神經(jīng)系統(tǒng)課件頁

7神經(jīng)系統(tǒng)課件7神經(jīng)系統(tǒng)課件7神經(jīng)系統(tǒng)課件第7章神經(jīng)系統(tǒng)本章重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)考題出現(xiàn)頻率一般，2000～2010約考過106道題。癲癇(約15道題)，幾乎每年必考。重點(diǎn)掌握癲癇的診斷和鑒別診斷，常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考察；診斷常常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考察；其次，急性脊髓炎常考，主要掌握其臨床表現(xiàn)及診斷和鑒別診斷，診斷及鑒別診斷常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考察。第1單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過4題，解剖生理1題，常見病因1題，臨床表現(xiàn)3題。出題重點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)，考生一定要重點(diǎn)掌握。其次是常見病因。7神經(jīng)系統(tǒng)課件7神經(jīng)系統(tǒng)課件7神經(jīng)系統(tǒng)課件第7章神經(jīng)系統(tǒng)1第7章神經(jīng)系統(tǒng)本章重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)考題出現(xiàn)頻率一般，2000～2010約考過106道題。癲癇(約15道題)，幾乎每年必考。重點(diǎn)掌握癲癇的診斷和鑒別診斷，常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考察；診斷常常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考察；其次，急性脊髓炎常考，主要掌握其臨床表現(xiàn)及診斷和鑒別診斷，診斷及鑒別診斷常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考察。第7章神經(jīng)系統(tǒng)本章重點(diǎn)2第1單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過4題，解剖生理1題，常見病因1題，臨床表現(xiàn)3題。出題重點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)，考生一定要重點(diǎn)掌握。其次是常見病因。第1單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論重點(diǎn)提示3

考點(diǎn)串講

一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病因

1．急性或亞急性起病造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的病因外傷、血管病變(2007)、感染、中毒性疾病。

2．緩慢起病造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的病因腫瘤、退行性變性、遺傳代謝病等。考點(diǎn)串講

一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病因4二、常見癥狀、體征及其臨床意義

(一)感覺障礙

1．癥狀

(1)疼痛：局部疼痛、放射痛、擴(kuò)散性疼痛。

(2)感覺過敏。

(3)感覺異常：無外界刺激而出現(xiàn)麻、針刺、蟻行等異常感覺。二、常見癥狀、體征及其臨床意義52．感覺系統(tǒng)損害的定位意義(1)周圍神經(jīng)：單支周圍神經(jīng)受損表現(xiàn)為所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙；多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)，常累及肢體遠(yuǎn)端的神經(jīng)末梢，表現(xiàn)為手套和襪子樣感覺障礙。(2)脊神經(jīng)后根：相應(yīng)節(jié)段區(qū)出現(xiàn)感覺障礙，可伴有劇烈的根性疼痛。(3)脊髓：完全橫切損害表現(xiàn)為受損平面以下各種感覺完全缺失，并伴有肢體癱瘓和大小便障礙。2．感覺系統(tǒng)損害的定位意義6(4)腦干：損害時(shí)出現(xiàn)交叉性感覺障礙。(5)內(nèi)囊：出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙，常伴對側(cè)偏癱、偏盲。(6)皮質(zhì)：中央后回感覺中樞有刺激病變時(shí)引起感覺性癲癇。該區(qū)破壞病損時(shí)表現(xiàn)為對側(cè)單側(cè)(一個(gè))肢體的感覺障礙

(4)腦干：損害時(shí)出現(xiàn)交叉性感覺障礙。7(二)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

1．臨床表現(xiàn)見表7.1。

表7-1中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別(2000)

鑒別點(diǎn)中樞性癱瘓周圍性癱瘓癱瘓分布以整個(gè)肢體為主以幾個(gè)肌群為主

(單癱、偏癱、截癱)

肌張力增高(痙攣性)(2000)減低或喪失(弛緩性)

肌萎縮無，晚期可有有明顯局限性失用性肌萎縮肌萎縮肌束顫動(dòng)無有腱反射亢進(jìn)減低或喪失病理反射有無肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低(二)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)82．上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷

(1)皮質(zhì)①局限性病變：單癱(對側(cè)一個(gè)上肢、下肢或面部癱瘓)(2007)。

②刺激性病變：對側(cè)軀干相應(yīng)部位的局限性陣發(fā)性抽搐(按運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)的排列次序進(jìn)行擴(kuò)散，始發(fā)位置常為口角、拇指及示指、四趾)(杰克遜癲癇)。

(2)內(nèi)囊：“三偏”征，對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺減退及對側(cè)同向偏盲。

(3)腦干：交叉性癱瘓，本側(cè)本平面的腦神經(jīng)周圍性麻痹及對側(cè)身體的中樞性癱瘓。2．上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷9(4)脊髓①脊髓頸膨大以上病變：中樞性四肢癱瘓。②頸膨大(C3～T1)病變：引起上肢周圍性癱瘓和下肢中樞性癱瘓。③胸段脊髓病變：引起雙下肢中樞性癱瘓。④腰膨大(L4～S2)病變：可引起雙下肢周圍性癱瘓。⑤脊髓半側(cè)損害：病變側(cè)肢體的中樞性癱瘓及深感覺障礙及對側(cè)肢體的痛溫覺障礙(Brown-Sequard綜合征(脊髓半側(cè)損害綜合征))。(4)脊髓103．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷

(1)脊髓前角細(xì)胞：弛緩性癱瘓，無感覺障礙，癱瘓分布呈節(jié)段型。急性起病者多見于脊髓前角灰質(zhì)炎；慢性起病者表現(xiàn)為肌束性顫動(dòng)和肌纖維顫動(dòng)，常見于肌萎縮性側(cè)索硬化。

(2)前根：癱瘓分布亦呈節(jié)段型，伴感覺障礙。多見于髓外腫瘤的壓迫(脊髓膜的炎癥或椎骨病變)。

(3)神經(jīng)叢：一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓、感覺障礙及自主神經(jīng)功能障礙。

(4)周圍神經(jīng)：癱瘓及感覺障礙的分布與每個(gè)周圍神經(jīng)的支配關(guān)系一致。3．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷114．腦膜刺激征檢查方法（2008）

(1)屈頸試驗(yàn)：患者仰臥，兩腿伸直，輕輕托其頭部向前屈。若頸有抵抗，并有后頸部疼痛者為陽性。

(2)Kernig征：患者仰臥，托起一側(cè)大腿，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后一手固定其膝關(guān)節(jié)，另一手握住足跟，將小腿慢慢抬高使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展，在不超過135度的情況下如有抵抗，并有大腿及膝關(guān)節(jié)后部疼痛者為陽性。

(3)Brudzinski征：患者仰臥，兩腿伸直，以手托其頭部，突然而迅速的屈頸。如發(fā)生兩下肢不自主的屈曲縮腿者為陽性。4．腦膜刺激征檢查方法（2008）125．腦膜刺激征檢查的臨床意義腦膜刺激征是由于腦膜和脊神經(jīng)根受刺激，引起其相應(yīng)肌肉反射性痙攣的一種表現(xiàn)。頸上節(jié)段的脊神經(jīng)根受刺激，引起頸強(qiáng)；腰骶節(jié)段脊神經(jīng)根受刺激，則出現(xiàn)Kernig征或Brudzinski征。5．腦膜刺激征檢查的臨床意義腦膜刺激征是由于腦膜和脊神經(jīng)根受13歷年經(jīng)典試題

歷年經(jīng)典試題14

1．符合中樞性癱瘓的臨床特征(C)

A．肌群癱瘓為主

B．有肌萎縮

C．肌張力增高

D．腱反射消失

E．無病理反射

1．符合中樞性癱瘓的臨床特征(C)

A．肌群癱15

2．急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有(E)

A．腫瘤

B．老年性癡呆

C．神經(jīng)系統(tǒng)變性

D．遺傳疾病

E．血管病變

2．急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有(E)

A．腫瘤16

3．皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞損害后的肢體癱瘓表現(xiàn)為

(B)

A．對側(cè)肢體的中樞性癱瘓

B．對側(cè)單個(gè)肢體的中樞性癱瘓

C．對側(cè)單個(gè)肢體的周圍性癱瘓

D．四肢的中樞性癱瘓

E．對側(cè)肢體幾個(gè)肌群的周圍性癱瘓

3．皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞損害后的肢體癱瘓表現(xiàn)為

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第2單元急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎

重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過4題，臨床表現(xiàn)1題，診斷標(biāo)準(zhǔn)l題，治療2題。每隔1～2年會(huì)出現(xiàn)考題，題量約1題。出題重點(diǎn)集中在治療，考生一定要重點(diǎn)掌握。其次是臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。

第2單元急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎

重點(diǎn)提示18

考點(diǎn)串講

急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎又稱急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎或Guillain-Barre綜合征。主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)(2007)，是多發(fā)性神經(jīng)炎中一種特殊類型。

考點(diǎn)串講

19

一、臨床表現(xiàn)

1．運(yùn)動(dòng)障礙

(1)肢體癱瘓：①四肢呈對稱性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，且常自下肢開始，逐漸波及雙上肢，也可從一側(cè)到另一側(cè)；②通常在1～2周病情發(fā)展至最高峰，以后趨于穩(wěn)定；③四肢肌張力低下，腱反射減弱或消失，腹壁、提睪反射多正常；④少數(shù)可因錐體束受累而出現(xiàn)病理反射征；⑤起病2～3周后逐漸出現(xiàn)肌萎縮。一、臨床表現(xiàn)

1．運(yùn)動(dòng)障礙20

(2)軀干肌癱瘓：頸肌、軀干肌、肋間肌、膈肌也可出現(xiàn)癱瘓。呼吸肌癱瘓可出現(xiàn)胸悶、氣短、語音低沉、咳嗽無力、胸式或腹式呼吸活動(dòng)度減低、呼吸音減弱，嚴(yán)重者可因缺氧、呼吸衰竭或呼吸道并發(fā)癥而導(dǎo)致昏迷、死亡。

(3)腦神經(jīng)麻痹：約半數(shù)病人可有腦神經(jīng)損害。以舌咽、迷走和一側(cè)或兩側(cè)面神經(jīng)的周圍性癱瘓為多見，其次為動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)。偶見視盤水腫。(2)軀干肌癱瘓：頸肌、軀干肌、肋間肌、膈肌也可出現(xiàn)癱瘓。212．感覺障礙

(1)可為首發(fā)癥狀，以主觀感覺障礙為主，多從四肢末端的麻木、針刺感開始。

(2)檢查時(shí)牽拉神經(jīng)根常可使疼痛加劇(如

Kernig征陽性)，肌肉可有明顯壓痛，雙側(cè)腓腸肌尤著。

(3)客觀檢查感覺多正常，僅部分病人可有手套、襪套式感覺障礙。偶見節(jié)段性或傳導(dǎo)束型感覺障礙。

(4)感覺障礙遠(yuǎn)較運(yùn)動(dòng)障礙為輕，是本病特點(diǎn)之一。2．感覺障礙22

3．自主神經(jīng)功能障礙

(1)初期或恢復(fù)期常有多汗，汗臭味較濃。

(2)少數(shù)病人初期可有短期尿潴留。

(3)大便常秘結(jié)。

(4)部分病人可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心動(dòng)過速和心電圖異常等心血管功能障礙。3．自主神經(jīng)功能障礙23二、診斷與鑒別診斷(一)診斷(2005)1．病前1～3周有感染史，急性或亞急性起病。

2．可伴有腦神經(jīng)損害。

3．腦脊液多呈蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。

4．四肢對稱性弛緩性癱瘓，肌張力低下，腱反射消失。多數(shù)由下肢開始，少數(shù)發(fā)展為上升性麻痹。

5．感覺障礙輕微或缺失。二、診斷與鑒別診斷(一)診斷(2005)24(二)鑒別診斷1．脊髓灰質(zhì)炎起病時(shí)多有發(fā)熱，肌肉癱瘓多為節(jié)段性且較局限，可不對稱，無感覺障礙，腦脊液蛋白和細(xì)胞均增多或僅白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

2．急性脊髓炎有損害平面以下的感覺減退或消失，括約肌功能障礙較明顯，有錐體束征。

3．周期性麻痹呈發(fā)作性肢體無力，也可有呼吸肌受累，但發(fā)作時(shí)多有血鉀降低和低鉀性心電圖改變，補(bǔ)鉀后癥狀迅速緩解。(二)鑒別診斷1．脊髓灰質(zhì)炎起病時(shí)多有發(fā)熱，肌肉25三、治療

1．急性期治療

(1)脫水及改善微循環(huán)：20％甘露醇或25％L-山梨醇。

(2)激素治療：潑尼松、地塞米松、氫化可的松。為避免激素應(yīng)用的盲目性，在用前應(yīng)查血及腦脊液的免疫功能。如免疫功能偏低者則不宜用激素，可用免疫增強(qiáng)劑，如轉(zhuǎn)移因子等。

(3)大劑量丙種球蛋白治療：10％丙種球蛋白。

(4)大劑量B族維生素、維生素C以及三磷酸腺苷、胞二磷膽堿、輔酶Ql0等改善神經(jīng)營養(yǎng)代謝藥物。三、治療26(5)加強(qiáng)呼吸功能的維護(hù)和肺部并發(fā)癥的防治：如病人已出現(xiàn)呼吸肌麻痹和排痰不暢，應(yīng)早期行氣管切開術(shù)(定期和充分吸痰，并注意無菌操作；必要時(shí)應(yīng)及早輔以機(jī)械通氣。

2．恢復(fù)期治療

(1)可繼續(xù)服用B族維生素及促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)的藥物。

(2)加強(qiáng)癱瘓肢體的功能鍛煉。

(3)配合理療、體療、針灸、以防止肢體的畸形和促進(jìn)肢體的功能恢復(fù)。(5)加強(qiáng)呼吸功能的維護(hù)和肺部并發(fā)癥的防治：如病人已出現(xiàn)27歷年經(jīng)典試題1．急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎累及的部位有(A)A．神經(jīng)末梢、脊神經(jīng)根、腦神經(jīng)

B．神經(jīng)末梢、脊神經(jīng)根、腦干

C．神經(jīng)末梢、脊神經(jīng)根、脊髓

D．神經(jīng)末梢、腦神經(jīng)、脊髓

E．脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、腦干歷年經(jīng)典試題1．急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎累及的部282．急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一是(D)A．腱反射正常

B．病后有腹瀉

C．起病即出現(xiàn)腦脊液中蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象

D．四肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

E．雙側(cè)腓腸肌壓痛2．急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)293．吉蘭-巴雷綜合征（急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(GBS)）患者病后5d出現(xiàn)嚴(yán)重面神經(jīng)麻痹、舌咽困難，嚴(yán)重呼吸麻痹、構(gòu)音含糊。首先的治療是(E)A．腎上腺糖皮質(zhì)激素

B．鼻飼流質(zhì)飲食

C．大量維生素B1D．抗生素治療

E．氣管切開并用呼吸機(jī)3．吉蘭-巴雷綜合征（急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(GBS30第3單元面神經(jīng)炎重點(diǎn)提示

本單元2000～2010年約考過1道臨床表現(xiàn)題。考點(diǎn)串講面神經(jīng)炎：急性發(fā)作的單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹(特發(fā)性面神經(jīng)麻痹或貝爾(Bell)麻痹)。第3單元面神經(jīng)炎重點(diǎn)提示311．臨床表現(xiàn)

(1)任何年齡均可發(fā)病，男性略多。

(2)急性起病，數(shù)小時(shí)或1～3d達(dá)高峰。

(3)病初可有麻痹側(cè)耳后或下頜角后疼痛。

(4)

急性起病的周圍性面癱表現(xiàn)為患側(cè)表情肌癱瘓。一側(cè)表情肌完全性癱瘓，額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂變大，瞼裂不能閉合或閉合不全，上眼球向外方轉(zhuǎn)動(dòng)，顯露白色鞏膜，稱Bell征：患側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂；口輪匝肌癱瘓使鼓氣和吹口哨時(shí)漏氣(2000)。1．臨床表現(xiàn)322．治療

(1)糖皮質(zhì)激素：急性期應(yīng)用?？伸o脈滴注地塞米松或口服潑尼松。

(2)抗病毒藥物：帶狀皰疹引起者，口服無環(huán)鳥苷。

(3)維生素B族藥物：肌內(nèi)注射。

(4)理療：莖乳孔附近紅外線照射或超短波透熱療法。

(5)護(hù)理：眼裂不能閉合者，用眼罩、眼膏，或縫合眼裂以保護(hù)角膜。2．治療33歷年經(jīng)典試題不符合面神經(jīng)炎表現(xiàn)的是(E)A．患側(cè)額紋消失

B．患側(cè)鼻唇溝變淺

C．患側(cè)不能閉眼

D．患側(cè)不能鼓腮

E．常伴有偏癱歷年經(jīng)典試題不符合面神經(jīng)炎表現(xiàn)的是(E)34第4單元急性脊髓炎重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過6題，病因1題，臨床表現(xiàn)2題，診斷及鑒別診斷3題，治療1題?？碱}出現(xiàn)靈活，題量約1題。出題重點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)及診斷和鑒別診斷，診斷及鑒別診斷常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考查，考生一定要重點(diǎn)掌握。其次是輔助檢查及治療。第4單元急性脊髓炎重點(diǎn)提示35考點(diǎn)串講一、臨床表現(xiàn)起病較急，背部疼痛、腹痛或胸部束帶感，數(shù)小時(shí)或數(shù)日發(fā)展到脊髓橫貫性損害。胸3～5多見，常出現(xiàn)雙下肢癱瘓(2004)。

1．運(yùn)動(dòng)障礙早期常見脊髓休克(癱瘓肢體肌張力低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留)(2009)，休克期為2～4周，3～4周后進(jìn)入恢復(fù)期，脊髓休克現(xiàn)象漸消失，出現(xiàn)肢體痙攣性癱瘓?？键c(diǎn)串講一、臨床表現(xiàn)362．感覺障礙受累平面以下的傳導(dǎo)束型感覺障礙，痛、溫覺消失尤為明顯；感覺消失區(qū)上緣可有一感覺過敏帶。3．自主神經(jīng)功能障礙急性期尿潴留或充盈性尿失禁，大便失禁。4．腦脊液檢查腦脊液壓力不高，白細(xì)胞正常或輕度增高，淋巴細(xì)胞為主。2．感覺障礙受累平面以下的傳導(dǎo)束型37

二、輔助檢查

1.腦脊液檢查腦脊液無色透明；細(xì)胞數(shù)正?；蛟龈撸馨图?xì)胞為主；蛋白正常或輕度增高，糖、氯化物正常。

2.MRI可見病變節(jié)段脊髓增粗，髓內(nèi)斑點(diǎn)狀或片狀T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。

二、輔助檢查38三、診斷與鑒別診斷

(一)診斷急性起病，病前有感染或疫苗接種史及迅速出現(xiàn)脊髓橫貫性損害，結(jié)合腦脊液檢查可確診。三、診斷與鑒別診斷39(二)鑒別診斷1．急性硬膜外膿腫①病前化膿性感染灶，伴明顯毒血癥狀；②病變相應(yīng)節(jié)段脊柱及椎旁炎性疼痛；③硬膜外穿刺有時(shí)可有膿液；④CT掃描和MⅪ檢查。2．脊髓出血①起病急，劇烈背痛；②迅速出現(xiàn)肢體癱瘓和括約肌功能障礙；③腦脊液多含血；④脊髓CT出血．部位有高密度影。3．脊髓轉(zhuǎn)移性腫瘤①老年人；②發(fā)病較快，早期根性疼痛，不久發(fā)生脊髓受壓癥狀；③影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷；④原發(fā)病灶。(二)鑒別診斷40四、治療

(一)急性期

1．藥物治療糖皮質(zhì)激素；抗生素預(yù)防感染。

2．對癥治療及護(hù)理。

(二)恢復(fù)期肢體鍛煉，注意糾正足下垂。四、治療41

歷年經(jīng)典試題

1．狂犬疫苗注射后，視力正常，T4以下深、淺感覺缺失，最可能的診斷是(B)A．狂犬病

B．急性脊髓炎

C．視神經(jīng)脊髓炎

D．脊髓出血

E．脊髓腫瘤

歷年經(jīng)典試題

1．狂犬疫苗注射后，視力正常，T4以下深、淺42(2～3題共用題干)

完全截癱的急性脊髓炎患者，伴尿失禁。4d后發(fā)現(xiàn)骶部皮膚小片無痛性紅腫區(qū)，無潰破，無發(fā)熱。

2．該骶部小片區(qū)最可能的處于早期的疾病是(E)A．丹毒

B．癤腫

C．結(jié)核

D．骨髓炎

E．壓瘡(2～3題共用題干)433．最適宜的治療是(E)A．全身應(yīng)用抗生素

B．加大地塞米松用量

C．留置導(dǎo)尿管

D．局封后，清創(chuàng)

E．勤翻身，軟墊，用50％乙醇輕揉3．最適宜的治療是(E)44第5單元顱內(nèi)壓增高重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過5題，臨床表現(xiàn)3題，診斷及鑒別診斷2題?？碱}出現(xiàn)靈活，題量約1題。出題重點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)及診斷和鑒別診斷，診斷及鑒別診斷常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考查，考生一定要重點(diǎn)掌握。其次是輔助檢查及治療。第5單元顱內(nèi)壓增高重點(diǎn)提示45考點(diǎn)串講

一、病因顱腔內(nèi)容物體積增大、顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對縮小。二、臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫是顱內(nèi)壓增高的“三主征”(2002)。三、診斷與鑒別診斷

1．診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腰穿進(jìn)行確認(rèn)。

2．鑒別診斷顱腦損傷、腦血管性疾病、高血壓腦病、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦部感染性疾病、腦積水等?？键c(diǎn)串講一、病因46

四、治療

1．一般處理

(1)密切觀察生命體征變化。

(2)保持呼吸道通暢，避免缺氧引起腦水腫。

(3)保持大便通暢，避免用力排便及高位灌腸，防止顱內(nèi)壓驟然增高。

(4)輸液量應(yīng)以維持出入液量的平衡為度。

(5)盡早查明病因。

2．降顱內(nèi)壓治療20％甘露醇、激素、冬眠低溫和巴比妥治療類藥物。四、治療47歷年經(jīng)典試題

1．顱內(nèi)壓增高的“三主征”是(C)A．頭痛、嘔吐、抽搐

B．頭痛、視神經(jīng)盤水腫、抽搐

C．頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫

D．頭痛、嘔吐、視萎縮

E．嘔吐、抽搐、視神經(jīng)盤水腫歷年經(jīng)典試題

1．顱內(nèi)壓增高的“三主征”是(C)48(2～3題共用題干)10個(gè)月男孩，診斷為“化膿性腦膜炎”，經(jīng)有效抗生素的治療10d，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近3d又發(fā)熱、抽搐、前囟飽滿，顱縫分離。2．首先考慮到(D)A．腦水腫

B．腦室管膜炎

C．腦性低鈉血癥

D．硬腦膜下積液

E．腦積水(2～3題共用題干)493.為確診，必要的檢查是(E)A．血常規(guī)

B．血培養(yǎng)

C．腦電圖

D．腦脊髓液檢查

E．頭顱CT3.為確診，必要的檢查是(E)50第9單元急性腦血管疾病重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過1道鑒別診斷題，結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考察。第9單元急性腦血管疾病51考點(diǎn)串講

臨床上又稱腦血管意外、卒中或中風(fēng)。其病死率、致死率極高。急性腦血管病按臨床表現(xiàn)及其病理改變可分為以下幾種。

1．短暫缺血性發(fā)作(TIA)。

2．腦血管血栓形成或血管栓塞引起的腦梗死。

3．腦出血，包括腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血、硬膜下出血。

4．高血壓腦病。

5．腦動(dòng)脈炎。

6．靜脈竇和腦靜脈血栓形成。

7．外傷引起的腦血管病。

8．新生兒和兒童的腦血管病。

9．原因不明的腦血管疾病?？键c(diǎn)串講臨床上又稱腦血管意外、卒中或中風(fēng)。其病死率、52歷年經(jīng)典試題腦部受傷后出現(xiàn)中間清醒期常見于(D)A．硬腦膜下血腫

B．腦內(nèi)血腫

C．腦挫裂傷

D．硬腦膜外血腫

E．腦干損傷歷年經(jīng)典試題腦部受傷后出現(xiàn)中間清醒期常見于(D)53第10單元腦出血重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過9題，病因1題，診斷及鑒別診斷5題，治療3題?？碱}出現(xiàn)靈活，題量不定。出題重點(diǎn)集中在診斷及鑒別診斷，多結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考查，考生一定要重點(diǎn)掌握。其次是病因、輔助檢查及治療。第10單元腦出血重點(diǎn)提示54考點(diǎn)串講一、病因最常見病因?yàn)楦哐獕汉喜?dòng)脈硬化?？键c(diǎn)串講一、病因55

二、臨床表現(xiàn)高血壓病人，往往于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)?。灰庾R(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。1.基底核內(nèi)囊出血最常見，多見于殼核出血。分為輕型和重型。(1)輕型：①多數(shù)為殼核出血(數(shù)毫升至30ml)或丘腦(丘腦內(nèi)囊后支)少量出血。②表現(xiàn)為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，意識(shí)清楚或輕度障礙，出血灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱或“三偏征”，雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球出血可有失語。二、臨床表現(xiàn)56(2)重型①殼核大量出血(30～160ml)或丘腦大量出血②發(fā)病突然，意識(shí)障礙重，鼾聲明顯，頻繁嘔吐，兩眼向病灶側(cè)凝視或固定于中央位，瞳孔出血側(cè)散大，出血對側(cè)偏癱，肌張力下降，病理反射(+)，平臥時(shí)患側(cè)下肢外旋位。③血液大量破入腦或損傷丘腦下部及腦干，表現(xiàn)為昏迷加深，去腦強(qiáng)直或四肢弛緩，鼾聲大作，中樞性高熱或體溫過低，肺水腫，枕骨大孔疝死亡。(2)重型572．小腦出血①發(fā)病突然，眩暈、頻繁嘔吐、枕部疼痛，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，同側(cè)周圍性面癱，頸項(xiàng)強(qiáng)直等。②病情加重導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯，昏迷加深甚至枕骨大孔疝死亡。2．小腦出血58三、輔助檢查1．CT急性期顯示腦高密度血腫，周圍有少許占位效應(yīng)和(或)腦組織移位(2009)。2．MRI急性期T1加權(quán)和T2加權(quán)有出血的高信號(hào)區(qū)。

3．腰椎穿刺腦脊液檢查多含血(其中20

％左右可不含血)、壓力升高。三、輔助檢查59

四、診斷和鑒別診斷

(一)診斷要點(diǎn)

1．高血壓病史。

2．體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。

3．發(fā)作時(shí)反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。

4．病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。

5．首選CT或MRI檢查。急性期CT示腦高密度血腫(2003)，周圍有少許占位效應(yīng)和(或)腦組織移位。MRI示小腦和腦干T1加權(quán)和T2

加權(quán)有出血的高信號(hào)區(qū)。

6．腰穿腦脊液多含血細(xì)胞和壓力升高(其中20％左右可不含血)。四、診斷和鑒別診斷60(二)鑒別診斷

1．小量腦出血與腦梗死相似，CT可確診。

2．重癥腦梗死：明顯高顱壓癥狀甚至腦疝，CT診斷排除腦出血。

3．意識(shí)障礙而局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯，須排除可引起意識(shí)障礙的全身性疾病。(二)鑒別診斷61五、治療與預(yù)防

(一)治療保持安靜，防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫；減低顱內(nèi)壓，調(diào)整血壓改善循環(huán)，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。

1．對癥治療

(1)盡可能就近治療。

(2)保持氣道通暢。五、治療與預(yù)防62(3)高血壓處理：

①一般主張不使用降血壓藥物(利血平等)(2006)；②收縮壓>200mmHg，適當(dāng)予溫和降壓藥(呋塞米及硫酸鎂等)；③急性期后(約2周)，血壓仍持續(xù)過高，系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥；④急性期血壓急驟下降，病情嚴(yán)重，予升壓藥物保證足夠腦供血量。(4)脫水降顱壓治療。(5)合并癥處理。(3)高血壓處理：632.外科手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征如下(2006，2008，2009)。

(1)生命體征穩(wěn)定，心腎功能無明顯障礙，血壓<200／120mmHg。

(2)小腦出血：①血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術(shù)治療；②血腫>20ml或有腦干受壓征應(yīng)緊急手術(shù)。(3)殼核出血：血腫>50ml，或顱內(nèi)壓明顯升高，可能形成腦疝者。(4)丘腦出血：①血腫>10ml，病情繼續(xù)惡化者；②重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血血液大量破入腦室者，行顱骨鉆孔，腦室外引流加腰穿放液，(2008)。

(二)預(yù)防積極控制血壓，避免情緒波動(dòng)。2.外科手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征如下(2006，2008，64歷年經(jīng)典試題

1．符合高血壓病腦出血的手術(shù)指征是(D)A．血壓高于160／100mmHgB．年齡在65歲以上

C．腦葉出血30mlD．內(nèi)科治療中病情加重，意識(shí)不清加重

E．內(nèi)科治療中病情加重，出現(xiàn)呼吸暫停歷年經(jīng)典試題

1．符合高血壓病腦出血的手術(shù)指征是(D)652．患者，男性，59歲。有高血壓史。與人爭吵后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、右側(cè)肢體無力。6h后嗜睡。血壓200／100mmHg，MRI示左側(cè)內(nèi)囊有T1加權(quán)和T2加權(quán)均呈高信號(hào)異常區(qū)，診斷為腦出血。對此病人一般不用的治療是(C)A．20％甘露醇

B．維生素K1C．利血平

D．10％葡萄糖液

E．間歇給氧2．患者，男性，59歲。有高血壓史。與人爭吵后出現(xiàn)頭痛、嘔吐663.腦出血的確診依據(jù)是(D)A．爭吵后頭痛、吐

B．偏癱、偏盲、偏身感覺者

C．急性偏癱者，伴CT中對應(yīng)區(qū)域有低密度病灶

D．急性偏癱者，伴CT中對應(yīng)區(qū)域有高密度病灶

E．持續(xù)昏迷者3.腦出血的確診依據(jù)是(D)67第11單元蛛網(wǎng)膜下腔出血重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過4題，病因1題，臨床表現(xiàn)l題，治療l題，診斷l(xiāng)題。本單元已多年來出現(xiàn)過考題。考生要重點(diǎn)掌握病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。第11單元蛛網(wǎng)膜下腔出血重點(diǎn)提示68考點(diǎn)串講1．病因以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦底異常血管網(wǎng)和血液病等為最常見(2002)。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。2．臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。考點(diǎn)串講1．病因以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓腦動(dòng)脈粥69(1)頭痛與嘔吐：頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球

(單側(cè)痛)、后頭痛表示后顱凹病變。(2)意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安，有些有一過性意識(shí)障礙。(3)腦膜刺激征：青壯年病人多見。(4)其他臨床癥狀：低熱、腰背腿痛等。(1)頭痛與嘔吐：頭痛局限某處有定位意70(5)實(shí)驗(yàn)室檢查①腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4d開始黃變。②發(fā)病初期部分患者周圍血中白細(xì)胞可增高。③心電圖可有心律失常。④4d內(nèi)頭顱CT掃描表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動(dòng)脈所在處或其附近部位。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查713．診斷(1)診斷要點(diǎn)(2008)：突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。

(2)鑒別診斷①其他腦血管病，見表7-3。②腦膜炎：全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。③腦靜脈竇血栓形成：產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。3．診斷72

表7-3腦血管疾病的鑒別

腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

常見病因動(dòng)脈硬化心臟病高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤、血管畸形

發(fā)病緩急較緩(h)最急(smin)急(minh)急(min)

意識(shí)障礙較少較少多見常為一過性

偏癱有，有有少見輕重不一

腦膜刺激征多無多無偶有明顯

腦脊液清清壓力高，血性壓力高，血性

CT

腦內(nèi)低腦內(nèi)低腦內(nèi)低蛛網(wǎng)膜下腔或密度區(qū)密度區(qū)密度區(qū)腦室內(nèi)高密度區(qū)表7-3腦血管疾病的鑒別734．治療與預(yù)防絕對臥床休息至少4周(同時(shí)加鎮(zhèn)靜劑)，治療基本同腦出血。①一般處理；②降低顱壓；③止血；

④防止痙攣。4．治療與預(yù)防絕對臥床休息至少4周(同時(shí)加鎮(zhèn)靜劑)74歷年經(jīng)典試題1．蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是(D)A．腦外傷

B．出血性疾病

C．抗凝治療

D．腦血管畸形

E．腰椎穿刺損傷歷年經(jīng)典試題1．蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是(D)752．下列各項(xiàng)不符合蛛網(wǎng)膜下腔出血的是

(D)A．劇烈頭痛

B．頸項(xiàng)強(qiáng)直

C．血性腦脊液

D．偏癱

E．嘔吐2．下列各項(xiàng)不符合蛛網(wǎng)膜下腔出血的是763.以下哪項(xiàng)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的措施不妥C)A．臥床休息4～6周

B．應(yīng)用止血藥物

C．低分子肝素注射

D．靜脈滴注20％甘露醇

E．口服尼莫地平3.以下哪項(xiàng)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的措施77第12單元短暫性腦缺血發(fā)作考點(diǎn)串講

1．概念短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)指頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性供血不足，致供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。

第12單元短暫性腦缺血發(fā)作考點(diǎn)串講782．臨床表現(xiàn)多見于中老年男性；突發(fā)，時(shí)短，每次發(fā)作常5～20min，癥狀持續(xù)、<24h；不留神經(jīng)功能缺損；反復(fù)發(fā)作呈同樣局灶癥狀。

(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱或單肢輕癱多見，主側(cè)半球病變可失語。

(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：陣發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐。2．臨床表現(xiàn)多見于中老年男性；突793．診斷要點(diǎn)

(1)短暫、可逆的局部腦血液循環(huán)障礙，反復(fù)發(fā)作，少者1～2次，多至數(shù)十次。

(2)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。

(3)單次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至1h。癥狀和體征消失時(shí)間≤4h。3．診斷要點(diǎn)804．鑒別診斷

(1)局限性癲癇：肢體抽搐或發(fā)麻，持續(xù)時(shí)間短暫僅數(shù)秒至數(shù)分鐘；自開始向周圍擴(kuò)展。腦電圖異常，腦內(nèi)局灶性病變，輔助檢查可能發(fā)現(xiàn)病灶。

(2)Meniere?。喊l(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，伴耳鳴，發(fā)作時(shí)間>24h，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)聽力減退。除眼震顫外無其他神經(jīng)系統(tǒng)局限性體征。4．鑒別診斷815．治療與預(yù)防消除病因、減少及預(yù)防發(fā)作。

(1)病因治療：控制高血壓，治療糖尿病、高脂血癥、心律失常等。

(2)藥物治療：①抗血小板聚集藥，如阿司匹林。②頻繁發(fā)作的TIA，可用抗凝藥如肝素、華法林等。5．治療與預(yù)防消除病因、減少及預(yù)防82(3)手術(shù)治療：頸動(dòng)脈硬化粥樣斑造成狹窄(狹窄>70％)或血栓造成TIA可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、血栓內(nèi)膜切除術(shù)。

(4)預(yù)防治療①一級預(yù)防：指未發(fā)生卒中前預(yù)防發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈硬化。②二級預(yù)防：指發(fā)生卒中后預(yù)防復(fù)發(fā)。主要服用抗血小板聚集藥物，同時(shí)仔細(xì)尋找病人卒中的危險(xiǎn)因素。(3)手術(shù)治療：頸動(dòng)脈硬化粥樣斑造成狹窄(狹窄>70％)或83③認(rèn)真管理血壓。戒煙，戒酒，有卒中家族史和其他血管危險(xiǎn)因素的人定期查血小板聚集功能。④適當(dāng)控制脂肪的攝入，飲食忌過咸，過甜。③認(rèn)真管理血壓。戒煙，戒酒，有卒中84第13單元腦血栓形成重點(diǎn)提示

本單元2000～2010年約考過3題，病因1題，診斷及鑒別2題?？碱}靈活，題量約為1題。診斷和鑒別診斷常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考察，考生要重點(diǎn)掌握。其次是病因、診斷及治療。第13單元腦血栓形成重點(diǎn)提示85考點(diǎn)串講一、病因

1．動(dòng)脈粥樣硬化是基本病因，常伴高血壓。

2．其次是動(dòng)脈炎。

3．紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血等血液系統(tǒng)疾病引起者少見；腦淀粉樣血管病、Moyamoya?。熿F病或自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥）

、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等罕見?？键c(diǎn)串講一、病因864．病因未明。可能的病因包括腦血管痙攣、來源不明的微栓子、抗凝血酶Ⅲ缺乏、纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。4．病因未明?？赡艿牟∫虬X血管痙攣、來源不明的微栓子87

二、臨床表現(xiàn)

1．大腦中動(dòng)脈閉塞優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。

(1)主干閉塞：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，梗死面積較大嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、死亡。

(2)皮質(zhì)支閉塞：偏癱及偏身感覺障礙，面部及上肢為重。

(3)深穿支閉塞：內(nèi)囊部分軟化，出現(xiàn)對側(cè)偏癱，無感覺障礙及偏盲。二、臨床表現(xiàn)882．椎-基底動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓癥狀。

(1)主干閉塞：四肢癱瘓、球麻痹、意識(shí)障礙，常迅速死亡。

(2)腦橋基底部梗死：閉鎖綜合征(意識(shí)清楚，四肢癱瘓，雙側(cè)面癱、球麻痹等，不能言語，不能進(jìn)食，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿)。2．椎-基底動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙89三、診斷和鑒別診斷(一)診斷(1999)1.安靜狀態(tài)下發(fā)病，大多無明顯頭痛和嘔吐。

2.發(fā)病較緩慢，逐漸或呈階梯性進(jìn)行。

3.發(fā)病后1～2d意識(shí)清楚或輕度障礙。

4.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。

5.首選CT或MRI：①CT：6h內(nèi)正常，24～48h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶；②MRI：腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)梗死區(qū)的信號(hào)異常；③腦血管造影：顯示血栓形成部位。三、診斷和鑒別診斷90(二)鑒別診斷

1．腦出血發(fā)病急，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀及不同程度意識(shí)障礙，血壓增高明顯，大面積腦梗死與腦出血以及輕型腦出血與一般腦血栓臨床鑒別困難，CT檢查有助于鑒別。

2．腦栓塞起病急驟，缺血范圍較廣泛，有心臟病史(心房顫動(dòng)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死)。(二)鑒別診斷91

四、治療與預(yù)防

1．急性期治療原則①超早期治療；②個(gè)體化處理；③防治并發(fā)癥：注意各臟器整體調(diào)節(jié)，預(yù)防性干預(yù)腦卒中危險(xiǎn)因素；④整體化治療。

2．治療方法

(1)血液稀釋法：低分予右旋糖酐。

(2)早期溶栓治療四、治療與預(yù)防92①溶栓適應(yīng)證：進(jìn)行性卒中無意識(shí)障礙者<75歲，發(fā)病<6h，CT排除顱內(nèi)出血，本次病程未出現(xiàn)低密灶，無出血性疾病及出血素質(zhì)。②溶栓藥物：尿激酶、一重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)(2008)、鏈激酶等。(3)抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中。

①溶栓適應(yīng)證：進(jìn)行性卒中無意識(shí)障礙93(4)腦保護(hù)治療：①鈣拮抗藥：尼莫地平、尼卡地平和氟桂利嗪等。②維生素E和維生素C。③胞二磷胞堿等腦代謝活化藥。

(5)降纖治療。

(6)一般處理。

(7)調(diào)整血壓。(4)腦保護(hù)治療：94歷年經(jīng)典試題1．腦血栓形成的重要危害因素之一(D)A．抽煙史

B．蛛網(wǎng)膜下腔出血史

C．腦出血史

D．短暫腦缺血發(fā)作史

E．梅毒史歷年經(jīng)典試題1．腦血栓形成的重要危害因素之一(D)952.患者，女性，58歲。晨起后覺頭暈，下午語言不清，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不便，次日癥狀加重。CT顯示左側(cè)內(nèi)囊低密度影?？赡艿脑\斷為(A)A．腦血栓形成

B．腦栓塞

C．蛛網(wǎng)膜下腔出血

D．腦出血

E．短暫性腦缺血發(fā)作2.患者，女性，58歲。晨起后覺頭暈，下午語言不清，右側(cè)96

第14單元腦栓塞重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過3題，臨床表現(xiàn)1題，診斷及鑒別2題。本單元已多年未出現(xiàn)考題。診斷和鑒別診斷常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考察，考生要重點(diǎn)掌握。其次是病因。第14單元腦栓塞重97考點(diǎn)串講1．病因依據(jù)栓子來源可分為以下幾種。①心源性：心房纖顫最常見；②非心源性：粥樣斑塊脫落、附壁血栓、其他瘤栓等；③來源不明。2．診斷要點(diǎn)

(1)急驟發(fā)病。

(2)多數(shù)無前驅(qū)癥狀，活動(dòng)中急驟發(fā)生癱瘓、偏身感覺障礙，伴短暫意識(shí)障礙。

(3)意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙?？键c(diǎn)串講1．病因依據(jù)栓子來源可分為以下幾種。①心源98(4)頸動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。

(5)腰穿腦脊液一般不含血。

(6)可伴其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞癥狀。

(7)腦CT或MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死變化，出現(xiàn)出血性死者更有腦栓塞可能。(4)頸動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。993．治療改善腦循環(huán)，減輕腦水腫，減少梗死范圍。

(1)心源性腦栓塞病后2～3h，可給予罌粟堿靜脈滴注(2006)

。

(2)同時(shí)治療腦部病變和原發(fā)性疾病。

(3)CT顯示出血性梗死或腦脊液中含紅細(xì)胞，或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦栓塞時(shí)禁抗凝治療。3．治療改善腦循環(huán)，減輕腦水腫，減100歷年經(jīng)典試題1．腦栓塞的臨床表現(xiàn)不正確的是(D)A．患者較年輕

B．多有風(fēng)濕性心瓣膜病史

C．起病急驟

D．多有腦膜刺激征

E．可有偏癱，失語歷年經(jīng)典試題1．腦栓塞的臨床表現(xiàn)不正確的是(D)1012．患者，女性，39歲?；硷L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，突然出現(xiàn)偏癱失語。查體：神志清楚，腦脊液正常。心電圖提示心房顫動(dòng)，最可能診斷是(B)A．腦出血

B．腦栓塞

C．腦血栓形成

D．蛛網(wǎng)膜下腔出血

E．短暫性腦缺血發(fā)作2．患者，女性，39歲?；硷L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，突然出現(xiàn)偏102

第15單元癲癇重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過15題，臨床表現(xiàn)3題，診斷及鑒別診斷6題，治療6題。幾乎每年必考，題量約2題。出題重點(diǎn)集中在診斷和鑒別診斷，常結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考查，考生要重點(diǎn)掌握。其次是治療和病因。第15單元癲癇重點(diǎn)提103考點(diǎn)串講

一、病因

1．遺傳性因素導(dǎo)致特發(fā)性癲癇。

2．腦部病損或代謝障礙導(dǎo)致癥狀性癲癇。考點(diǎn)串講一、病因104二、臨床表現(xiàn)

1．癲癇發(fā)作的表現(xiàn)分類部分性發(fā)作、全面性發(fā)作、不能分類的癲癇樣發(fā)作(2002)。

(1)部分性發(fā)作和全面性發(fā)作：最常見類型(2002)。①部分性發(fā)作：起于一側(cè)腦部局灶性或局限性，也可擴(kuò)展至兩側(cè)；全面性發(fā)作則同時(shí)起于兩側(cè)腦結(jié)構(gòu)。二、臨床表現(xiàn)105②全面性發(fā)作：通常兩側(cè)對稱，無局限表現(xiàn)。又可分為強(qiáng)直或強(qiáng)直陣攣(大發(fā)作)發(fā)作、小發(fā)作、單純失神發(fā)作、復(fù)雜小發(fā)作—有短暫強(qiáng)直、陣攣、或自主神經(jīng)癥狀等一種或數(shù)種成分。(2)不能分類的癲癇發(fā)作。②全面性發(fā)作：通常兩側(cè)對稱，無局限1062．部分性發(fā)作的臨床表現(xiàn)

(1)單純部分性發(fā)作：通常無意識(shí)障礙。①部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作(2007)：指局部肢體的抽動(dòng)，有時(shí)表現(xiàn)為語言喪失。杰克遜(Jackson)癲癇發(fā)作自一側(cè)開始后，按大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的分布順序緩慢地移動(dòng)。病變在對側(cè)中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)。(2005)。2．部分性發(fā)作的臨床表現(xiàn)107②特殊感覺或軀體感覺發(fā)作：閃光等單位視幻覺，病灶在枕葉；焦臭味等嗅幻覺，病灶在溝回前部；眩暈發(fā)作，病灶在顳葉部；發(fā)作性口角、指或趾等區(qū)麻或刺感。病灶在對側(cè)中央后回感覺區(qū)。③精神性發(fā)作：主要表現(xiàn)包括各種類型的精神異常、錯(cuò)覺、復(fù)雜幻覺等。病灶位于邊緣系統(tǒng)。②特殊感覺或軀體感覺發(fā)作：閃光等單108(2)復(fù)雜部分性發(fā)作(顳葉癲癇)：通常有意識(shí)變化，開始可為單純部分發(fā)作。發(fā)作起出現(xiàn)各種精神癥狀或特殊感覺癥狀，后出現(xiàn)意識(shí)障礙或自動(dòng)癥和遺忘癥。

(3)部分性發(fā)作轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作。(2)復(fù)雜部分性發(fā)作(顳葉癲癇)：通常有1093．全面性發(fā)作的臨床表現(xiàn)

(1)強(qiáng)直—陣攣發(fā)作(大發(fā)作)：以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征，發(fā)作開始至意識(shí)恢復(fù)經(jīng)歷5～10min，呼吸首先恢復(fù)，意識(shí)逐漸清醒。①強(qiáng)直期：所有的骨骼肌呈持續(xù)性收縮。3．全面性發(fā)作的臨床表現(xiàn)110②陣攣期：震顫幅度增大并延及全身，成為間歇的痙攣，即進(jìn)入陣攣期(持續(xù)

0.5～1min)。每次痙攣都繼有短促的肌張力松弛。陣攣頻率逐漸減慢，松弛期逐漸延長。呼吸暫時(shí)中斷，皮膚自蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺。瞳孔對光反射和深、淺反射消失，跖反射呈伸性反應(yīng)。③驚厥后期：短暫的強(qiáng)直痙攣，牙關(guān)緊閉，大、小便失禁。②陣攣期：震顫幅度增大并延及全身，111(2)失神發(fā)作：EEG上呈規(guī)律和對稱的3周／S棘慢波組合；意識(shí)短暫中斷3～

15s；無先兆和局部癥狀；發(fā)作和休止均突然；每日發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次(2002)。(3)不能分類的發(fā)作的臨床表現(xiàn)：癲癇持續(xù)狀態(tài)，在全身性強(qiáng)直陣攣的多次發(fā)作間隙，意識(shí)也處于喪失狀態(tài)。病死率和致殘率相當(dāng)高。(2)失神發(fā)作：EEG上呈規(guī)律和對稱的3周112

三、診斷和鑒別診斷

(一)診斷

1．首先要確定是否為癲癇應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、腦電圖檢查等。

2．判斷癲癇發(fā)作表現(xiàn)的類型。

3．判斷癲癇的病因

(1)區(qū)別特發(fā)性和癥狀性癲癇①特發(fā)性癲癇：幼年或青少年起病，全面性發(fā)作的強(qiáng)直。陣攣發(fā)作或失神發(fā)作，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損和體征。三、診斷和鑒別診斷113②癥狀性癲癇：成年起病，部分性發(fā)作，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損和體征。中年以上發(fā)病，即使體檢和腦電圖均未見異常，也不能完全排除癥狀性癲癇。

(2)鑒別腦部和全身性疾?。喊Y狀性癲癇，先排除代謝性疾病。

(3)探討腦部疾病的性質(zhì)和病損部位：局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和視神經(jīng)盤水腫等，需做頭部CT／MRI、腦血管造影、腦脊液等檢查，明確病因。②癥狀性癲癇：成年起病，部分性發(fā)11