2023年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

TEAMREPORT-victoria2023/8/4"醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定簡介：保障醫(yī)療信息的安全與完整"IntroductiontoMedicalRecordManagementRegulationsofMedicalInstitutions醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定簡介目錄CONTENTS規(guī)定目的病歷書寫要求病歷保存期限病歷查閱權(quán)限違規(guī)處罰措施DefinePurposePART0101規(guī)定目的規(guī)范管理醫(yī)療病歷1.醫(yī)療病歷記錄要求：確保完整、準(zhǔn)確、可讀，為決策提供可靠依據(jù)a)病歷記錄要求：明確規(guī)定醫(yī)療病歷的內(nèi)容要求，包括患者基本信息、病史摘要、病情觀察、診斷與治療方案等，確保記錄的完整、準(zhǔn)確和可讀性，為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)。2.病歷質(zhì)量控制：設(shè)立專門機(jī)構(gòu)與團(tuán)隊(duì)，確保醫(yī)療記錄的真實(shí)性、合規(guī)性和科學(xué)性b)病歷質(zhì)控：設(shè)立專門的病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療病歷的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的錯(cuò)誤和不規(guī)范之處，確保醫(yī)療記錄的真實(shí)性、合規(guī)性和科學(xué)性。3.《規(guī)范管理醫(yī)療病歷》部分注意事項(xiàng)《規(guī)范管理醫(yī)療病歷》部分還需要考慮以下方面：4.病歷保密與信息安全a)病歷保密：明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者病歷的保密義務(wù)，加強(qiáng)信息安全管理，采取嚴(yán)格的措施保護(hù)患者個(gè)人隱私和病歷信息，防止泄露和濫用。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互通，提高服務(wù)水平加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息交流。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過建立統(tǒng)一的電子病歷平臺(tái)或信息交流系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷信息的互通互聯(lián)。通過這種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以方便地共享患者的病歷信息，提高醫(yī)療服務(wù)的一體化水平。同時(shí)，還可以通過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)格式和交流流程，確保信息共享的準(zhǔn)確性和安全性。2.病歷信息的管理和使用機(jī)制完善病歷信息的管理和使用機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立健全的病歷管理制度，明確相關(guān)人員的責(zé)任和職責(zé)。同時(shí)，可以采用先進(jìn)的信息技術(shù)手段，確保病歷信息的安全存儲(chǔ)和傳遞。另外，為了規(guī)范病歷信息的使用，可以制定相關(guān)的權(quán)限管理措施，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員可以訪問和使用病歷信息，保護(hù)患者的隱私和權(quán)益。3.病歷信息管理：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享、提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息交流和完善病歷信息的管理和使用機(jī)制，可以有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。這對(duì)于改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)、避免重復(fù)檢查和用藥、降低醫(yī)療成本等方面都具有積極的意義。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制1.規(guī)范化病歷書寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定規(guī)范化病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的格式和要求填寫病歷，包括患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。通過規(guī)范病歷書寫，可以提高溝通效率，方便醫(yī)務(wù)人員之間的交流和患者數(shù)據(jù)的共享，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。2.完整性和可讀性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷時(shí)，必須確保病歷的完整性和可讀性。完整性包括填寫所有必要的內(nèi)容，避免遺漏重要信息；可讀性則要求醫(yī)務(wù)人員的字跡清晰，避免模糊不清或難以辨認(rèn)。完整且可讀的病歷有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地獲取病情信息，為患者提供有效的醫(yī)療服務(wù)，減少誤診、漏診等問題，確保醫(yī)療質(zhì)量的提高。MedicalrecordwritingrequirementsPART0202病歷書寫要求1.患者個(gè)人信息的完整性病歷中應(yīng)包含患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，確保核對(duì)患者身份的準(zhǔn)確性。同時(shí)，還需包括患者的病歷編號(hào)、就診日期、就診科室等信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)υ摬v進(jìn)行追蹤和管理。2.診斷和治療信息的準(zhǔn)確性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷意見等內(nèi)容，確?；颊叩呐R床情況被全面了解。此外，醫(yī)生的診斷和治療方案、藥物處方、手術(shù)記錄等也必須準(zhǔn)確詳實(shí)，為患者提供正確的治療方案和管理依據(jù)。病歷信息必須完整準(zhǔn)確保護(hù)患者隱私與信息安全醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中的重要內(nèi)容之一。為了維護(hù)患者的隱私權(quán)益和保障信息的安全性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取以下措施：1.建立健全的信息安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定和完善相關(guān)的信息安全管理制度，明確責(zé)任部門和人員，明確權(quán)限范圍，確保病歷信息的安全訪問和使用。2.加強(qiáng)病歷信息的保密措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取物理、技術(shù)和管理措施，加密存儲(chǔ)和傳輸病歷信息，設(shè)立專門的信息安全保密區(qū)域，限制訪問權(quán)限，并嚴(yán)格執(zhí)行病歷信息的保密制度。3.健全病歷信息的安全檢測機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期進(jìn)行安全檢測，發(fā)現(xiàn)并解決病歷信息安全問題，防止非法訪問、篡改、泄露等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。4.加強(qiáng)工作人員的信息安全培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織工作人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高員工的信息安全意識(shí)和操作技能，加強(qiáng)對(duì)患者隱私的保護(hù)意識(shí)。1.統(tǒng)一病歷格式規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的統(tǒng)一格式，包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容，以確保病歷書寫的完整性和可讀性。2.規(guī)范術(shù)語使用明確要求醫(yī)務(wù)人員使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)縮寫，嚴(yán)禁使用模糊、不規(guī)范或易混淆的詞匯，以避免產(chǎn)生歧義或誤解。3.確保記錄準(zhǔn)確性要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照疾病診斷和治療的實(shí)際情況，詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄患者的相關(guān)信息，包括病史、癥狀描述、體征觀察、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，在記錄時(shí)要注意標(biāo)明時(shí)間、方法和結(jié)果。規(guī)范病歷書寫格式和記錄方法MedicalrecordretentionperiodPART0303病歷保存期限1.現(xiàn)行規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理辦法》第十九條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的保存期限為30年。2.保存時(shí)間要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定保存病歷的原始紙質(zhì)或電子文檔，確保完整有效的病歷能夠長期保存，以便隨時(shí)提供診療服務(wù)及法律需要。3.目的意義長期保存病歷有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案質(zhì)量評(píng)審、醫(yī)療事故的查找和鑒定、科學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等工作的開展。4.合理規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病歷保管設(shè)施、保存管理水平、病歷使用需求等因素，制定科學(xué)的病歷保存計(jì)劃，確保有效利用存放空間和各類資源。5.

紙質(zhì)保存：將病歷以紙質(zhì)形式進(jìn)行保存，包括患者的病歷紙質(zhì)原件及其復(fù)印件，確保信息的可讀性和保存的穩(wěn)定性。保存時(shí)間要求病歷保存范圍1.病歷的基本信息包括患者的個(gè)人身份信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，并需要記錄患者的主訴和就診時(shí)間。這些基本信息有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行患者的追蹤和管理。2.診斷和治療記錄病歷應(yīng)包括醫(yī)生對(duì)患者的初步診斷和治療方案，以及后續(xù)的檢查、化驗(yàn)和處置結(jié)果。這些記錄有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行患者的隨訪和患者治療效果的評(píng)估。3.醫(yī)療操作記錄病歷還應(yīng)包含醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行的各種醫(yī)療操作記錄，如手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸液記錄等。這些操作記錄有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制和事后追責(zé)。病歷保存形式"病歷保存形式是醫(yī)療信息化的重要組成部分，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全具有重要影響。"電子病歷紙質(zhì)病歷信息共享和傳輸大數(shù)據(jù)分析遠(yuǎn)程訪問備份AccesstomedicalrecordsPART0404病歷查閱權(quán)限查閱權(quán)限范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工在處理病歷信息時(shí)，必須遵守嚴(yán)格的查閱權(quán)限范圍規(guī)定。這意味著他們只有在工作職責(zé)范圍內(nèi)才能查閱病歷，而不能憑個(gè)人好奇心或其他非法目的來查閱病歷信息。確保員工遵守查閱權(quán)限范圍規(guī)定的重要性不容忽視。首先，限制員工查閱病歷信息的范圍有助于保護(hù)患者的隱私權(quán)和個(gè)人信息安全?；颊叩牟v包含了涉及他們的個(gè)人健康情況和醫(yī)療治療的敏感信息，如果這些信息被濫用或泄露，將對(duì)患者的隱私權(quán)造成嚴(yán)重侵犯。其次，員工需要明確自己的工作職責(zé)，僅在專業(yè)職責(zé)的范圍內(nèi)進(jìn)行查閱病歷。這有助于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率和專業(yè)水平。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工分工明確，各自擔(dān)負(fù)不同的職責(zé)，因此他們只需查閱與自己工作相關(guān)的病歷信息，可以更專注地進(jìn)行工作和提供服務(wù)。同時(shí)，對(duì)于員工個(gè)人而言，嚴(yán)格遵守查閱權(quán)限范圍規(guī)定也能保護(hù)自己免受不必要的法律風(fēng)險(xiǎn)。為了確保員工遵守查閱權(quán)限范圍規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取一系列有效的措施。首先，建立明確的制度和規(guī)章制度，詳細(xì)規(guī)定員工在查閱病歷時(shí)的權(quán)限和限制。這些規(guī)定應(yīng)該讓員工清楚地了解自己的查閱權(quán)益范圍，避免濫用職權(quán)和非法查閱。員工病歷查閱合法合規(guī)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定員工病歷查閱的具體規(guī)定時(shí)，需遵循法律法規(guī)，確保員工病歷的查閱行為符合合法要求，同時(shí)保護(hù)員工個(gè)人隱私和醫(yī)療信息安全。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重合法性，確保員工病歷查閱符合法律法規(guī)的要求。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需明確員工查閱病歷的權(quán)限范圍，不能超越職責(zé)范圍，不能隨意查閱他人病歷。比如，在病歷查閱的規(guī)定中，需要明確規(guī)定員工僅可查閱與其工作相關(guān)的病歷內(nèi)容，嚴(yán)禁濫用職權(quán)查看其他無關(guān)病歷信息。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)員工個(gè)人隱私。員工的個(gè)人隱私權(quán)是不可侵犯的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確規(guī)定員工在查閱病歷時(shí)要嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)原則，不得泄露員工個(gè)人信息。設(shè)置合理的權(quán)限管理制度，確保僅有授權(quán)人員能夠查閱員工病歷，防止未經(jīng)授權(quán)的人員窺探員工隱私。另外，醫(yī)療信息安全也是非常重要的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的信息安全管理制度，確保員工病歷的查閱和存儲(chǔ)過程中不受到非法篡改和泄露的風(fēng)險(xiǎn)。在具體規(guī)定中，可以規(guī)定員工僅能通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)或授權(quán)終端查閱病歷，禁止在外部網(wǎng)絡(luò)或個(gè)人設(shè)備上查閱，防止信息被黑客入侵或誤用?；颊呒覍俨殚?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理權(quán)限范圍根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病歷管理的權(quán)限范圍主要包括病歷的創(chuàng)建、修改、歸檔、借閱、復(fù)印和銷毀等操作。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，各個(gè)相關(guān)部門和工作人員都有各自的權(quán)限，并且需要按照規(guī)定的操作流程進(jìn)行病歷管理。2.病歷記錄過程：醫(yī)生記錄，醫(yī)務(wù)人員整理首先，病歷的創(chuàng)建是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)生完成的。醫(yī)生在診療過程中會(huì)根據(jù)患者的病情和治療過程記錄相關(guān)信息，包括病史、體格檢查、診斷和治療等內(nèi)容。然后，醫(yī)務(wù)部門的工作人員負(fù)責(zé)將這些信息整理并創(chuàng)建病歷。在創(chuàng)建病歷的過程中，需要確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，避免錯(cuò)誤或遺漏。3.病歷修改需按規(guī)定流程記錄，確保準(zhǔn)確可追溯其次，病歷的修改是由醫(yī)生和相關(guān)部門的工作人員進(jìn)行的。在治療過程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些不可預(yù)測的情況，需要對(duì)病歷進(jìn)行修改和更新。醫(yī)生和相關(guān)工作人員需要按照規(guī)定的流程進(jìn)行病歷的修改，并且需要記錄修改的時(shí)間、原因和內(nèi)容。這樣可以確保病歷的準(zhǔn)確性和可追溯性。4.病歷歸檔：整理分類保存，方便查閱病歷的歸檔是指將已完成的病歷進(jìn)行整理、分類和歸檔保存的過程。歸檔的目的是方便以后的查閱和使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歸檔部門負(fù)責(zé)將病歷按照規(guī)定的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸檔，并記錄歸檔的位置和狀態(tài)。這樣可以提高病歷的管理效率和安全性。PenaltymeasuresforviolationsPART0505違規(guī)處罰措施違規(guī)處罰措施1.處罰違規(guī)傳遞病歷的行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷涉及患者的隱私和個(gè)人信息，未經(jīng)患者同意擅自傳遞病歷屬于違規(guī)行為。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)合法授權(quán)擅自傳遞病歷的行為將依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行相應(yīng)處罰，包括但不限于警告、行政處罰、職業(yè)限制等。2.處罰篡改病歷的行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷是患者就醫(yī)過程中重要的醫(yī)療記錄，任何篡改病歷的行為都屬于嚴(yán)重的違規(guī)行為。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員篡改病歷的行為將依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，包括但不限于行政處罰、吊銷執(zhí)業(yè)證書、追究法律責(zé)任等。3.處罰違規(guī)保管病歷的行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷作為重要的醫(yī)療資源，其保管工作十分重要。未按照規(guī)定妥善保管病歷、造成病歷丟失、遺失或損壞的行為屬于違規(guī)行為。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定保管病歷的行為將依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行相應(yīng)處罰，包括但不限于責(zé)令停崗、行政處罰、職業(yè)限制等。嚴(yán)重警告部分的更多內(nèi)容包括：1.保密要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定嚴(yán)格要求對(duì)病歷信息的保密。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)守職業(yè)道德和法律法規(guī)，在處理病歷信息時(shí)要確保保密性，不得泄露患者的隱私信息。此規(guī)定的目的是保護(hù)患者的個(gè)人隱私權(quán)，確保患者信息的安全性。2.病歷存檔要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷的存檔。病歷的存檔應(yīng)當(dāng)包括病歷的紙質(zhì)備份和電子備份，確保病歷信息的保存完整和可追溯