ESC2017 ESC最新STEMI指南(中文版)

ESC2017|ESC最新STEMI指南

20170831

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)2017年8月26日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)發(fā)布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，這一指南梳理了急性STEMI救治的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對部分理念和概念進(jìn)行了修訂，從診斷、再灌注策略選擇、藥物治療以及并發(fā)癥處理等諸多方面原指南做出了進(jìn)一步更新。該指南的發(fā)布對于我國進(jìn)一步做好急性STEMI救治工作具有重要的參考價(jià)值ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)急性心肌梗死的定義急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符?？紤]到要立即實(shí)施一些治療措施，如再灌注治療，有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高考慮診斷STEMI。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)STEMI的流行病學(xué)

缺血性心臟病是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致猝死的最常見原因，且其發(fā)病率仍在上升。然而在過去30年內(nèi)，歐洲地區(qū)由缺血性心臟病導(dǎo)致死亡的發(fā)生率卻在下降。歐洲地區(qū)每年因缺血性心臟病死亡的人數(shù)為180萬人占總死亡人數(shù)的20%，不同國家之間存在差異。雖然STEMI相關(guān)的不良事件發(fā)生率逐漸下降，而NSTEMI相關(guān)的不良事件發(fā)生率卻在逐漸升高。STEMI在年輕人中發(fā)病率較老年人高，男性發(fā)病率高于女性。近期幾項(xiàng)研究指出STEMI后期死亡率下降可能與再灌注治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、抗栓治療以及二級(jí)預(yù)防有關(guān)。盡管如此，其死亡率仍居高：ESC注冊研究顯示不同國家STEMI患者住院期間死亡率為4%-12%，血管造影注冊研究顯示STEMI患者第1年死亡率約為10%。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)初始判斷

首先要明確STEMI的診斷。診斷通常基于心肌缺血癥狀（如持續(xù)胸痛）和體征和檢查（12導(dǎo)聯(lián)心電圖）以下情況ST段抬高（測量J點(diǎn)）提示發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞：40歲以下男性連續(xù)≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≧40歲男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導(dǎo)聯(lián)抬高≥1mm。發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）觀察有無ST段抬高從而判斷是否存在右室梗死。同樣，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時(shí)（等同于ST段抬高），V7-V9導(dǎo)聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高≥0.5mm時(shí)提示后壁心肌梗死。不必因?yàn)镼波存在改變再灌注治療策略。推薦急性期時(shí)常規(guī)檢測血漿標(biāo)志物水平，但是不應(yīng)因此延遲再灌注治療。不能確定是否存在進(jìn)展性的急性心肌梗死時(shí)，可行急診影像學(xué)檢查，從而保證患者可以及時(shí)開始再灌注治療。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)緩解疼痛、呼吸困難和焦慮

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)

體溫管理是指積極的方法（如降溫導(dǎo)管，降溫毯，全身應(yīng)用冰塊）以使患者在一定時(shí)間（≧24小時(shí)）獲得在32-36度的低溫環(huán)境。

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)網(wǎng)狀聯(lián)系的主要特征：

?明確劃定責(zé)任地區(qū)。?共享書面協(xié)議。?

STEMI患者入院前分流到合適醫(yī)院，避免送入無PCI條件醫(yī)院，或無24/7即刻PCI治療的醫(yī)院。?到達(dá)合適的醫(yī)院后患者應(yīng)立刻進(jìn)入導(dǎo)管室，而非急診室。?在無法行PCI治療醫(yī)院的患者在等待轉(zhuǎn)診接受初始或挽救PCI時(shí)應(yīng)被安置在監(jiān)測區(qū)或值班區(qū)。?若急救人員未能診斷STEMI，患者被送入無法行PCI治療的醫(yī)院，急救人員及急救車一定應(yīng)等到診斷明確后。若診斷STEMI，應(yīng)立即將患者繼續(xù)送至可行PCI治療的醫(yī)院。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)再灌注治療的策略選擇

STEMI患者出現(xiàn)癥狀12小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)若能快速行PCI推薦行即刻PCI（診斷STEMI120分鐘內(nèi)）。經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)不僅包括心血管介入醫(yī)生，還應(yīng)包括嫻熟的技術(shù)支持人員。關(guān)于PCI時(shí)間延遲到什么程度能抵消PCI優(yōu)于溶栓治療的獲益。目前缺乏同期數(shù)據(jù)證實(shí)PCI優(yōu)于溶栓治療的時(shí)間界限。為使得治療簡化，應(yīng)選擇從診斷STEMI開始到接受PCI再灌注治療（導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA））的絕對時(shí)間（120分鐘），而非PCI較溶栓的延遲時(shí)間。如果決定進(jìn)行溶栓治療，則目標(biāo)為從診斷STEMI開始10分鐘內(nèi)注射溶栓藥物ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)再灌注治療相關(guān)項(xiàng)目的定義

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)急診PCI治療和其他輔助治療:

操作方面的建議：急診PCI策略

有強(qiáng)烈證據(jù)支持為ACS患者行急診PCI時(shí)中經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者選擇橈動(dòng)脈為默認(rèn)的穿刺途徑。急診PCI選擇第二代DES。STEMI患者如存在多支血管病變時(shí)，出院前考慮在非IRA病變區(qū)域進(jìn)行血運(yùn)重建。完全血運(yùn)重建的最佳時(shí)機(jī)（即刻還是分期）尚未確定，無指南推薦即刻或者擇期對多支血管進(jìn)行PCI。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)行急診PCI治療的患者術(shù)后應(yīng)接受DAPT（雙聯(lián)抗血小板治療），聯(lián)合使用阿司匹林和P2Y12抑制劑以及腸外抗凝藥。急診PCI不建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療。

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)行急診PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝聯(lián)合治療使用劑量

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)溶栓和藥物侵入策略

若無法及時(shí)進(jìn)行急診PCI，溶栓治療是重要的再灌注策略。當(dāng)存在溶栓治療禁忌癥時(shí)，衡量溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)從而決定是否選擇替代治療（如延遲急診PCI）。若受訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療相關(guān)人員能在現(xiàn)場分析ECG結(jié)果或?qū)CG結(jié)果送至醫(yī)院進(jìn)行分析，推薦在入院前開始溶栓治療。開始溶栓治療的時(shí)間窗為確診STEMI10分鐘內(nèi)。開始溶栓治療后推薦將患者送至PCI治療中心。在溶栓失敗、或者存在ST段抬高提示再閉塞或再梗死時(shí)，推薦立即行血管造影和補(bǔ)救性PCI。不推薦對再次入院患者進(jìn)行溶栓治療。即使溶栓成功的可能性大，若無禁忌癥推薦盡早行血管造影（溶栓后2-24小時(shí)）。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)溶栓和抗栓聯(lián)合治療時(shí)藥物用量

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溶栓治療的禁忌癥

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

對于具有IRA開通但解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI以及存在受損心肌或心源性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。存在MI相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥的患者需要進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)建議進(jìn)行外科修補(bǔ)術(shù)時(shí)行CABG。急性心梗后穩(wěn)定的患者行非急診CABG的時(shí)間要依據(jù)個(gè)體的時(shí)間而定，如果患者出現(xiàn)血運(yùn)動(dòng)力學(xué)惡化，或者有再發(fā)的確血事件風(fēng)險(xiǎn)（如有嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致大面積的心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)或者再發(fā)心肌缺血），一定要今早手術(shù)，而不能等到DAPT停用后，血小板完全恢復(fù)，對于其他人，可以等3-7天為最佳的折衷期，同時(shí)也需要繼續(xù)服用阿司匹林。CABG阿司匹林的恢復(fù)使用時(shí)間為，術(shù)后如無繼續(xù)出血證據(jù)6-24小時(shí)即使用。

PCI失敗或冠狀動(dòng)脈閉塞無法行PCI的患者不推薦CABG，這種情況下手術(shù)血運(yùn)重建的益處尚未知。隨著延遲再灌注的時(shí)間增加，挽救心肌從而改善預(yù)后的機(jī)率下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)住院期間和出院時(shí)的管理策略

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)應(yīng)用口服抗凝藥物的患者：

很多發(fā)生STEMI的患者既往均有口服抗凝藥史或需要長期抗凝治療。STEMI發(fā)病期間的管理策略：口服抗凝藥的患者若發(fā)生STEMI建議行直接PCI。推薦患者額外接受腸外抗凝治療，無需考慮患者末次口服抗凝藥的時(shí)間。所有STEMI患者均推薦服用負(fù)荷劑量的阿司匹林，PCI術(shù)前或術(shù)后可考慮服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量600mg）。住院期間無需停止長期抗凝治療。推薦同時(shí)服用胃腸道保護(hù)劑PPI。

STEMI后管理策略：考慮使用三聯(lián)抗凝治療方案（口服抗凝藥，阿司匹林，氯吡格雷）維持6個(gè)月。隨后繼續(xù)使用口服抗凝藥+阿司匹林6個(gè)月。1年之后可考慮僅使用口服抗凝藥。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)老年患者：

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年患者發(fā)生STEMI的比例日益增高。老年患者心肌梗死的癥狀往往不典型，容易導(dǎo)致誤診以及治療不及時(shí)。此外，老年患者發(fā)生出血以及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。因此指南推薦對老年患者采用特殊治療策略從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)，如抗栓治療劑量合適。

腎功能不全的患者：根據(jù)患者腎功能選擇抗栓藥物的類型和劑量以及造影劑用量。合并腎功能不全的ACS患者，若服用抗栓藥物過量會(huì)引起出血風(fēng)險(xiǎn)增加。進(jìn)行直接PCI期間以及術(shù)后確?；颊哌m量飲水，限制造影劑用量，可以很大程度上降低發(fā)生造影劑相關(guān)腎病的風(fēng)險(xiǎn)。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)慢性腎臟病患者急診使用抗栓藥物的推薦劑量

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)慢性腎臟病患者急診使用抗栓藥物的推薦劑量ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)急診PCI后推薦行常規(guī)心臟超聲評估靜息狀態(tài)下左室功能、右室功能以及瓣膜功能，排除梗死后機(jī)械并發(fā)癥以及左室血栓形成。

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ST段抬高型心肌梗死的長期治療策略

重要的生活方式干預(yù)包括戒煙、合理控制血壓、合理飲食、體重控制在合適水平以及積極參加體育鍛煉。達(dá)到最佳治療目標(biāo)的主要障礙是依從性較低，同時(shí)這也與預(yù)后不良相關(guān)。急性心肌梗死后推遲出院患者隨訪時(shí)間導(dǎo)致了短期和長期服藥依從性較差。健康護(hù)理專家以及患者應(yīng)意識(shí)到這個(gè)問題，雙方應(yīng)通過提供明確信息和簡化治療方案以便溝通，從而共同決定治療方案、完成隨訪和反饋。

STEMI患者行急診PCI或溶栓聯(lián)合PCI治療后推薦DAPT。對于只進(jìn)行了溶栓治療未行PCI以及那些未得到再灌注的患者推薦DAPT至少1個(gè)月，并且可考慮延長12個(gè)月治療時(shí)間。ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ST段抬高型心肌梗死的并發(fā)癥

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)急性期發(fā)生心律不齊或傳導(dǎo)阻滯

ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)ESC2017ESC最新STEMI指南(中文版)心肌梗死伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈（MINOCA）

約1-14%的MI患者無冠狀動(dòng)脈阻塞證據(jù)，這標(biāo)明非阻塞性CAD患者存在缺血和ST段抬高或等同癥狀時(shí)并不能排除冠狀動(dòng)脈血栓性疾病。MINOCA僅是一個(gè)工作診斷，一定提醒指導(dǎo)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在病因。探究MINOCA發(fā)生的潛在原因可指導(dǎo)具體治療策略經(jīng)MINOCA的臨床結(jié)