng)估5.確認(rèn)（CT檢查）是否有腦出血患者既往史確認(rèn)發(fā)作時(shí)間進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查(NIHSS或CNS)

分析CT結(jié)果25分鐘關(guān)于急性腦卒中的急診處理2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心10關(guān)于急性腦卒中的急診處理2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

無出血出血

否

是7.請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科會(huì)診若無法處理考慮轉(zhuǎn)診6.可能為急性缺血性腦卒中，考慮纖溶療法纖溶療法用前評(píng)估反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)異常是否迅速恢復(fù)至正常？

8.是否可以使用纖溶療法?10.同患者或家屬討論風(fēng)險(xiǎn)受益比若接受---◆給tPA◆24小時(shí)內(nèi)不用抗凝劑或抗血小板藥物

9.阿斯匹林11.開始卒中常規(guī)治療有條件可收入卒中單元檢測(cè)血壓檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)狀況，若惡化急查CT檢測(cè)血糖，必要時(shí)處理開始支持治療，治療其它疾病45分鐘60分鐘關(guān)于急性腦卒中的急診處理2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血11卒

中

急

救

流

程N(yùn)INDS時(shí)段目標(biāo)：急救到達(dá)0分鐘急救到達(dá)10分鐘

急救到達(dá)25分鐘

45分鐘60分鐘2.EMS評(píng)估和及時(shí)反應(yīng)4.卒中小組或會(huì)診評(píng)估(完成CT掃描)1.院前-確認(rèn)可能腦卒中的體征5.確認(rèn)是否有腦出血（CT讀片）3.急診科-即刻總體評(píng)估和急救6.無出血---可能為缺血卒中7.有出血，專科會(huì)診，手術(shù)？8.是否可以溶栓？10.是！溶栓知情交待---溶栓9.否，給阿司匹林11.開始卒中常規(guī)治療卒

中

急

救

流

程N(yùn)INDS時(shí)段目標(biāo)：2.EMS評(píng)估和12常見急性腦卒中的類型缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見急性腦卒中的類型缺血性腦卒中13急性腦卒中---有效的治療方法

按照循證醫(yī)學(xué)要求，目前有證據(jù)說明對(duì)卒中治療有效的是：卒中單元溶栓抗凝治療抗血小板治療急性腦卒中---有效的治療方法按照循證醫(yī)學(xué)要求，目14腦卒中患者的運(yùn)送及目標(biāo)

原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院（能進(jìn)行急診CT檢查，有24小時(shí)隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定！醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)。*制定加快腦卒中救治的計(jì)劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對(duì)將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理(綠色通道)腦卒中患者的運(yùn)送及目標(biāo)原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)15“急診綠色通道”的涵義沒有公認(rèn)的“急診綠色通”道定義急診綠色通道是醫(yī)院對(duì)患者和社會(huì)的承諾；急診綠色通道是醫(yī)院各有關(guān)部門間的協(xié)議；急診綠色通道必須以制度做保證；急診綠色通道的建立必須符合醫(yī)院的條件；急診綠色通道的內(nèi)容不能隨意改動(dòng)；急診綠色通道只有相對(duì)性的，沒有絕對(duì)的“急診綠色通道”的涵義沒有公認(rèn)的“急診綠色通”道定義16急救綠色通道與時(shí)間延擱從出現(xiàn)癥狀到病人得到專業(yè)化救治的時(shí)間分為3段：出現(xiàn)癥狀到呼叫急救院前急救（接聽、啟動(dòng)、派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)）院內(nèi)急診（接診、分診、檢查與評(píng)估、急診處理、?？茣?huì)診、入院)急救綠色通道與時(shí)間延擱從出現(xiàn)癥狀到病人得到專業(yè)化救治的時(shí)間分17腦卒中的院前處理及轉(zhuǎn)運(yùn)

EMSS的作用城鄉(xiāng)急救指揮調(diào)度中心（專家組支持）家庭單位社區(qū)急診科卒中單元現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)院腦卒中的院前處理及轉(zhuǎn)運(yùn)

EMSS的作用城鄉(xiāng)急救指揮調(diào)度中心（18現(xiàn)代化急救的保障

EMSSEMSS=院前急救+急診科+監(jiān)護(hù)病房？EMSS的核心是理念EMSS的理念來自社會(huì)需求和科學(xué)發(fā)展觀EMSS由軟件和硬件兩部分組成EMSS硬件是前述的三大部門EMSS的軟件是理念+流程+技術(shù)EMSS理念的載體是人EMSS必需有一個(gè)高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)------有權(quán)威的指揮中心專家組和信息網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)代化急救的保障

EMSSEMSS=院前急救+急診科+監(jiān)護(hù)病19救護(hù)車---級(jí)別、裝備和功能級(jí)別裝備功能最簡單的配備司機(jī)+擔(dān)架工單純轉(zhuǎn)運(yùn)最流行的配備司機(jī)+擔(dān)架工+急救士轉(zhuǎn)運(yùn)+簡單處理+基本生命支持比較理想的配備司機(jī)+擔(dān)架工+急救醫(yī)師+護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)+病情評(píng)估+高級(jí)生命支持十分理想的配備ICU設(shè)備+高級(jí)急救醫(yī)師+護(hù)師+無線通訊設(shè)備移動(dòng)ICU救護(hù)車---級(jí)別、裝備和功能級(jí)別裝備功能最簡單的配備司機(jī)+擔(dān)20院前急救人員

在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上應(yīng)收集的信息

神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì)

※肢體或面部的無力※說話不清或異常語言有意識(shí)障礙---格拉斯哥（Glasgow）評(píng)分※語言※眼運(yùn)動(dòng)※運(yùn)動(dòng)反應(yīng)近期患病、手術(shù)或外傷歷史近期用藥史院前急救人員

在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上應(yīng)收集的信息神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)21EMS反應(yīng):生命體征

CCSS中國腦卒中專家共識(shí)A氣道-保持氣道通暢下列情況插管:

昏迷通氣不足吸入危險(xiǎn)B呼吸-氧飽和度(達(dá)不到90%者機(jī)械通氣支持) -使通氣保持正常C循環(huán)-開放靜脈通道,Ringer氏液或NS，不輸葡萄糖-ECG -BP 查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療高顱壓、發(fā)熱、抽搐EMS反應(yīng):生命體征

CCSS中國腦卒中專家共識(shí)A22EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)

CCSS中國腦卒中專家共識(shí)應(yīng)該具備或做到:卒中癥狀發(fā)生資料(時(shí)間,進(jìn)展,危險(xiǎn)因素)家屬或保姆或目擊者隨同通知卒中單元/ER的接診小組EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)

CCSS中國腦卒中專家共識(shí)應(yīng)該23EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)

CCSS中國腦卒中專家共識(shí)不應(yīng)該做的:對(duì)可疑病例不優(yōu)先不必要的鎮(zhèn)靜輕易降低血壓延誤轉(zhuǎn)移到卒中中心輸入葡萄糖(除非有低血糖)容忍低氧和通氣不足給大量液體忽略家庭成員–卒中單元/ER需要他們EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)

CCSS中國腦卒中專家共識(shí)不24到達(dá)急診科

急診診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。典型的臨床病史是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。到達(dá)急診科

急診診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和25急診處理流程疑似腦卒中生命體征評(píng)估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診腦卒中缺血性卒中發(fā)病<3～6小時(shí)無禁忌證者考慮溶栓治療有指征者采用手術(shù)或介入治療卒中單元或病房急診處理流程疑似腦卒中生命體征評(píng)估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平26急診診斷及處理診斷分析---3個(gè)步驟

1、是卒中還是其他疾病？重視發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類型的卒中？是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征？腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)（CT/MRI）檢查。急診診斷及處理診斷分析---3個(gè)步驟27急診診斷及處理處理（一）基本生命支持

1、氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時(shí)，可采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。（3）對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。2、心臟功能

對(duì)腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診。3、血壓調(diào)控（后述）

急診診斷及處理處理28急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況嚴(yán)重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱…………急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況29血壓控制腦卒中的降血壓治療至今存在爭論，是否需要降壓、血壓最佳標(biāo)準(zhǔn)、何時(shí)需要降壓等問題都沒有確定的答案。無論是缺血性還是出血性腦卒中，過度降低血壓都會(huì)加重神經(jīng)功能損害。血壓過高可增加溶栓治療合并腦出血的危險(xiǎn)，也可能增加腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。一般腦梗塞患者血壓急劇升高應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療;一般認(rèn)為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動(dòng)脈血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下,但不應(yīng)低于160/100mmHg。血壓控制腦卒中的降血壓治療至今存在爭論，是否需要降壓、血壓最30自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議

2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南（1）如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次（2）如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60～80mmHg（3）如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min做一次臨床復(fù)查自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議

2007年成人自發(fā)性腦31自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議

2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南腦內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥注：NA：不適用；*：因?yàn)橛锌赡芡蝗谎獕航档?，依那普利的首次劑量?yīng)為0.625mg藥物靜脈推注劑量持續(xù)滴注劑量拉貝洛爾尼卡地平艾司洛爾依那普利肼屈嗪硝普鈉硝酸甘油每15min，5～20mgNA靜脈推注負(fù)荷量250μg/kg靜脈推注每小時(shí)1.25～5mg*靜脈推注每30min5～20mgNANA2mg/min（最大300mg/d）5～15mg/h25～300μg·kg-1·min-1NA1.5～5μg·kg-1·min-10.1～10μg·kg-1·min-120～400μg/min自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)的治療建議

2007年成人自發(fā)性腦32降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫；頭抬高20-30°；避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液；維持正常體溫；維持正常血容量，

（以上對(duì)于降低顱壓都是有利的）對(duì)高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分鐘靜脈點(diǎn)滴，每日4-6次。也可以使用強(qiáng)利尿劑，如速尿40-60mg/次；對(duì)機(jī)械通氣的病人適當(dāng)?shù)倪^度通氣有助于降低顱壓。降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫；33血糖控制有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對(duì)急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖。血糖控制有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活34體溫控制體溫>37.5℃應(yīng)予治療。高溫對(duì)急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率。誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護(hù)作用。目前尚無足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對(duì)使用低體溫治療急性腦卒中。體溫控制體溫>37.5℃應(yīng)予治療。35其他支持治療病人的監(jiān)護(hù)包括生命體征監(jiān)護(hù)、氣道支持、給氧、通氣及營養(yǎng)支持。一般卒中病人需要每小時(shí)給75—100ml生理鹽水以維持正常血容量。對(duì)抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類藥物治療，如安定5mg靜脈注射，應(yīng)注意其呼吸抑制作用；不推薦預(yù)防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復(fù)發(fā)。其他支持治療病人的監(jiān)護(hù)包括生命體征監(jiān)護(hù)、氣道支持、給氧、通氣36急診處理流程疑似腦卒中生命體征評(píng)估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診腦卒中缺血性卒中發(fā)病<3～6小時(shí)無禁忌證者考慮溶栓治療有指征者采用手術(shù)或介入治療卒中單元或病房急診處理流程疑似腦卒中生命體征評(píng)估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平372007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

院前處理及現(xiàn)場(chǎng)治療

一級(jí)建議:①啟動(dòng)911救援系統(tǒng),加速卒中治療,對(duì)卒中給予派遣優(yōu)先權(quán);②實(shí)施教育計(jì)劃,提高公眾對(duì)卒中的認(rèn)識(shí),促使更多患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)就診并接受治療;③實(shí)施醫(yī)師、護(hù)理人員及EMS人員教育計(jì)劃;④EMS人員對(duì)患者進(jìn)行簡要評(píng)估;⑤使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表;⑥建議EMS人員在現(xiàn)場(chǎng)即開始卒中治療;⑦以最快速度轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場(chǎng)所。二級(jí)建議:在邊遠(yuǎn)地區(qū),電視醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見。2007AHA和ASA

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院382007AHA和ASA

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急診評(píng)估和診斷一級(jí)建議:①對(duì)疑似卒中患者采用組織化治療策略,力求在患者到達(dá)60分鐘內(nèi)完成評(píng)估并決定治療策略,鼓勵(lì)成立包括醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室及放射人員在內(nèi)的卒中小組,對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查;②推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS);③建議在急診評(píng)估中僅進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查;④合并心肺疾病者(有臨床或其他證據(jù)證實(shí))進(jìn)行胸部X線檢查;⑤建議行心電圖檢查,因卒中患者常合并心臟病。2007AHA和ASA

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急392007AHA和ASA

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急診評(píng)估和診斷三級(jí)建議:①多數(shù)患者不必在最初評(píng)估時(shí)行胸部X線檢查;②多數(shù)患者無需腦脊液檢查,因頭部影像學(xué)檢查對(duì)顱內(nèi)出血有高檢出率,蛛網(wǎng)膜下腔出血和神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床進(jìn)程也與缺血性卒中較易分辨,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。2007AHA和ASA

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急40

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

定義:由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)；不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）定義:41TIA的發(fā)病機(jī)制

---過去的說法（1）微栓子學(xué)說（2）在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血（3）血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)（4）無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIATIA的發(fā)病機(jī)制---過去的說法（1）微栓子學(xué)說42TIA

的特殊意義TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群。一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%，1年內(nèi)約12%～13%，5年內(nèi)則達(dá)24%～29%。TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少。相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。評(píng)價(jià)TIA時(shí)應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后決定治療。TIA的特殊意義TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群43TIA的認(rèn)識(shí)及疑問

TIA與心絞痛有無相似?與急性冠脈綜合征(ACS)相同的血管變化如果發(fā)生在顱內(nèi)血管會(huì)有什么臨床表現(xiàn)?血液黏度增高是TIA的根本病因嗎?TIA是否腦血管造影適應(yīng)癥?急診科TIA危險(xiǎn)分層---能夠做到萬無一失嗎？介入治療能否改善TIA的預(yù)后?如何使TIA后梗死發(fā)生率降低?高危TIA該怎么辦？ACEI、ARB、他汀類對(duì)TIA有無益處？“A.B.C.D.E”療法是否適合于TIA？TIA的認(rèn)識(shí)及疑問TIA與心絞痛有無相似?44有關(guān)TIA的新觀點(diǎn)、新看法24小時(shí)的TIA時(shí)限應(yīng)該廢棄；持續(xù)30min至1h的TIA應(yīng)按卒中積極治療；昔日診斷TIA的標(biāo)準(zhǔn)今日應(yīng)作為卒中的超早期診斷條件；頻繁發(fā)作的TIA也應(yīng)積極溶栓治療；1周內(nèi)僅發(fā)作1次的TIA（30min以內(nèi)）可應(yīng)用抗凝或抗血小板行卒中一期預(yù)防。有關(guān)TIA的新觀點(diǎn)、新看法24小時(shí)的TIA時(shí)限應(yīng)該廢棄；持續(xù)45急性缺血性腦血管綜合征

(acuteischemiccerebrovascularsyndrome,AICS)TIA的傳統(tǒng)定義與新定義均有其局限性。借鑒心臟科“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”這一概念,Kidwell等提出了AICS的概念,即急性發(fā)作的由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的神經(jīng)功能障礙,不必區(qū)分其為TIA或腦梗死,均稱為AICS。依據(jù)診斷的確定性,將AICS分為4級(jí):確診(difinite)AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS和排除(not)AICS。這一概念綜合了臨床表現(xiàn)和缺血機(jī)制,避開了時(shí)間上的限定和對(duì)影像學(xué)依據(jù)的過度依賴,有助于缺血性卒中的治療決策及二級(jí)預(yù)防。急性缺血性腦血管綜合征

(acuteischemicce46TIA的診斷

TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長不超過24小時(shí)；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。（6）TIA的癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布。

（7）影像學(xué)特點(diǎn)TIA的診斷TIA的臨床特征：47TIA的診斷---TIA的臨床特征：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意：孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。TIA的診斷---TIA的臨床特征：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA48TIA的診斷---輔助檢查

輔助檢查的目的：在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，尋找可改善的危險(xiǎn)因素及判斷預(yù)后。頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。TIA的診斷---輔助檢查輔助檢查的目的：在于確定或排除可49TIA的診斷---輔助檢查

超聲檢查（1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個(gè)基本檢查手段，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè)、在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況。（3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動(dòng)脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。TIA的診斷---輔助檢查超聲檢查50TIA的診斷---輔助檢查

腦血管造影（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但價(jià)格昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5%～1.0%。（2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過度。TIA的診斷---輔助檢查腦血管造影51TIA的診斷---輔助檢查

其他檢查對(duì)小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。***臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查TIA的診斷---輔助檢查其他檢查52TIA在急診科是常見的問題頭暈、手麻等癥狀-------腦供血不足？腦供血不足是什么??？懷疑TIA應(yīng)該收住院？留觀？轉(zhuǎn)門診？確診TIA都應(yīng)該收入院？收誰？留誰？放誰？急診科對(duì)TIA應(yīng)該進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！TIA在急診科是常見的問題頭暈、手麻等癥狀-------腦供53一種識(shí)別TIA發(fā)作后早期腦卒中高危個(gè)體的

簡單評(píng)分法(ABCD評(píng)分)最高評(píng)分為6分，

Lancet.2005Jul2-8;366(9479):29-36.0分1分2分age(A)年齡＜60歲≥60歲-bloodpressure(B)血壓正常范圍收縮壓＞140和/或舒張壓＞90為-clinicalfeatures(C)臨床特征言語正常肌力正常言語障礙但不伴無力單側(cè)無力duration(D)癥狀持續(xù)時(shí)間<10分鐘10-59分鐘≥60分鐘一種識(shí)別TIA發(fā)作后早期腦卒中高危個(gè)體的

簡單評(píng)分法(ABC54ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyResults—The30-dayriskofstrokeinthepresentcaseseries(n=226)was9.7%(95%CI,5.8%to13.6%).TheABCDscorewashighlypredictiveof30-dayriskofstroke.log-ranktest23.09;P0.0008;PforlineartrendacrosstheABCDscorelevels0.00001).

StrokeDecember20062894ABCDScorePatients7daysstroke7daysRisk(%95CI)30daysstroke30daysRisk(%95CI)050000112000022200003581(5.6%)1.7(0–5.1)2(9.1%)3.5(0–8.2)4665(27.8%)7.6(1.2–14.0)5(22.7%)7.6(1.2–14.0)5479(50.0%)19.1(7.8–30.4)10(45.5%)21.3(10.4–33.0)6163(16.7%)18.8(0–37.9)5(22.7%)31.3(8.6–54.0)ValidationoftheABCDScorei55ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyKaplan-MeiercurvesofpatientssurvivingfreefromstrokefromtimeofpresentingTIAstratifiedaccordingtoABCDscore.Receiveroperatingcharacteristiccurves(ROC)forpredictivevalueofABCDscore.StrokeDecember20062894ValidationoftheABCDScorei56TIA患者不同ABCD評(píng)分值腦梗死發(fā)生率的比較合計(jì)10325

卒中與神經(jīng)疾病2007年6月第14卷第3期評(píng)分TIA(例)腦梗死(例)腦梗死發(fā)生率(%)123456139192722130005911000184085TIA患者不同ABCD評(píng)分值腦梗死發(fā)生率的比較合計(jì)57腦梗死與非腦梗死患者

臨床特征比較卒中與神經(jīng)疾病2007年6月第14卷第3期臨床特征非腦梗死組n=78(%)腦梗死組n=25(%)年齡≥60歲血壓>140/90mmHg偏癱伴口齒含糊單純偏癱單純口齒含糊癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min2643193416933.355.124.443.620.511.5191416631476.056.064.0324.12.056.03腦梗死與非腦梗死患者

臨床特征比較卒中與神經(jīng)疾病2007年58TIA的治療

TIA是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。TIA的治療包括以下三個(gè)方面：

控制危險(xiǎn)因素藥物治療介入和外科治療TIA的治療TIA是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，59TIA的急診處理要點(diǎn)TIA屬于缺血性腦卒中發(fā)展為腦梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA!不典型的病人不能輕易“放走”用現(xiàn)有的知識(shí)和證據(jù)認(rèn)真進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估急診的主要處理原則是正確評(píng)估、保證安全、減少延擱目前推薦的評(píng)估手段是ABCD評(píng)分和影像學(xué)評(píng)估TIA的急診處理要點(diǎn)TIA屬于缺血性腦卒中60美國國立卒中學(xué)會(huì)

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急診臨床評(píng)估

應(yīng)設(shè)立可在TIA24～48h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估的?？崎T急診(證據(jù)級(jí)別:4級(jí))。(1)初步醫(yī)學(xué)評(píng)估的時(shí)間:病程1周內(nèi)的TIA應(yīng)在就診當(dāng)天進(jìn)行影像學(xué)檢查,如CT及CTA、MR及MRA,需要時(shí)接受超聲檢查(證據(jù)級(jí)別:3級(jí))。(2)未收住院的可疑TIA應(yīng)在12h內(nèi)接受急診評(píng)估和檢查(顱腦CT或MRI、心電圖和頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查)。如果在急診室未進(jìn)行上述檢查,那么初步評(píng)估應(yīng)在24～48h內(nèi)進(jìn)行。如果上述檢查已進(jìn)行且結(jié)果是陰性,那么初步評(píng)估的時(shí)間可延長,最長可到7d(證據(jù)級(jí)別:4級(jí))。(3)在過去2周內(nèi)發(fā)作的TIA但未住院治療的患者,應(yīng)在24～48h內(nèi)接受頸動(dòng)脈多普勒超聲、血液學(xué)、心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查,以確定缺血的原因和后續(xù)的預(yù)防性治療措施(證據(jù)級(jí)別:4級(jí))。美國國立卒中學(xué)會(huì)

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急診臨床61美國國立卒中學(xué)會(huì)

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初步處理措施建議住院治療初次TIA患者應(yīng)在24～48h內(nèi)住院治療。這樣,如果癥狀反復(fù),便于進(jìn)行早期溶栓治療,并實(shí)施二級(jí)預(yù)防。對(duì)于進(jìn)行性TIA患者,住院治療同樣好于急診處理。無論治療方案如何,治療速度都是關(guān)鍵。門急診治療者癥狀一旦反復(fù),應(yīng)評(píng)估是否需立即送至醫(yī)院治療(證據(jù)級(jí)別:4級(jí))。病程在1周以內(nèi)的TIA患者應(yīng)及時(shí)住院治療。進(jìn)行性TIA患者,或者癥狀持續(xù)1h以上、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過50%且已引起癥狀、有潛在心源性栓子(如房顫)、血液存在高凝狀態(tài)或加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分為高危的患者,一般建議住院治療(證據(jù)級(jí)別:4級(jí))。美國國立卒中學(xué)會(huì)

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初步處理62美國國立卒中學(xué)會(huì)

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內(nèi)科治療建議非心源性栓子所致TIA患者,應(yīng)立即給予長期抗血小板治療,以進(jìn)行卒中及其他血管事件二級(jí)預(yù)防(證據(jù)級(jí)別:1級(jí))。阿司匹林(50mg/d)和緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg/次,2次/d)聯(lián)合治療可作為降低TIA患者卒中危險(xiǎn)的首選方法(證據(jù)級(jí)別:1級(jí))。在預(yù)防心血管事件方面,氯吡格雷可能比阿司匹林略有效(證據(jù)級(jí)別:1級(jí))?？诜鼓幉唤ㄗh用于治療非心源性栓子所致TIA,因?yàn)樯袩o確鑿證據(jù)證明,口服抗凝藥在維持國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)于2.0～3.0方面優(yōu)于抗血小板治療,且當(dāng)INR在3.0以上時(shí),口服抗凝藥治療所致腦出血危險(xiǎn)較高(證據(jù)級(jí)別:1級(jí))。美國國立卒中學(xué)會(huì)

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內(nèi)科治療63美國國立卒中學(xué)會(huì)

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內(nèi)科治療建議對(duì)于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者,建議口服氯吡格雷(75mg/d)或聯(lián)用阿司匹林(25mg/次,2次/d)和緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg/次,2次/d)(證據(jù)級(jí)別:3級(jí))。持續(xù)性或陣發(fā)性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA,應(yīng)長期口服抗凝藥,目標(biāo)INR應(yīng)控制在2.0～3.0。有禁忌證者用阿司匹林。非瓣膜病性房顫相關(guān)性心源性栓子所致TIA患者僅在不能使用口服抗凝藥時(shí),才建議使用阿司匹林(325mg/d),對(duì)阿司匹林不耐受時(shí)可使用氯吡格雷(75mg/d)(證據(jù)級(jí)別:1級(jí))?？鼓幉粦?yīng)用于竇性心律的TIA患者(證據(jù)級(jí)別:1級(jí))美國國立卒中學(xué)會(huì)

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內(nèi)科治療64

腦梗死腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。目前認(rèn)為多數(shù)是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成，與動(dòng)脈硬化斑塊破裂和局部血栓形成、血管痙攣造成相應(yīng)腦動(dòng)脈的堵塞密切相關(guān)。腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%～80%。腦梗死腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦65腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是小灶、多發(fā)的腦梗塞。在CT問世前很難確診。特點(diǎn)是病灶多，且病變小而深，小的病灶還不到小米粒大，一般醫(yī)療器械是很難查出的。機(jī)理：在高血壓和動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起局部腦組織發(fā)生缺血性病變。特點(diǎn)：由于病變范圍小，其臨床表現(xiàn)多不明顯或相當(dāng)輕微，多數(shù)病人甚至“自我感覺正?！?。一般人可出現(xiàn)注意力不集中和記憶力下降等容易被忽視的癥狀。發(fā)現(xiàn)此病主要是依靠腦部的CT檢查。治療方法與治療腦血栓形成相近，但預(yù)后較好。

腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是小灶、多發(fā)的腦梗塞。66腦梗死

的治療---溶栓治療

梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變中心部位已經(jīng)是不可逆性損害，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓引起的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。已有確切的證據(jù)表明，缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用。腦梗死的治療---溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性67腦梗死

的治療---溶栓治療

我國“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，對(duì)腦CT無明顯低密度改變、意識(shí)清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的。已進(jìn)行3個(gè)鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好而提前終止試驗(yàn)，因此，現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中。腦梗死的治療---溶栓治療我國“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究68腦梗死

的治療---溶栓治療

動(dòng)脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但其優(yōu)點(diǎn)被耽誤的時(shí)間所抵消。一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（r-proUK）動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療大腦中動(dòng)脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實(shí)是安全、有效的，但這一結(jié)論尚需進(jìn)一步證實(shí)。病例研究提示，對(duì)基底動(dòng)脈閉塞時(shí)間較長的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動(dòng)脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因而溶栓治療的時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。目前尚無資料說明經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。腦梗死的治療---溶栓治療動(dòng)脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的69腦梗死

的治療---溶栓治療

適應(yīng)證①年齡18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。

腦梗死的治療---溶栓治療適應(yīng)證70腦梗死

的治療---溶栓治療

禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；近1周內(nèi)不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。腦梗死的治療---溶栓治療禁忌證71腦梗死

的治療---溶栓治療

溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。②r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。腦梗死的治療---溶栓治療溶栓藥物治療方法72腦梗死

的治療

---溶栓治療

溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)

①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。腦梗死的治療---溶栓治療溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)73腦梗死

的治療---溶栓治療

溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)④血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑如拉貝洛爾、α-受體阻滯劑如壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。

腦梗死的治療---溶栓治療溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)74腦梗死

的治療

---溶栓治療

溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。⑥溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。腦梗死的治療---溶栓治療溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)752005中國腦血管病防治指南

腦梗死

的治療---溶栓治療

建議：對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋?dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。2005中國腦血管病防治指南

腦梗死的治療---溶栓治療762007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

早期診斷:腦及血管影像一級(jí)建議:①在開始任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查;②建議對(duì)多數(shù)患者行CT檢查以利于急診治療的決策;③腦CT或MRI等影像應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀;④動(dòng)脈高密度征等CT征象與卒中預(yù)后較差相關(guān);⑤多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷。二級(jí)建議:①無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療;②動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測(cè)。三級(jí)建議:①不能因多模式影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療;②不能因血管影像學(xué)檢查延誤3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性卒中的治療。2007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

早772007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理

一級(jí)建議:①對(duì)急性卒中后意識(shí)減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣;②缺氧者應(yīng)吸氧;③發(fā)熱者應(yīng)明確原因并給予降溫,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還未知;④至少在卒中后24h內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常,以便及時(shí)干預(yù);⑤卒中早期對(duì)高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時(shí)內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢(shì),在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前,應(yīng)小心控制動(dòng)脈高血壓。對(duì)有其他治療適應(yīng)證的高血壓患者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓;2007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

整782007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理

一級(jí)建議:⑥對(duì)適合溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在≤185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓的患者不宜進(jìn)行靜脈rtPA溶栓;⑦在新證據(jù)出現(xiàn)前,目前一致認(rèn)為,血管再通治療后應(yīng)遵循以前的指南對(duì)血壓進(jìn)行管理;⑧對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療;⑨低血壓者應(yīng)積極尋找病因,可給予NS糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;⑩合并低血糖時(shí)應(yīng)糾正至正常水平,同時(shí)避免血糖水平過高。

2007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

整792007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理二級(jí)建議:①降壓治療中對(duì)藥物的選擇尚無相關(guān)證據(jù),指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識(shí)制定的;②一項(xiàng)臨床研究顯示卒中24小時(shí)內(nèi)開始降壓治療是相對(duì)安全的,故對(duì)于無禁忌證、既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時(shí)開始降壓治療;③有證據(jù)顯示卒中后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(>140mg/dl)者預(yù)后較差,應(yīng)嚴(yán)格降糖,當(dāng)血糖>140~185mg/dl時(shí),即應(yīng)開始胰島素治療;三級(jí)建議:①無低氧血癥者不需給氧;②除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療;③誘導(dǎo)性低溫治療缺血性卒中的作用尚證據(jù)不足。2007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

整802007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

靜脈內(nèi)溶栓

一級(jí)建議:①對(duì)適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時(shí)內(nèi)給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg;②除出血并發(fā)癥外,應(yīng)意識(shí)到血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。二級(jí)建議:①開始rtPA治療前評(píng)價(jià)血壓的穩(wěn)定性;②同時(shí)發(fā)生癲癇者,只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中,仍可能適合rtPA治療。三級(jí)建議:①不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓;②不建議在臨床試驗(yàn)之外的場(chǎng)所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。

2007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

靜812007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

動(dòng)脈內(nèi)溶栓

一級(jí)建議:①大腦中動(dòng)脈閉塞<6小時(shí)的重度卒中和無法接受靜脈內(nèi)rtPA溶栓的患者可考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓;②動(dòng)脈內(nèi)溶栓需在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心,由有資質(zhì)的介入醫(yī)師進(jìn)行,并能及時(shí)行腦血管造影。二級(jí)建議:有靜脈內(nèi)溶栓禁忌證(如近期手術(shù))的患者可接受動(dòng)脈內(nèi)溶栓。三級(jí)建議:即使有條件給予動(dòng)脈內(nèi)溶栓也不能阻礙對(duì)合適的患者進(jìn)行rtPA靜脈內(nèi)溶栓。2007AHA和ASA

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動(dòng)822007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

抗凝藥物

三級(jí)建議:①不建議急性期應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)或改善神經(jīng)功能和預(yù)后;②考慮到嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療;③不建議靜脈rtPA治療24小時(shí)內(nèi)開始抗凝治療。2007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

抗832007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

抗血小板藥物

一級(jí)建議:多數(shù)患者應(yīng)于24-48小時(shí)內(nèi)接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg);三級(jí)建議:①阿司匹林不能作為包括靜脈rtPA溶栓在內(nèi)的其他急性干預(yù)手段的替代療法;②不建議阿司匹林作為溶栓后24小時(shí)內(nèi)的輔助手段;③不建議氯吡格雷單用或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中;④除臨床研究外,不建議靜脈內(nèi)常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。2007AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

抗84

腦出血腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血發(fā)病率為60～80/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對(duì)有指征者應(yīng)及時(shí)清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周圍腦組織。腦出血腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。852005中國腦血管病防治指南

腦出血建議：既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。2005中國腦血管病防治指南

腦出血建議：862005中國腦血管病防治指南

腦出血建議：根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。2005中國腦血管病防治指南

腦出血建議：87腦出血研究的進(jìn)展★血腫周圍也有半暗帶（缺血+水腫）?！镅[在24h內(nèi)多進(jìn)行性擴(kuò)大（發(fā)生率15~40%），體積增加＞33%（不能靜止看問題）?！镅[周圍水腫形成的因素：缺血性（機(jī)械壓迫、血管活性物質(zhì)增加）、滲透性、代謝性、神經(jīng)內(nèi)分泌性、毒性物質(zhì)作用等。離血腫越近，水腫越重。遠(yuǎn)隔部位、對(duì)側(cè)半球腦含水量亦增加。腦出血研究的進(jìn)展★血腫周圍也有半暗帶（缺血+水腫）。88腦出血研究的進(jìn)展★腦出血脫水治療的認(rèn)識(shí)：

①出血停止后才開始脫水(不是越早越好)a.降顱壓解除了對(duì)出血的壓迫；b.短期血容量增加可促進(jìn)出血。

②甘露醇應(yīng)用：a.不宜過強(qiáng)，每次20%、125ml與250ml脫水效果相當(dāng)。b.不宜過長，不宜＞5天，有人建議＜9次)。MRI證實(shí)過長不但不脫水，反而潴留于細(xì)胞間隙，加重腦水腫。腦出血研究的進(jìn)展★腦出血脫水治療的認(rèn)識(shí)：

①出血停止后才開始892007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南急診診斷和評(píng)價(jià)腦內(nèi)出血的建議Ⅰ類（1）腦內(nèi)出血是急癥，經(jīng)常有早期持續(xù)出血和進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重的臨床功能缺損，導(dǎo)致高死亡率和患病率，應(yīng)及時(shí)識(shí)別和確診（證據(jù)水平A）。（2）CT和MRI都是初步影像學(xué)檢查的首選（Ⅰ類，證據(jù)水平A）；如果患者有MRI檢查的禁忌，應(yīng)當(dāng)查CT（證據(jù)水平A）。2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南急診診斷和評(píng)價(jià)腦內(nèi)出血902007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南初期內(nèi)科治療的建議I類（1）因?yàn)椴∏閮措U(xiǎn)，經(jīng)常有血壓和顱內(nèi)壓升高，氣管插管和輔助通氣也容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，所以腦內(nèi)出血患者的監(jiān)測(cè)和管理應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（2）腦內(nèi)出血患者有癥狀性癇性發(fā)作時(shí)，一定要給予適當(dāng)抗癲藥物治療（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（3）人們普遍認(rèn)同，應(yīng)當(dāng)治療發(fā)熱源，給卒中后發(fā)熱的患者使用退熱藥以降低體溫（Ⅰ類，證據(jù)水平C）。（4）就像缺血性卒中患者那樣，腦內(nèi)出血患者病情穩(wěn)定后，建議早期活動(dòng)和康復(fù)治療（Ⅰ類，證據(jù)水平C）。2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南初期內(nèi)科治療的建議912007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南初期內(nèi)科治療的建議II類（1）顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。更強(qiáng)的措施包括滲透性利尿劑（甘露醇和高張鹽水）、經(jīng)腦室導(dǎo)管引流腦脊液、神經(jīng)肌肉阻滯、過度通氣。通常需要同步監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血壓，以使腦灌注壓>70mmHg（Ⅱa類，證據(jù)水平B）。（2）有證據(jù)表明，卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖（>140mg/dl）預(yù)示結(jié)局不良。因此人們普遍認(rèn)同，急性卒中的高血糖應(yīng)當(dāng)治療。缺血性卒中指南中建議血糖濃度高時(shí)（>185mg/dl并可能在>140mg/dl時(shí)）,可開始胰島素治療，與其他急性疾病伴隨的高血糖治療方法相似。在腦內(nèi)出血中使用這些指南也是合理的。目前進(jìn)行的研究將闡明卒中后高血糖治療的準(zhǔn)則（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南初期內(nèi)科治療的建議922007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南初期內(nèi)科治療的建議II類（3）在正在進(jìn)行的腦內(nèi)出血血壓干預(yù)的臨床試驗(yàn)完成前，醫(yī)師必須根據(jù)目前不完整的證據(jù)控制血壓。（Ⅱa，C）。（4）一項(xiàng)II期試驗(yàn)顯示，有望在起病后最初3～4h內(nèi)使用rFVIIa延緩出血進(jìn)展。不過，在推薦將其用于臨床試驗(yàn)之外的腦內(nèi)出血患者之前，其有效性和安全性有待III期試驗(yàn)的證實(shí)（Ⅱb，B）。（5）腦葉出血者在發(fā)病后立即短期預(yù)防性應(yīng)用抗癲藥，可能降低其早期癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，C）。2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南初期內(nèi)科治療的建議932007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南

手術(shù)方法的建議Ⅰ類（1）小腦出血＞3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除出血（Ⅰ,B）。Ⅱ類（1）雖然在發(fā)病后72h內(nèi)向凝血塊腔內(nèi)立體定向注射尿激酶能明顯減小血塊和減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是再出血更為常見，功能結(jié)局沒有改善；因此，它的有用性還不能確定（Ⅱb，B）。（2）盡管理論上吸引人，但用各種機(jī)械裝置和/或內(nèi)鏡進(jìn)行的微創(chuàng)血凝塊抽吸仍然有待臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步檢驗(yàn)；所以，目前其有用性還不能確定（Ⅱb，B）。（3）腦葉血塊距離腦表面1cm者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦內(nèi)出血（Ⅱb，B）。Ⅲ類（1）不建議在發(fā)病96h內(nèi)用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)常規(guī)清除幕上腦內(nèi)出血（Ⅲ，A）。2007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南

手術(shù)方法的建議Ⅰ類942007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南手術(shù)時(shí)機(jī)的建議Ⅱ類目前沒有明確的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率。12h內(nèi)手術(shù)清除，特別是用創(chuàng)傷小的方法時(shí)，有更多的支持證據(jù)。但是在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)接受治療的患者數(shù)目太少（Ⅱb，B）。超早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大（Ⅱb，B）。Ⅲ類用開顱術(shù)延期清除出血的作用非常有限。深部出血的昏迷患者，用開顱術(shù)清除腦內(nèi)出血可能使結(jié)局更差，不建議采用（Ⅲ，A）。減壓性開顱術(shù)的建議Ⅱ類由于數(shù)據(jù)太少，目前還不能評(píng)價(jià)減壓性開顱術(shù)在改善腦內(nèi)出血結(jié)局方面的作用（Ⅱb，C）。2007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南手術(shù)時(shí)機(jī)的建議952007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南撤離技術(shù)支持的建議Ⅱ類在ICH發(fā)病24h內(nèi)，要認(rèn)真考慮積極全面的治療，推遲新的DNR醫(yī)囑（Ⅱb，B）?；颊甙l(fā)病前有DNR醫(yī)囑的，不包含在此建議之內(nèi)。患者在DNR狀態(tài)下時(shí)，醫(yī)師和護(hù)士仍然要給予患者適當(dāng)?shù)膬?nèi)外科治療，只有當(dāng)患者心肺功能停止時(shí)才能執(zhí)行DNR醫(yī)囑。2007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南撤離技術(shù)支持的建議962007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南預(yù)防復(fù)發(fā)性腦內(nèi)出血的建議Ⅰ類（1）在非急性期內(nèi)治療高血壓是減少ICH風(fēng)險(xiǎn)最重要的措施，可能對(duì)于復(fù)發(fā)性ICH也是如此（Ⅰ類，證據(jù)水平A）。（2）吸煙、過度飲酒和可卡因?yàn)E用是腦內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。為預(yù)防腦內(nèi)出血復(fù)發(fā)，建議停止這些行為（Ⅰ類，證據(jù)水平B）2007成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南預(yù)防復(fù)發(fā)性腦內(nèi)出血的建議97

蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言；年發(fā)病率為5～20/10萬；常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤,其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoi98

蛛網(wǎng)膜下腔出血建議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。蛛網(wǎng)膜下腔出血建議：99

蛛網(wǎng)膜下腔出血建議：（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血建議：100辛辛那提院前卒中量表面部下垂正常：兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱異常：側(cè)面部運(yùn)動(dòng)不如另一側(cè)上肢漂移正常：兩上肢運(yùn)動(dòng)一致或完全不能活動(dòng)異常：側(cè)上肢不能活動(dòng)，或與另一側(cè)肢體相比有向下漂移言語正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯(cuò)誤，發(fā)音含糊或不能講辛辛那提院前卒中量表面部下垂上肢漂移言語101洛杉磯院前卒中篩查最后一次知道患者無癥狀的時(shí)間,日期：___________；時(shí)間：___________篩查標(biāo)準(zhǔn)是不祥否年齡＞45歲是□不祥□否□無癇性發(fā)作或癲癇史是□不祥□否□癥狀發(fā)生時(shí)間＜24h是□不祥□否□發(fā)病前，患者未臥床或依賴輪椅是□不祥□否□血糖在60～400mg/dl（3.3～22.2mmol/L）是□不祥□否□以下三項(xiàng)檢查有明顯左右不對(duì)稱是□不祥□否□查體微笑呲牙正?！跤覀?cè)低垂□左側(cè)低垂□握力正?！跤覀?cè)力弱□左側(cè)力弱□不能抓握□不能抓握□臂力正?！跤覀?cè)漂移□左側(cè)漂移□