顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療(附22個報告)

顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療(附22個報告)

顱內(nèi)動脈是一種常見的腦血管疾病，其發(fā)病率和致殘率非常高。目前對其有效的治療方法主要有開顱顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞兩種。血管內(nèi)栓塞治療因其創(chuàng)傷小、風(fēng)險低及療效高已越來越被患者及醫(yī)生所接受,甚至在部分醫(yī)院已成為首選治療方法1臨床數(shù)據(jù)1.1hunthess分級及入院時情況指征本組男12例,女8例;年齡23～68歲,平均46歲。全組病例均以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)經(jīng)全腦血管造影確診,主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直及不同程度的意識障礙。入院時HuntHess分級Ⅰ級6例,Ⅱ級7例,Ⅲ級4例,Ⅳ級2例,Ⅴ級1例。其中首次出血18例,第2次出血1例,1例入院時為首次出血,入院后2d內(nèi)再次出血。開始治療時間為末次出血后3d內(nèi)16例,3～14d2例,14d后2例。1.2動脈瘤部位及大小本組20例全部行急診CT掃描明確為蛛網(wǎng)膜下腔出血,其中Fisher分級Ⅰ-Ⅱ級13例,Ⅲ-Ⅳ級7例;有2例合并腦內(nèi)小血腫,1例破入腦室。20例患者經(jīng)數(shù)字減影全腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)22個動脈瘤,其中有2例各有2個動脈瘤,分別為前交通動脈瘤10個,后交通動脈瘤6個,大腦中動脈瘤3個,大腦后動脈瘤1個,小腦上動脈瘤1個及小腦后下動脈瘤1個。動脈瘤直徑<5mm者14個,5～10mm者8個;瘤頸直徑與瘤體橫軸比值<1/3者17例,>1/3而<1/2者5例。1.3seldinger穿刺技術(shù)(1)術(shù)前行血常規(guī)、出凝血時間、胸部X線片、心電圖及肝腎功能等常規(guī)檢查;止血、降顱內(nèi)壓、控制血壓及預(yù)防癲癇和腦血管痙攣;鎮(zhèn)靜、保持大便通暢等。術(shù)前30min肌注安定10mg、阿托品0.5mg。(2)早期有2例采用神經(jīng)安定麻醉,另18例采用氣管插管全身麻醉,麻醉完成后取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。以Seldinger穿刺技術(shù)在全身肝素化抗凝下經(jīng)股動脈插管行全腦血管造影,了解腦血流循環(huán)情況,測量動脈瘤大小,選擇最佳工作角度。(3)根據(jù)動脈瘤的部位和大小經(jīng)股動脈血管鞘放置6F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi),塑形Track-10或14微導(dǎo)管后,配合Seeker10或Dasher10微導(dǎo)絲,沿導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管的頭端放入動脈瘤內(nèi)。(4)根據(jù)測量結(jié)果,選擇合適的彈簧圈,使第1枚彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)緊貼瘤壁并很好的編成筐籃狀,連接電源發(fā)生器,陽極與電解可脫性彈簧圈輸送導(dǎo)絲尾斷相接,陰極與插在腹股溝區(qū)皮下組織的7號針頭相接,啟動電源,開始解脫,根據(jù)動脈瘤大小選擇不同規(guī)格的彈簧圈按上法繼續(xù)操作直至動脈瘤致密填塞為止,每次彈簧圈解脫前均常規(guī)造影。術(shù)畢不中和肝素,壓迫止血,加壓包扎。(5)術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝治療,盡早行腰穿或置管引流血性腦脊液,對合并顱內(nèi)血腫有占位效應(yīng)及腦室內(nèi)積血較多者行開顱清除血腫或腦室外引流處理。綜合應(yīng)用擴(kuò)容、升壓、血液稀釋等措施預(yù)防腦血管痙攣。2結(jié)果2.1效果根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤栓塞結(jié)果影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)2.2血管肌裂動脈瘤增生術(shù)中的回血壓病本組出現(xiàn)3例與栓塞有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥。1例大腦中動脈分叉部動脈瘤在進(jìn)行致密填塞過程中發(fā)現(xiàn)有一小分支血管閉塞,術(shù)后出現(xiàn)輕微偏癱,經(jīng)擴(kuò)血管及高壓氧治療2周后痊愈。1例(2個動脈瘤)在第1次造影時僅注意該患者較明顯的后交通動脈瘤,將其完全栓塞后當(dāng)晚再次出血,急診再次造影后發(fā)現(xiàn)實(shí)際破裂的動脈瘤為該患者另一個同側(cè)大腦后動脈瘤,因其為不規(guī)則形小動脈瘤,故首次治療時誤認(rèn)為血管痙攣造影劑留滯而未加重視,當(dāng)晚再次治療后好轉(zhuǎn)出院。另有1例前交通動脈瘤術(shù)中破裂出血,栓塞至50%時發(fā)現(xiàn)造影劑外泄,同時患者血壓升高,雙側(cè)瞳孔散大,因欲繼續(xù)填塞動脈瘤腔時微導(dǎo)管彈出,嘗試幾次未能成功進(jìn)入后中止手術(shù),復(fù)查頭顱CT證實(shí)動脈瘤破裂再出血,經(jīng)脫水治療后6h意識清醒,但后因合并嚴(yán)重腦血管痙攣、腦積水,行腦室-腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染,半年后死于全身功能衰竭。2.3術(shù)后護(hù)理本組5例術(shù)后3～24個月進(jìn)行血管造影隨訪,全部未見復(fù)發(fā),電話或信函隨訪8例,均未再出血,并恢復(fù)正常生活及工作。3討論3.1顯微手術(shù)的療效顱內(nèi)動脈瘤的彈簧圈栓塞治療技術(shù)經(jīng)過10余年的臨床驗(yàn)證,其療效已與顯微手術(shù)夾閉動脈瘤相近,而且因其創(chuàng)傷小、對血管及全身侵襲小、住院時間短而日趨被重視,尤其對于顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤以及后循環(huán)動脈瘤者更具優(yōu)越性3.2動脈瘤的預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤破裂的自然死亡率及致殘率均很高,其中主要原因之一為破裂動脈瘤的再出血,而再出血多發(fā)生在第一次出血后7d內(nèi),病例個別甚至于3d內(nèi),因而盡早地從循環(huán)中孤立動脈瘤是惟一有效地預(yù)防再出血的方法,關(guān)于這點(diǎn),目前對于動脈瘤的二種治療方法已達(dá)成共識。早期(3d內(nèi))處理動脈瘤,不但能有效防止動脈瘤再次出血,而且為早期采取