N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究

N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究

歐林洋，雷睿文，黃湛，楊傳盛，李敏，張凱，陳卓榮(粵北人民醫(yī)院頭頸乳腺外科，廣東韶關(guān)512000)N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究歐林洋，雷睿文，黃湛，楊傳盛，李敏，張凱，陳卓榮(粵北人民醫(yī)院頭頸乳腺外科，廣東韶關(guān)512000)目的通過研究N1～3期乳腺癌患者上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為腋窩淋巴結(jié)陽性患者在行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)中的上肢淋巴結(jié)保留術(shù)提供理論依據(jù)。方法45例初診伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，以納米碳混懸液行逆行腋窩淋巴結(jié)示蹤術(shù)(ARM)，成功顯影上肢淋巴結(jié)42例，對42例患者均行ALND(包括上肢淋巴結(jié))，每例患者檢出黑染的上肢淋巴結(jié)1～3粒，平均(2±0.9)粒；未黑染的腋窩淋巴結(jié)15～37粒，平均(26±6.9)粒。將所有檢出淋巴結(jié)均送病檢以了解上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腋窩淋巴結(jié)分期情況。結(jié)果N1期患者有26例，其中1例患者上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌，N2期患者10例，其中2例上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌，N3期患者有6例，其中5例上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌。結(jié)論N1～3期乳腺癌患者以納米碳混懸液行ARM術(shù)是可行的，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可以同時合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明兩者互有交通，因此N1～3期乳腺癌患者ALND時僅以腋窩淋巴結(jié)的病理分期來決定上肢淋巴結(jié)保留與否不嚴(yán)謹(jǐn)，需要尋找更加可靠的方法來評估上肢淋巴結(jié)保留術(shù)。乳腺癌；逆行淋巴結(jié)示蹤術(shù)(ARM)；上肢淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)仍是乳腺癌外科治療的基本術(shù)式之一，尤其是對合并有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言更是如此。然而，由于ALND破壞了上肢淋巴回流的通道，術(shù)后易造成上肢淋巴水腫，對患者帶來較大的身心影響，有學(xué)者[1-3]提出術(shù)前示蹤上肢淋巴結(jié)術(shù)中予以保留，以減少淋巴水腫的設(shè)想，但各家報道結(jié)論不一，尤其對N1～3患者合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況研究不多，零星報道對上肢淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、能否保留、如何保留、效果怎樣等等未見一致性意見?；诖耍覀償M對顯影成功的N1～3期患者乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性做一研究，希望能對此類患者的術(shù)式選擇有所幫助。1資料與方法1.1一般資料選取2012年7月至2013年12月我院頭頸乳腺外科術(shù)前穿刺確診乳腺癌且影像學(xué)檢查支持腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者45例，均為女性，年齡23～65歲，平均(48±9.9)歲。1.2方法1.2.1上肢淋巴結(jié)定位45例患者均行逆行腋窩淋巴結(jié)顯影術(shù)(ARM)，術(shù)前簽署知情同意書，示蹤劑為納米炭混懸液(商品名卡納琳，由重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20073246)，術(shù)前12～24h定位患側(cè)上臂中段內(nèi)側(cè)肌間溝，將2ml納米炭混懸液經(jīng)由穿刺點注入肌間溝，輕柔按壓并上抬患側(cè)上肢4min，以利其回流并使上臂淋巴管順利示蹤。1.2.2手術(shù)和病檢翌日行ALND時，打開腋筋膜，觀察并記錄腋窩淋巴管及淋巴結(jié)染色情況，45例患者有3例未顯影，予以剔除入組，42例顯影患者均行ALND(包括上肢淋巴結(jié))，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)分組解剖淋巴結(jié)，分成上肢淋巴結(jié)、腋上、腋中、腋下組送檢。2結(jié)果2.1上肢及腋窩淋巴結(jié)情況45例ARM患者上肢淋巴結(jié)、淋巴管染色者42例(93.3%)，黑染淋巴結(jié)位于腋靜脈前面和上下0.5cm范圍內(nèi)，每例患者上肢黑染淋巴結(jié)1～3粒，平均(2±0.9)粒，淋巴管1～2條。每例患者檢出腋窩淋巴結(jié)15～37粒，平均(26±6.9)粒。2.2淋巴結(jié)病檢情況根據(jù)乳腺癌NCCN指南腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期標(biāo)準(zhǔn)，本組患者中N1期26例，其中1例合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移率為3.85%)，N2期10例，其中2例上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移率為20.00%)，N3期6例，其中5例上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移率為83.33%)。3討論上肢淋巴水腫是乳腺癌改良根治術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，2009年的大樣本前瞻性研究報道，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率為35%～42%[4]。絕大多數(shù)專家的觀點均認(rèn)為疾病發(fā)生原因與術(shù)中術(shù)后腋區(qū)引流上肢淋巴液的管道中斷有直接關(guān)系，因此有人設(shè)想是否有一種上肢淋巴結(jié)定位技術(shù)能為術(shù)中保全上肢淋巴管(結(jié))提供參考從而達(dá)到減少術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的可能。總結(jié)相關(guān)報道，對上肢淋巴結(jié)定位技術(shù)可分為解剖定位法及示蹤定位法。解剖定位法的理論基礎(chǔ)是認(rèn)為上肢淋巴結(jié)的解剖部位是相對恒定地位于胸背血管外側(cè)、腋靜脈下方2cm內(nèi)、第2肋間臂神經(jīng)上方的區(qū)域內(nèi)，在該解剖部位有恒定的上肢淋巴結(jié)存在。國外Bedrosian等[5]、Pavlista等[6]有論述，國內(nèi)李卓毅等[7]也有研究報道。但常識告訴我們，沒有確保淋巴管的通暢僅保留孤島一樣的淋巴結(jié)在原位是不能避免上肢淋巴水腫的發(fā)生的。那么怎么來辨識并保護(hù)好細(xì)小的淋巴導(dǎo)管呢？顯而易見示蹤術(shù)應(yīng)該是更好的選擇。2007年Thompson等首次應(yīng)用藍(lán)色染料和放射性核素分別注射于患者前臂和乳房，以觀察上肢和乳腺的淋巴引流，結(jié)果顯示引流上肢和乳腺的淋巴結(jié)和淋巴管分別被藍(lán)染和出現(xiàn)放射性核素濃集，二者之間的淋巴引流是相對獨立的。手術(shù)時保留腋窩藍(lán)染淋巴結(jié)，40例僅1例因切除了一段暗淡藍(lán)染的淋巴管而發(fā)生了上肢淋巴水腫，取得良好效果。之后陸續(xù)有研究證實了以不同示蹤劑行上肢淋巴結(jié)示蹤術(shù)的可行性[1-3]，成功率各家報道不一，介于61%～96%之間。雷睿文等[8]總結(jié)了染料法、放射性核素標(biāo)記及熒光顯像法的優(yōu)劣，選擇納米炭混懸液做研究材料，在35例N0期患者中行ARM術(shù)，成功率達(dá)97.1%，顯示納米碳混懸液是更高效的ARM術(shù)示蹤劑。34例ARM成功后的N0期乳腺癌患者行ALND手術(shù)時保留顯影淋巴(管)結(jié)，上肢淋巴水腫發(fā)生率為2.93%(1/34例)，對預(yù)防上肢淋巴水腫有良好效果，以納米碳混懸液為示蹤劑的ARM術(shù)對合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者所帶來的獲益令人期待，但目前對腋結(jié)陽性患者實施ARM術(shù)的可行性尚存爭議，因此ARM術(shù)在腋淋巴結(jié)陽性患者中的地位仍待進(jìn)一步證實。本次研究是結(jié)合前期35例N0期乳腺癌患者ARM術(shù)的經(jīng)驗得失，進(jìn)一步對45例N1～3期乳腺癌患者實施以納米碳混懸液為示蹤劑的ARM術(shù)的前瞻性研究，結(jié)果45例患者上肢淋巴結(jié)、淋巴管黑染者42例(93.3%)，與N0期患者一樣黑染淋巴結(jié)位于腋靜脈前面和上下0.5cm范圍內(nèi)，每例患者上肢黑染淋巴結(jié)1～3粒，平均(2±0.9)粒，淋巴管1～2條，表明納米碳混懸液對合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者上肢淋巴結(jié)顯影仍是可行的，未顯影的有3例，分析其原因可能與淋巴管(結(jié))走行的解剖變異、管道堵塞等因素有關(guān)，對這類無法定位的患者，我們只能放棄保留上肢淋巴結(jié)的預(yù)案，行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的上肢淋巴結(jié)定位技術(shù)的開創(chuàng)者Thompson發(fā)現(xiàn)上肢和乳腺的淋巴引流是相對獨立的。王志華等[3]的研究結(jié)果顯示具有水平Ⅱ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者存在上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌一定有水平Ⅱ腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此水平Ⅱ淋巴結(jié)快速檢查結(jié)果可提供保上臂淋巴結(jié)的依據(jù)，賈實等[9]研究20例患者僅在1例N3期病例中發(fā)現(xiàn)上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Noguchi[10]則指出在ARM技術(shù)在成為乳腺癌的治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之前需要做進(jìn)一步的研究，各家研究結(jié)果仍是莫衷一是，無法為ARM術(shù)提供一個統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究對42例N1～3期乳腺癌患者術(shù)后淋巴結(jié)病檢結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果表明腋淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者均有合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，僅發(fā)生概率不同而已。出現(xiàn)這種狀況的原因可能與淋巴系統(tǒng)的解剖特點有關(guān)。因為人體淋巴管道無瓣膜，管壁結(jié)構(gòu)疏松，細(xì)胞間隙大，在機體內(nèi)呈管網(wǎng)狀相連，主要在心臟負(fù)壓的作用下向心性回流，期間經(jīng)過不斷融合，細(xì)小的淋巴導(dǎo)管逐漸匯集成十二對大的淋巴干，最終匯入靜脈完成淋巴液的回流，正常情況下不同部位的管道各行其道互不交集，淋巴液遵循一定的路徑流轉(zhuǎn)往復(fù)，維持機體的正常運行，但是一旦淋巴管道發(fā)生堵塞，由于乏瓣膜的解剖特點，在心臟負(fù)壓的作用下淋巴液會往其他方向流轉(zhuǎn)，甚至是逆流，淋巴回流的單向性被破壞，因此腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在非引流區(qū)域也就不奇怪了。因此，僅憑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期來判斷上肢淋巴結(jié)的能否保留并不嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)該尋找更可靠的辦法來評估，既能最大程度地保全未被腫瘤侵犯的上肢淋巴結(jié)以防上肢淋巴水腫的發(fā)生，又可避免因錯誤的評估而誤留已被腫瘤細(xì)胞侵犯的上肢淋巴結(jié)，導(dǎo)致腫瘤殘留而延誤治療。畢竟腫瘤殘留直接決定了預(yù)后，腫瘤一旦復(fù)發(fā)幾無治愈可能?；仡櫖F(xiàn)階段對上肢淋巴結(jié)研究的文獻(xiàn)報道，樣本量都不大，對其研究結(jié)果的可信度尚有存疑。我們的研究與前述文獻(xiàn)報道結(jié)果是有差異的，在26例N1期患者有1例合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而N2、N3期乳腺癌也并非所有患者都合并有上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明N1期也絕非所有患者都適合保留上肢淋巴結(jié)，而N2、N3患者也有保留上肢淋巴結(jié)的可能性，由此說明腋淋巴結(jié)陽性患者僅憑其臨床分期來決定是否保留上肢淋巴結(jié)并不嚴(yán)謹(jǐn)，有待我們?nèi)ふ腋侠?、更?yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▉碓u估和實施上肢淋巴結(jié)保留術(shù)。上肢淋巴結(jié)的術(shù)中病理檢查，如印片細(xì)胞學(xué)、細(xì)針穿刺活檢等，可能會對決定能否保留上肢淋巴結(jié)起到至關(guān)重要的作用，我們將對這一假設(shè)做跟進(jìn)研究。[1]ThompsonM,KorourianS,Henry-TilhnanR,etal.Axillaryreversemapping(ARM):anewconcepttoidentifyandenhancelymphatiepreservation[J].AnnSurgOncol,2007,14(6):1890-1895.[2]陶慶松,張亞男,杲圣,等.上肢淋巴定位輔助腋窩淋巴清掃術(shù)——一種乳腺癌根治術(shù)改進(jìn)方法的可行性研究[J].內(nèi)分泌外科雜志,2007,2(5):316-318.[3]王志華,趙建娥,張騰華,等.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留上肢淋巴結(jié)的可行性研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2011,5(3):186-188.[4]NormanSA,LocalioAR,PotashnikSL,etal.Lymphedemainbreastcancersurvivors:incidence,degree,timecourse,treatmentandsymptoms[J].ClinOncol,2009,27(3):390-397.[5]BedrosianI,BabieraGV,MittendorfEA,etal.AphaseⅠstudytoassessthefeasibilityandoncologicsafetyofaxillaryreversemappinginbreastcancerpatients[J].Cancer,2010,116(11):2543-3415.[6]PavlistaD,EliskaO.Relationshipbetweenthelymphaticdrainageofthebreastandtheupperextremity:apostmortemstudy[J].AnnSurgOncol,2012,19(11):3410-3415.[7]李卓毅,范揚航,鄭海波,等.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)上肢淋巴結(jié)解剖學(xué)定位的可行性[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(7):1102-1104.[8]雷睿文,歐林洋,黃湛,等.逆行腋窩淋巴結(jié)示蹤術(shù)對預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(5):704-706.[9]賈實,李建一,張文海,等.乳腺癌腋窩清掃術(shù)中上肢淋巴結(jié)定位及轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,41(5):450-453.[10]NoguchiM.Axillaryreversemappingforbreastcancer[J].BreastCancerResTreat,2010,119(3):529-535.ClinicalstudyofupperextremitylymphnodesmetastasisinbreastcancerpatientsstagingpN1～3.OULin-yang,LEIRui-wen,HUANGZhan,YANGChuan-sheng,LIMin,ZHANGKai,CHENZhuo-rong.

DepartmentofHead,NeckandBreastSurgery,YueBeiPeople'sHospital,Shaoguan512000,Guangdong,CHINAObjectiveThroughthestudyofupperextremitylymphnodesmetastasisinthepatientswithpN1～3breastcancer,toprovidetheoreticalbasisforthepreservingupperextremitylymphnodesinpositiveaxillarylymphnodespatientsinaxillarylymphnodesdissection(ALND).MethodsForty-fivenewlydiagnosedbreastcancerpatientswithaxillarylymphnodesmetastasiswereincluded.Usingcarbonnanoparticlessuspensionforaxillaryreversemapping,42patientswerelabelledsuccessfullyandperformedaxillarylymphnodesdissection(includedarmlymphtics).1～3bluedyearmlymphnodeswerecheckedout,andtheaveragenumberwas(2±0.9).15～37not-dyedaxillarylymphnodeswerecheckedout,andtheaveragenumberwas(26±6.9).Lymphnodesofthetwogroupswereperformedpathologicalsectiontostudythestatusesoftheupperextremitylymphnodesmetastasisandthestagesofaxillarylymphnodes.ResultsTwenty-sixpatientsweregradedaspN1,oneofwhichwasdetectedwithupperextremitylymphnodesmetastasis.TenpatientsweregradedaspN2,2ofwhichweredetectedwithupperextremitylymphnodesmetastasis.SixpatientsweregradedaspN3,5ofwhichweredetectedwithupperextremitylymphnodesmetastasis.ConclusionIt'sfeasibletousecarbon