兒童機(jī)械通氣課件

兒童危重癥機(jī)械通氣治療復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2014.6.22兒童危重癥機(jī)械通氣治療復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科正常通氣的實(shí)現(xiàn)機(jī)械通氣替代通氣功能，輔助換氣功能正常通氣的實(shí)現(xiàn)機(jī)械通氣替代通氣功能，輔助換氣功能使用目的替代通氣功能，促進(jìn)換氣功能呼吸替代—替代正常的通氣呼吸支持—糾正通氣衰竭，輔助換氣功能提高PaO2和維持正常、降低PaCO2使用目的替代通氣功能，促進(jìn)換氣功能通氣方式輔助支持常頻通氣高頻通氣液體通氣氣管插管通氣無(wú)創(chuàng)面罩通氣機(jī)械通氣呼吸支持NO,PSPLVSPTV通氣方式輔助支持常頻通氣高頻通氣液體通氣氣管插管通氣無(wú)創(chuàng)面罩呼吸機(jī)氣路原理框圖空氣氧氣空氣模塊氧氣模塊空氧混合器傳感器安全閥吸氣閥氧電池濕化器/霧化器患者傳感器呼氣閥呼吸機(jī)氣路原理框圖空氣氧氣空氣模塊氧氣模塊空氧混合器傳感器安常用呼吸機(jī)常頻呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)常用呼吸機(jī)常頻呼吸機(jī)常用呼吸機(jī)品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900C、300、300A、300AwithNO、Servo-i、Servo-sDrager（德?tīng)柛瘢篍vita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000PlusHamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-XTCPuritan-Bennett（萬(wàn)靈科，Tycon）：PB840、760Viasys：Bird鳥(niǎo)牌：VIPGold、AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000Sensormedic：3100A、B常用呼吸機(jī)品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900邁柯唯呼吸機(jī)servoi邁柯唯呼吸機(jī)servoiDragerEvita4呼吸機(jī)DragerEvita4呼吸機(jī)伽利略金型呼吸機(jī)伽利略金型呼吸機(jī)PB840呼吸機(jī)PB840呼吸機(jī)常用呼吸機(jī)品牌Newport(紐邦)：E100、E150、E200，

e500、e360、HT50Sechrist：Millennium?仟喜鷹牌：750、754、706法國(guó)AirLiquid：Taemaextend（天馬）美國(guó)eVentMedical：靈智呼吸機(jī)常用呼吸機(jī)品牌Newport(紐邦)：E100、E150、常用呼吸機(jī)品牌高頻呼吸機(jī)：Stephenie、SLE5000、infantstar,Babylog8000Plus、Sensormedic（單高頻）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP）：德國(guó)萬(wàn)曼、偉康、瑞斯邁CPAP：Infantflow（Si-CPAP）、阿拉丁轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)：J-III型、Oxylog、柏萊德宜安（北京）：宜安呼吸機(jī)常用呼吸機(jī)品牌高頻呼吸機(jī)：Stephenie、SLE5000嬰兒呼吸機(jī)時(shí)間轉(zhuǎn)換、限壓、恒流轉(zhuǎn)變按需呼吸閥發(fā)展為比例電磁閥、超聲氧電池最小潮氣量達(dá)到3ml-5ml

敏感的壓力、容量和工作狀態(tài)異常報(bào)警快速反應(yīng)時(shí)間和優(yōu)良觸發(fā)靈敏度（壓力/流量）

PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式部分具有雙重通氣模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少數(shù)具備ASV、MMV、PAV等先進(jìn)的閉環(huán)模式嬰兒呼吸機(jī)時(shí)間轉(zhuǎn)換、限壓、恒流轉(zhuǎn)變機(jī)械通氣指征預(yù)防性機(jī)械通氣：難治性休克；外科手術(shù)后恢復(fù)期；嚴(yán)重衰竭和惡病質(zhì)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；誤吸綜合征。治療性機(jī)械通氣：嚴(yán)重通氣不足；嚴(yán)重?fù)Q氣障礙。顱內(nèi)壓增高需要過(guò)度通氣。不能簡(jiǎn)單把血?dú)庵诞?dāng)標(biāo)準(zhǔn)。中樞性呼吸衰竭出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整，PCO2>50mmHg重癥肺炎出現(xiàn)明顯呼吸費(fèi)力或PCO2>60mmHg神經(jīng)肌肉麻痹致肺活量減少至正常的1/3或1/4，雖然此時(shí)血?dú)夥治隹赡茉谡７秶鷻C(jī)械通氣指征預(yù)防性機(jī)械通氣：難治性休克；外科手術(shù)后恢復(fù)期；嚴(yán)機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥氣道堵塞：氣道異物、塑形支氣管、大氣道分泌物堵塞；存在氣漏風(fēng)險(xiǎn)：肺大泡、氣胸等機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥氣道堵塞：氣道異物、塑形支氣管、大氣道分泌上機(jī)為了撤機(jī)

上機(jī)計(jì)劃撤機(jī)上機(jī)為了撤機(jī)

上機(jī)計(jì)劃撤機(jī)呼吸類型的定義通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者呼吸模式探討呼吸類型的定義通氣方式觸發(fā)常用通氣模式完全機(jī)械通氣部分機(jī)械通氣其他附加模式特殊通氣模式A－CMV,VAPSV，PRVCVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,VSV/Auto-modeSPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVDLV,ASV、MMV,PAV常用通氣模式完全機(jī)械通氣A－CMV,VAPSV，PRVC

正壓通氣可提供肺泡通氣量(VA)的部分或全部，供應(yīng)VA全部時(shí)，機(jī)械通氣承擔(dān)全部呼吸功，可讓呼吸肌/心臟休息完全通氣支持正壓通氣可提供肺泡通氣量(VA)的部分或全部，供應(yīng)VA不可調(diào)性部分通氣支持：A-VC可調(diào)性部分通氣支持：SIMV/+PS自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持：PRVC、VAPS、VSV、Auto-mode

部分通氣支持（輔助）只用正壓通氣供應(yīng)VA一部分，提供部分呼吸功另一部分呼吸功由病人自己承擔(dān)不可調(diào)性部分通氣支持：A-VC部分只用正壓通氣供應(yīng)VA一部選擇部分或完全通氣支持的主要依據(jù)：病人呼吸能力和通氣需要，所采用的機(jī)械通氣支持水平對(duì)其它生理學(xué)參數(shù)的各種影響完全或部分通氣支持的選擇部分通氣支持：病人呼吸肌疲勞恢復(fù)，具備部分自主呼吸能力，及時(shí)改用部分通氣支持。有些病人開(kāi)始建立機(jī)械通氣時(shí)就可應(yīng)用部分通氣支持。也常應(yīng)用于撤機(jī)完全通氣支持：嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣初始階段，呼吸肌疲勞或衰竭，或病人中樞通氣驅(qū)動(dòng)缺乏或不可靠選擇部分或完全通氣支持的主要依據(jù)：病人呼吸能力和通氣需要，所支持模式呼氣末正壓（PEEP），持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）：提高呼氣相氣道壓，使肺功能殘氣量高于閉合氣量；防止小氣道關(guān)閉和肺不張，維持肺泡擴(kuò)張；改善V/Q比值和肺內(nèi)氧合，提高血氧分壓。支持模式呼氣末正壓（PEEP），持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）：隨著通氣支持的比例增加，胸腔壓增高，靜脈血回流減少，V/Q比例輕度減小，左室后負(fù)荷減輕，病人自主呼吸功減少。胸腔壓靜脈回流呼吸功左室后負(fù)荷V/Q比例完全自主呼吸部分通氣支持完全通氣支持0作用增加隨著通氣支持的比例增加，胸腔壓增高，靜脈血回流減少，V/通氣模式分類常規(guī)通氣模式雙重同期模式高級(jí)（閉環(huán)）通氣模式A-CV（PCV、VCV）IMV-SIMVCPAP-BIPAP-APRV-PSV-SPONTPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVPRVCVAPSVVSVAutoflowAutomodeMMV-ASVPAV通氣模式分類常規(guī)通氣模式A-CV（PCV、VCV）呼吸機(jī)設(shè)置模式：嬰幼兒：PCV為主，成人VCV為主自主呼吸存在：盡量采用SIMV/+PSV/+PEEP自主呼吸良好，盡早撤機(jī)盡早采用無(wú)創(chuàng)通氣模式了解VCV和PCV的流速-容量-壓力環(huán)呼吸機(jī)設(shè)置模式：吸機(jī)參數(shù)預(yù)設(shè)潮氣量；呼吸頻率/吸呼比；吸氣時(shí)間；吸氣峰壓；呼氣末正壓；吸氧濃度；觸發(fā)靈敏度吸機(jī)參數(shù)預(yù)設(shè)潮氣量；潮氣量(VT)小兒生理狀態(tài)下6－8ml/kg計(jì)算；設(shè)置時(shí)需要考慮：1.生理無(wú)效腔：包括解剖無(wú)效腔（小兒約2ml/kg）＋肺泡無(wú)效腔（無(wú)血流灌注的通氣）；2.機(jī)械無(wú)效腔：包括呼吸機(jī)靜態(tài)及動(dòng)態(tài)無(wú)效腔；靜態(tài)無(wú)效腔即連接管道容積；動(dòng)態(tài)無(wú)效腔：正壓通氣時(shí)氣體被壓縮及管道擴(kuò)張，部分潮氣量停留在管道；管路可壓縮容量：有效VT＝Vtex-[壓縮系數(shù)×(PIP-PEEP)]潮氣量(VT)小兒生理狀態(tài)下6－8ml/kg計(jì)算；設(shè)置時(shí)需要3.肺部病理改變：限制性通氣障礙及阻塞性通氣障礙；4.呼吸機(jī)：是否帶可壓縮容量自動(dòng)代償（Autoflow）；不同病理生理學(xué)初始VT(ml/kg)正常呼吸力學(xué)患者約8-10限制性病變4－8阻塞性病變6-8不同病理生理學(xué)初始VT(ml/kg)正常呼吸力學(xué)患者約8-1呼吸頻率(RR)：一般選用同年齡正常呼吸頻率即可；具體根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整；新生兒嬰幼兒年長(zhǎng)兒生理呼吸頻率（次/分）40－5030－4020－30呼吸頻率(RR)：一般選用同年齡正常呼吸頻率即可；新生兒嬰幼吸/呼比及吸氣時(shí)間

吸氣時(shí)間也可以設(shè)置時(shí)間常數(shù)（TC）3－5倍以上；

限制性疾病適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間直至反比通氣促進(jìn)氧合

阻塞性疾病適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，促進(jìn)CO2排除新生兒兒童成人吸氣時(shí)間(秒)0.4-0.70.5－1.00.8-1.2I：E1：1-31：1.5-2.01：1.5-2.0吸/呼比及吸氣時(shí)間新生兒兒童成人吸氣時(shí)間(秒)0.4-0.7吸氣峰壓(PIP)：定壓型通氣模式（壓力不變），決定潮氣量主要參數(shù)，原則以較低的PIP維持血?dú)庠谡５拖蓿筛鶕?jù)P-V環(huán)調(diào)節(jié)，一般取低于上拐點(diǎn)1-2cmH2O;肺保護(hù)性通氣策略，吸氣峰壓一般不超過(guò)30cmH2O;肺部無(wú)病變輕度中度重度PIP(cmH2O)10-1515-2020-2525-30吸氣峰壓(PIP)：定壓型通氣模式（壓力不變），決定潮氣量主平均氣道壓(MAP)：與肺損傷密切相關(guān)由呼吸機(jī)多項(xiàng)參數(shù)綜合決定。包括PEEP、PIP、Ti/Te、Flow及RR；計(jì)算公式Paw=PEEP+(PIP-PEEP)*Ti/(Ti+Te)；MAP增高可使肺泡擴(kuò)張，改善氧合；但過(guò)高的MAP，增加胸內(nèi)壓，影響靜脈回流，使心輸出量降低；一般認(rèn)為MAP>10cmH2O對(duì)循環(huán)有影響，>12cmH2O與肺損傷有關(guān)；平均氣道壓(MAP)：與肺損傷密切相關(guān)平臺(tái)壓(Pplat,定容):與氧合相關(guān)定容模式下在吸氣后期，吸氣停止而呼氣閥門也保持關(guān)閉時(shí)相對(duì)恒定的管道壓力；作用是使肺泡持續(xù)擴(kuò)張，改善V/P比值，獲得更好的氧合；一般設(shè)置為呼吸周期10％平臺(tái)壓(Pplat,定容):與氧合相關(guān)呼氣末正壓(PEEP):作用增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷、改善肺順應(yīng)性及通氣/血流比例失調(diào)。預(yù)設(shè)3－5cmH2O保持正常FRC（平臥－會(huì)厭－腹腔臟器對(duì)膈肌壓迫）過(guò)高PEEP可引起肺過(guò)度充氣、順應(yīng)性降低及循環(huán)顱內(nèi)壓影響;治療性PEEP10cmH2O以上可影響心肺功能治療性PEEP低中高壓力(cmH2O)5-77-12>12呼氣末正壓(PEEP):作用增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷、改一般肺部疾病PEEP設(shè)置3-5cmH2O;肺順應(yīng)性降低疾病選擇中高PEEP，但需要注意對(duì)循環(huán)的影響；ARDS時(shí)根據(jù)FiO2-PEEP表或低位拐點(diǎn)計(jì)算最佳PEEP肺阻塞性疾病應(yīng)用PEEP有爭(zhēng)議,一般選擇2-3-5cmH2O顱高壓和心功能不全PEEP設(shè)置一般<5-10cmH2O;一般肺部疾病PEEP設(shè)置3-5cmH2O;吸入氧濃度(FiO2):以最低的FiO2維持PaO2在60mmHg－90mmHg；100%吸入時(shí)間不超過(guò)6～12小時(shí)（30h），80%不超過(guò)12～24小時(shí)（20d），60%不超過(guò)24-48小時(shí)；<50%較安全（40d）低濃度中濃度高濃度FiO2<0.40.4-0.6>0.6吸入氧濃度(FiO2):以最低的FiO2維持PaO2在60m觸發(fā)(Trigger)—病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣壓力觸發(fā)：同步性差，靈敏度低流速觸發(fā)：同步性好，靈敏度高觸發(fā)(Trigger)—病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣壓力觸發(fā)：同步性壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量觸發(fā)呼氣觸發(fā)靈敏度

呼吸模式探討呼氣觸發(fā)靈敏度

呼吸模式探討壓力支持模式的吸呼氣切換OH5:015呼吸模式探討壓力支持模式的吸呼氣切換OH5:015呼吸模式探討提早切換:引起吸氣末流速紊亂及雙觸發(fā)提早切換:引起吸氣末流速紊亂及雙觸發(fā)代表性臨床疾病的應(yīng)用肺部正常疾?。袠行院粑ソ?；肺部限制性病變－急性呼吸窘迫綜合征；肺部阻塞性病變－危重癥哮喘代表性臨床疾病的應(yīng)用肺部正常疾?。袠行院粑ソ?；通氣參數(shù)－中樞性呼衰PCV,PRVC，SIMV6～8ml/kg+VD15～25bpm1:1～2,0.5～0.8sec10～20cmH2O2～4cmH2O0.21～0.332～37℃通氣模式潮氣量呼吸頻率吸呼比或吸氣時(shí)間吸氣壓呼氣壓氧濃度濕化溫度通氣參數(shù)－中樞性呼衰PCV,PRVC，SIMV通氣模式順應(yīng)性降低（ARDS）呼吸機(jī)設(shè)置通氣模式潮氣量呼吸頻率吸呼比或吸氣時(shí)間吸氣壓呼氣壓氧濃度濕化溫度PCV,鎮(zhèn)靜肌松4～8ml/kg20～30bpm(快于同齡)1:1～2,0.8～1sec<30～35cmH2O6～24cmH2O0.3～1.032～37℃順應(yīng)性降低（ARDS）呼吸機(jī)設(shè)置通氣模式PCV,鎮(zhèn)靜肌松

肺保護(hù)通氣（LPV）應(yīng)用背景ARDS，難治性呼衰，高通氣參數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷大VT或高吸氣壓引起肺泡過(guò)度擴(kuò)張－容量傷；萎陷肺泡反復(fù)開(kāi)放和閉合－剪切傷；肺泡損傷誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子－生物傷。

肺保護(hù)通氣（LPV）應(yīng)用背景ARDS，難治性呼衰，高通氣參肺保護(hù)性通氣策略（LPV）低吸氣峰壓(防止肺泡過(guò)膨)：<30cmH2O通氣模式：PCV、PRVC、APRV病人觸發(fā)通氣（PTV）：流量，壓力小潮氣量：

4～8ml/kg允許性高碳酸血癥（permissivehypercapniaPHC）：50～80mmHg適當(dāng)PEEP：維持肺泡開(kāi)放5～24cmH2O肺保護(hù)性通氣策略（LPV）低吸氣峰壓(防止肺泡過(guò)膨)：<ARDS協(xié)作網(wǎng)治療方案ARDS協(xié)作網(wǎng)治療方案肺保護(hù)性通氣策略（LPV）I:E比目標(biāo)：1：1－1：3，必要時(shí)可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間至反比通氣；體位：必要時(shí)采取俯臥位（P/F<100）；維持pH：7.20－7.45，PaO2：50－80mmHg；SPO2：88－95％左右；ARDSNet.NEJM2004;351:327ARDSNet.NEJM2000;342:1301肺保護(hù)性通氣策略（LPV）I:E比目標(biāo)：1：1－1：3，必要ARDS時(shí)應(yīng)用PEEP改善肺功能機(jī)制增加功能殘氣量，改善氧合；使血管外肺水重新分布；改善通氣血流比值；使萎陷的肺泡復(fù)張并在呼氣時(shí)保持開(kāi)放，使ARDS肺免受VALI(ventilator-associatedlunginjury)。ARDS時(shí)應(yīng)用PEEP改善肺功能機(jī)制增加功能殘氣量，改善氧合兒童機(jī)械通氣ppt課件阻力增高型（哮喘）病理生理哮喘病理基礎(chǔ)是氣道阻塞性病變；危重型哮喘都發(fā)生氣體陷閉(air-trapping)和動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度膨脹(dynamichyperinflation);肺過(guò)度充氣，功能殘氣量顯著增加，氣道內(nèi)壓、肺泡內(nèi)壓及內(nèi)源性呼氣末正壓(auto-PEEP)升高;胸腔內(nèi)壓及Auto-PEEP使靜脈回流受阻，血壓下降，右心功能受損阻力增高型（哮喘）病理生理哮喘病理基礎(chǔ)是氣道阻塞性病變；嚴(yán)重氣道阻塞呼氣不完全肺容量增加彈性回縮力增加呼氣流速增加小氣道擴(kuò)張代償：肺泡充氣過(guò)度PaCO2正常呼氣阻力降低失代償：

嚴(yán)重過(guò)度充氣,PaCO2增高氣道阻塞加重Fromtextin:Tuxen.AmRevRespirDis1992;146:1136Pathophysiology嚴(yán)重氣道阻塞呼氣不完全肺容量增加彈性回縮力增加呼氣流速增加小內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生-iPEEP自身因素：氣道阻力增加、呼氣氣流受限、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高；外在因素：氣管插管過(guò)細(xì)、呼吸機(jī)管道過(guò)小、呼吸頻率過(guò)快、呼氣時(shí)間過(guò)短、潮氣量過(guò)大；內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生-iPEEP自身因素：氣道阻力增加、呼氣氣內(nèi)源性PEEP副作用顯著增加肺泡及胸內(nèi)壓，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)造成影響；增加了氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)；在應(yīng)用壓力觸發(fā)時(shí)，PEEPi可增加患兒觸發(fā)做功內(nèi)源性PEEP副作用顯著增加肺泡及胸內(nèi)壓，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)造成影動(dòng)態(tài)肺充盈-AirTrappingInspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}動(dòng)態(tài)肺充盈-AirTrappingInspirationE危重型哮喘機(jī)械通氣指征昏迷呼吸或心跳停止紫紺或缺氧癥狀PaCO2>50或上升>5mmHg/hr意識(shí)狀態(tài)的變化胸廓起伏幅度小（silentchest）氣胸絕對(duì):相對(duì):危重型哮喘機(jī)械通氣指征昏迷絕對(duì):相對(duì):危重型哮喘機(jī)械通氣指征臨床表現(xiàn)：不能講話；盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽(tīng)診無(wú)哮鳴音；大漢淋漓，呼吸機(jī)疲勞；出現(xiàn)呼吸交替脈，奇脈；曾行機(jī)械通氣病史再次嚴(yán)重發(fā)作者危重型哮喘機(jī)械通氣指征臨床表現(xiàn)：危重型哮喘通氣策略關(guān)鍵在于：如何降低氣道阻力，減少氣壓傷及循環(huán)障礙；主要方法:允許性高碳酸血癥，控制性低通氣(permissivehypercapina，controlledhypoventilation)維持