慢性腎臟病的篩查和管理

慢性腎臟病的篩查和管理第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月思維向思維要健康思維決定健康思維決定成敗思維決定……第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月巴里·馬歇爾（左）和羅賓·沃倫第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容CKD的診斷CKD的危害CKD的篩查和管理第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD

(chronickidneydisease)慢性腎臟病第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的診斷

美國腎臟基金會（NKF)在2002年制定的(慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》(K／DOQI指南)，現(xiàn)已被國際腎臟病學(xué)界普遍接受。第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.腎臟損傷(血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常，或病理學(xué)檢查異常)≥3個月，有或無腎小球?yàn)V過率(GFR)異常；

2.GFR<60ml·(min·1.73m2)-1≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的分期分期GFRml·(min·1．73m2)-1癥狀

Ⅰ期正常;GFR≥90,伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù)出現(xiàn)高血壓危險(xiǎn)性增加

Ⅱ期輕度異常;GFR60~89,伴有其他慢性腎損傷證據(jù)通常有高血壓;甲狀旁腺素(PTH)輕度升高

Ⅲ期中度異常;GFR30~59常見高血壓,鈣吸收減少,磷排出少,甲狀旁腺素升高更顯著,脂蛋白代謝發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎性貧血,左心室肥厚Ⅳ期重度異常;GFR15~29述癥狀更為顯著,并出現(xiàn)代謝性酸中毒,高血鉀,性欲減退Ⅴ期已確定有腎功能衰竭;GFR＜15或正在接受透析出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴(yán)重),并出現(xiàn)因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留,食欲減退,嘔吐,皮膚瘙癢(沒有皮膚病而出現(xiàn)瘙癢)第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能衰竭分期《腎臟病學(xué)》第二版（王海燕主編）分期標(biāo)準(zhǔn)：注：BUN:血尿素氮(mmol/L)，Cr:血肌酐(umol/L)，Ccr:內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)。

分期標(biāo)準(zhǔn)代償期失代償期衰竭期尿毒癥期臨床癥狀無明顯癥狀乏力；輕度貧血；食欲減退等周身癥狀。貧血加重、代謝性酸中毒；鈣、磷代謝紊亂；水、電解質(zhì)紊亂等酸中毒癥狀及全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)煩躁、抽搐昏迷等精神癥狀。腎BUN功Cr

能Ccr<7．1

<17780-50>7.1

186—441

50—2017.9-28.6

451

-70720-10>28.6

>707

<10第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容CKD的診斷CKD的危害CKD的篩查和管理第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的三高三低

三高患病率高合并心血管疾病率高死亡率高

三低知曉率低防治率低合并心血管疾病認(rèn)知率低第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的危害慢性腎臟病在全球范圍的發(fā)病率呈逐步增加的趨勢，已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個威脅人類健康的重要疾病，成為全球性公共衛(wèi)生問題。第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的危害據(jù)國際腎臟病學(xué)會（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（IFKF）估計(jì)，CKD患者占世界人口的十分之一，即超過5億人，每年超過百萬人口死于與慢性腎臟病相關(guān)的心、腦血管疾病。大部分慢性腎臟病患者沒有得到及時的診斷和治療。第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的危害未被發(fā)現(xiàn)的慢性腎臟病患者的后果：首先是腎功能喪失而導(dǎo)致腎功能衰竭和需要透析或移植治療；更重要的是很多CKD患者在進(jìn)入腎衰竭期前就過早死于心血管疾病。

第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的危害尿毒癥患者平均每年醫(yī)療花費(fèi)約5-10萬元，高額的治療費(fèi)用給社會、家庭帶來難以承受的沉重負(fù)擔(dān)。許多家庭因此“因病致貧、因病返貧”。第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的危害在美國40歲以上的人CKD患病率11%。在美國1.0%的ESRD患者，卻占用了7.0%的醫(yī)療費(fèi)用。CKD和尿毒癥的醫(yī)療費(fèi)用占用了美國醫(yī)療預(yù)算的24.0%。中國CKD發(fā)病率8%～9%（北大一院的小樣本調(diào)查）。中國患者不知曉率達(dá)90％。第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ESRD全球發(fā)展趨勢

人口 透析人群

分布 (100%分布)

發(fā)達(dá)國家 20% 90%

其它 80%10%透析患者全球110萬，而且以每年7％的速度增長第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月全球透析費(fèi)用的增長趨勢第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月我國透析人數(shù)預(yù)測人口增加1.2%/年透析人口增加15%/年第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月透析給患者

帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)血液透析5～10萬元/人/年腹膜透析7～10萬元/人/年第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月透析對病人的經(jīng)濟(jì)影響巨大

(103例病人)北京大學(xué)第三醫(yī)院資料第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的危害

占全球人口80%的發(fā)展中國家和不發(fā)達(dá)國家，卻只占透析人數(shù)的10%，這些國家的大多數(shù)終末期腎衰患者得不到透析救治的機(jī)會。

第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月余學(xué)清教授西藏拉薩

地區(qū)CKD流行病調(diào)查初步結(jié)果平均年齡43.2歲（共調(diào)查1289人）微量白蛋白尿12.4％（廣州5.1％）晨性白蛋白尿2.7％（廣州0.7％）eGFR下降2.0％（廣州3.2％）血尿3.9％（廣州5.2％）CKD發(fā)生率19.1％（廣州10.9％）高血壓38.8％（廣州19.2％）糖尿病2.1％（廣州5.8％）第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD防治率低的原因由于大多數(shù)CKD病人早期往往沒有癥狀或癥狀較輕，因此常被人們稱為“沉默的殺手”。部分患者未能及時就診，或不愿積極就診。2006年我國有病而不去醫(yī)院就診者超過50%。部分醫(yī)務(wù)人員篩查CKD的意識比較淡薄，對CKD的認(rèn)識也需要提高。第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD防治率低的原因到腎內(nèi)科初次就診的患者，2/3已經(jīng)發(fā)生了腎功能不全，而1/4已經(jīng)到了尿毒癥期。

CKD作為一種可控制性疾病，防治的重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。在我國制約CKD治療效果的瓶頸問題是患者就醫(yī)過晚，錯過了CKD治療的最佳時機(jī)。第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的自然過程與干預(yù)eGFR(ml/min)恢復(fù)或逆轉(zhuǎn)停止進(jìn)展延緩無癥狀進(jìn)展腎臟替代治療病程年第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月世界腎臟日為促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生部門和政府決策者對CKD的重視，強(qiáng)化個人和家庭對慢性腎臟病相關(guān)知識的了解，減少CKD對個人和社會的影響，號召和激勵全世界為遏制慢性腎臟病做出努力，2006年國際腎臟病學(xué)會（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（IFKF）聯(lián)合提議，將每年3月份的第二個星期四定為“世界腎臟日”第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月主題為“了解您的腎臟”第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容CKD的診斷CKD的危害CKD的篩查和管理第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月早期篩查要查誰？查什么？誰來查？第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的危險(xiǎn)因素1增加腎損害危險(xiǎn)性的因素：年齡糖尿病高血壓腎病家族史等。第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的危險(xiǎn)因素2引起腎損害的因素：糖尿病高血壓自身免疫系統(tǒng)疾病原發(fā)性腎小球疾病等第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的危險(xiǎn)因素3

腎損害存在后，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降的因素：基礎(chǔ)疾病的持續(xù)活動、持續(xù)蛋白尿、貧血、心血管疾病(CVD)、吸煙等。具有以上危險(xiǎn)因素的個體應(yīng)進(jìn)行腎損傷指標(biāo)檢查以及腎功能的評估。第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD進(jìn)展影響因素不可變因素年齡性別種族基因等第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD進(jìn)展影響因素

可控制因素

蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥吸煙第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月篩查頻率隨診頻率取決于基礎(chǔ)病的進(jìn)展和腎病的分期既往健康者或沒有癥狀，每年篩查一次。已有高血壓、糖尿病等，則應(yīng)每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能等項(xiàng)目兩次或兩次以上。如果已經(jīng)有某些癥狀，則應(yīng)當(dāng)及時盡早去醫(yī)院做較全面的檢查。如果發(fā)現(xiàn)腎功能突然下降，應(yīng)尋找是否存在潛在的可逆性病因，并予以有效的治療。第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月日本為減少ESRD的發(fā)生

做了大量卓有成效的工作1973年所有雇員進(jìn)行尿篩選1974年在校學(xué)生進(jìn)行尿篩1983年40歲以上均進(jìn)行尿篩查2004年83％的進(jìn)行了尿檢查第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD篩查常用檢測項(xiàng)目尿常規(guī)尿微量白蛋白定量24小時尿蛋白定量腎功能血糖、血脂尿低分子蛋白腎臟影像學(xué)檢查等第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD篩查主要檢測項(xiàng)目尿蛋白(常規(guī)、24小時、微量白蛋白）eGFRCystatinC第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月尿蛋白尿蛋白量的多少，往往反映CKD的程度。尿白蛋白定量，即尿白蛋白排出率（UAE）能靈敏地測定尿中微量白蛋白，是判斷早期腎損害的敏感指標(biāo)之一。對于高血壓、糖尿病、反復(fù)長期尿路感染、藥物中毒等患者，應(yīng)定期檢測尿微量白蛋白，以便盡早發(fā)現(xiàn)疾病損害。必要時可檢測24小時尿蛋白定量。第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月微量白蛋白尿微量白蛋白尿是指尿白蛋白30～300mg/d。更準(zhǔn)確的是白蛋白/肌酐。微量白蛋白尿是腎臟損害的指征，是CKD進(jìn)行性發(fā)展的指征。第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月腎小球?yàn)V過率檢測GFR的主要方法有：血清肌酐濃度肌酐清除率（Ccr）同位素法測GFR也可根據(jù)肌酐值應(yīng)用公式（如MDRD公式等）計(jì)算GFR，這方面還需繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)和不斷改進(jìn)。對不同人群來說，其肌酐、Ccr、eGFR值可能有顯著差別，臨床醫(yī)師需正確判斷。第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月eGFR

酸動力法在BeckmanCX-3生化分析儀上測定血清肌酐

1.男性eGFR

=186×肌酐-1.154×年齡-0.203×1.233

2.女性eGFR

=186×肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742×1.233

——全國eGFR課題協(xié)作組中華腎臟病雜志2006年第10期第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

CystatinC：是近年來研究較多、應(yīng)用前景較好的一種內(nèi)源性測定GFR物質(zhì)，大量研究證明Cystatin與GFR的線性關(guān)系優(yōu)于所有其他內(nèi)源性的小分子蛋白質(zhì)，甚至超過血肌酐，特別是血CystatinC對早期或腎功能輕度損害的腎臟疾病的敏感性顯著高于BUN和血肌酐。第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月重視多學(xué)科合作基層全科醫(yī)生是CKD防治的第一線衛(wèi)士。加強(qiáng)對全科醫(yī)生的培訓(xùn)。腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、泌外科醫(yī)生等各科醫(yī)生的溝通與合作。建產(chǎn)CKD雙向轉(zhuǎn)診制度。第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的綜合防治策略一級預(yù)防對已有的腎臟病患者或可能引起腎臟損害的病患如糖尿病、高血壓等進(jìn)行及時的治療，防止CKD的發(fā)生和發(fā)展。二級預(yù)防對已有輕、中度的病人及時進(jìn)行治療，延緩CKD的進(jìn)展，防止ESRD的發(fā)生三級預(yù)防對早期尿毒癥的病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥如CVD的發(fā)生。第51頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD的一級預(yù)防健康人群：減少鹽的攝入，宜平衡膳食；有計(jì)劃堅(jiān)持每天體力和體育活動；控制體重；避免感冒；戒煙；避免