手外科手術的基本操作課件

手外科手術的基本操作1

手外科手術的基本操作1

普遍原則特有原則手外科操作基本原則2

普遍原則特有原則手外科操作基本原則2

手的創(chuàng)傷自外科技術問世以來，一直是外科創(chuàng)傷處理的常見內(nèi)容，手外科成為外科的分支的重要標志之一就是手外科基本操作原則的確立，其核心是無創(chuàng)操作技術

手外科操作的基本原則---無創(chuàng)操作技術3

手的創(chuàng)傷自外科技術問世以來，一直是外科創(chuàng)傷處理的常見內(nèi)

手外科作為外科的分支，遵從外科操作的普遍原則普遍原則4

手外科作為外科的分支，遵從外科操作的普遍原則普遍原則4良好的麻醉進行手部手術的前提

徹底清創(chuàng)、防止感染手外科手術操作成功的保障多數(shù)手外科手術精良操作的要求無血操作野5

良好的麻醉徹底清創(chuàng)、防止感染手外科手術操作成特有原則6

特有原則61.無創(chuàng)操作是指在手外科手術時對手術野內(nèi)的組織尤其是血管，神經(jīng)、肌腱的夾持、分離、切割和縫合過程中，均保證對這些組織損傷最小。無創(chuàng)操作的具體要求7

1.無創(chuàng)操作是指在手外科手術時對手術野內(nèi)的組織尤其是血管，神①血管：僅夾持外膜，修剪時要邊緣平整，縫合血管時在血管壁內(nèi)徑程要盡可能短；②神經(jīng)：僅夾持神經(jīng)周膜組織，必要時可夾持神經(jīng)束膜，切斷神經(jīng)時要用銳刀保持邊緣整齊，縫合神經(jīng)時僅縫合周膜或束膜；③肌腱：僅夾持其腱周膜或腱外膜，修剪肌腱斷端要整齊，縫合時動作要輕柔，縫合的肌腱要平整；8

①血管：僅夾持外膜，修剪時要邊緣平整，縫合血管時在血管壁內(nèi)2.操作順序手部手術對操作順序有較明確而特殊的要求4.操作可靠性5.操作合理性3.操作范圍手部組織的手術操作無論是血管吻合術肌腱縫合術、還是骨韌帶固定術，均十分強調(diào)手術操作的可靠性手部手術尤其是骨關節(jié)和韌帶的手術，對手術操作的生物力學合理性有較高要求手部手術操作由于受到諸多解剖結構的牽制，在不少區(qū)域進行操作范圍十分有限9

2.操作順序手部手術對操作順序有較明確而特殊的要求4.操作可6.操作可能性判斷●手部手術十分精細，對于同一病例，由訓練有素、經(jīng)驗比較豐富的手外科醫(yī)師處理或給僅能作部分手部手術的醫(yī)師處理，最終功能恢復程度往往有很大差別?！癫簧偈滞饪茖＜抑赋觯簩κ滞饪浦R掌握不全的醫(yī)師勉強進行手部的復雜組織修復，常會破壞手部精致的正常解剖結構，給再次手術造成困難?！裎覀儚娬{(diào)在手外科手術時，術者一定要有操作可能性判斷意識，對于技術力量尚缺、估計勉強進行手術后功能不佳者，應根據(jù)具體情況轉給專業(yè)化程度較高的醫(yī)師處理?！袷滞饪剖中g雖然僅局限于手部，但術式之多，要求之高，在外科領域中屬于“專中之?！?，即使一個專職手外科醫(yī)師也很難很好地完成每一例手外科手術。10

6.操作可能性判斷●手部手術十分精細，對于同一病例，由訓練有外科手術操作是手術過程中的基本內(nèi)容和方式，但手術操作本身并不是治療的全部內(nèi)容。手術操作時合理術式的具體實現(xiàn)途徑。為了提高手外科手術效果，我們應在重視手外科基本原則的同時，從基礎和臨床多方面進一步完善手術術式及術后功能康復方法。合理的術式配之正確嫻熟的操作，輔以積極有效的術后功能康復鍛煉，才能使手外科手術獲得良好的臨床效果?？偨Y：11

外科手術操作是手術過程中的基本內(nèi)容和方式，但手術操作本身并不手外科麻醉12

手外科麻醉12（一）.手外科麻醉的特點①手外科手術操作精細，因而阻滯麻醉的止痛必須完全，全麻必須平穩(wěn)②某些手術時間長（斷指再植),術中需做好病人的管理，如應用鎮(zhèn)靜藥、輸血、輸液等；③大部分手術都在神經(jīng)阻滯下進行。局麻藥用量可能較大，要根據(jù)手術時間長短，正確選用藥物種類、濃度與劑量。13

（一）.手外科麻醉的特點①手外科手術操作精細，因而阻滯麻醉的（二）.常用麻醉方法14

（二）.常用麻醉方法141.麻醉前用藥

阻滯麻醉前：魯米那或地西泮，肌注

全麻前：肌注杜冷丁、異丙嗪或芬氟合劑及654-22.阻滯麻醉注意事項：

（1）要熟悉被阻滯神經(jīng)的局部解剖特點

（2）要準確地將藥物注射在神經(jīng)干周圍

（3）根據(jù)手術長短選擇局麻藥，應用最低有效濃度的劑量15

1.麻醉前用藥153.臂叢神經(jīng)阻滯阻滯方法：

腋路、肌間溝徑路、鎖骨上徑路

16

164.橈神經(jīng)阻滯麻醉

腕部阻滯法：尺骨莖突平面，橈動脈橈側進針

臂部阻滯法：臂外側肱骨外上髁上6-7cm處垂直進針達肱骨17

4.橈神經(jīng)阻滯麻醉17

5.尺神經(jīng)阻滯麻醉

腕部阻滯：尺骨莖突平面，尺側屈腕肌橈側進針

肘部阻滯：尺神經(jīng)溝進針18

5.尺神經(jīng)阻滯麻醉186.正中神經(jīng)阻滯麻醉

腕部阻滯：掌長肌腱與橈側屈腕肌腱之間進針

肘部阻滯：肱骨內(nèi)、外髁平面肱動脈尺側進針19

6.正中神經(jīng)阻滯麻醉197.指根阻滯麻醉20

208.上肢連續(xù)硬膜外阻滯麻醉

9.全身麻醉21

8.上肢連續(xù)硬膜外阻滯麻醉9.全身麻醉21止血帶的應用22

止血帶的應用22手部組織結構精細，末梢血循環(huán)豐富，手術時出血較多，若不使用止血帶，不僅達不到手部手術精細操作的要求，還會損傷神經(jīng)、血管等重要組織，止血帶已成為手外科手術的必備品23

手部組織結構精細，末梢血循環(huán)豐富，手術時出血較多，若不使用止止血帶使用要點壓力成人27—34kPa，兒童20—27kPa每1h放松5min止血帶充氣前先驅血（但肢體感染會或惡性腫瘤時，不宜驅血）氣囊止血帶較為理想24

止血帶使用要點壓力成人27—34kPa，兒童20—止血帶使用不當也可引起并發(fā)癥·如一次使用持續(xù)時間太長，組織缺血引起滲透壓改變，術后肢體可發(fā)生明顯腫脹·如果局部壓力過大、壓迫時間過長，可發(fā)生止血帶麻痹，這種神經(jīng)麻痹多為暫時性的·在肌肉有明顯萎縮的肢體上，如原有小兒麻痹后遺癥或臂叢損傷等，使用止血帶時應適當減少壓力和時間·止血帶用到手術結束時立即改用壓迫包扎或包扎后才放松止血帶，這是非常危險的（可造成創(chuàng)口內(nèi)的出血，造成血腫，甚至導致手術失?。?5

止血帶使用不當也可引起并發(fā)癥·如一次使用持續(xù)時間太長，組織缺無創(chuàng)操作技術26

無創(chuàng)操作技術26

在手外科手術中，主要有兩類手術，一類屬于“破壞性”的，如病灶清除、腫瘤切除、截肢、截指等，另一類手術屬于“修復性”的，如植皮、血管移植、血管與神經(jīng)修復、手指再造等。

操作粗糙會減低療效，甚至導致手術失敗。粗糙的操作會給創(chuàng)面造成許多不必要的損傷，如夾捏、撕拉、抹搽等

創(chuàng)面過長時間的暴露，會使創(chuàng)面表層細胞干燥、壞死、會降低組織活力，使其愈合能力降低，并使纖維組織增生，增加組織粘連，增加瘢痕。手外科手術“破壞性”手術少，大多是“修復性”手術，因此對手術操作要求高，要求手外科醫(yī)生嚴格掌握無創(chuàng)操作技術，將不可避免的創(chuàng)傷減少到最小程度27

在手外科手術中，主要有兩類手術，一類屬于“破壞性”的無創(chuàng)操作要求用組織學的觀念來對待組織。用銳刀和鈍刀所作的切口，用蚊氏鉗和大血管鉗所鉗夾的止血點，銳利剝離和鈍性剝離的創(chuàng)面等，肉眼看組織的改變沒有什么明顯的區(qū)別，但用組織學的觀念來考慮，被破壞的細胞數(shù)兩者的差別是非常大的。愈合過程也有明顯的區(qū)別。因此術者操作時，每一個動作都要輕柔、細致，以減少對機體組織不必要的創(chuàng)傷28

無創(chuàng)操作要求用組織學的觀念來對待組織。用銳刀和鈍刀所作的切口鑷子對一般外科手術，用來夾創(chuàng)緣皮膚是允許的，但對手外科手術是不允許的。在無創(chuàng)操作中鑷子是用來推擋和拉鉤的作用，盡量避免直接夾捏組織，但對一些疏松結締組織以及血管、神經(jīng)、肌腱的外膜組織必要時可用其夾捏。用剪刀或止血鉗的前端進行組織分離，此種操作創(chuàng)傷較大。手外科手術中應完全用銳剝離來分離組織手外科手術中，應用小針、細線進行縫合，不要用大針、粗線。操作時盡量縮短手術時間，避免重復操作正確使用器械29

鑷子對一般外科手術，用來夾創(chuàng)緣皮膚是允許的，但對手外科手術是手外科皮膚切口特點執(zhí)刀的方法很重要。握筆式執(zhí)刀法動作穩(wěn)準、靈活（手外科多用）手術刀一定要垂直于皮膚，這樣皮膚創(chuàng)緣小且整齊

皮膚切口30

手外科皮膚切口特點皮膚切皮膚切開方法31

皮膚切開方法31手部錯誤切口32

手部錯誤切口32

手部正確切口33

手部正確切口33銳性剝離：用銳利的手術刀剝離，對組織損傷小，符合無創(chuàng)操作要求鈍性剝離：指用手指、紗布、刀柄、剪刀的圓頭進行組織分離，將組織撕裂開。此法對組織創(chuàng)傷較大，在手外科手術中基本不用組織剝離34

銳性剝離：用銳利的手術刀剝離，對組織損傷小，符合無創(chuàng)操作要求

創(chuàng)面止血35

創(chuàng)面止血35增加感染機會傷口內(nèi)積血

妨礙組織愈合

組織粘連36

手外科手術一般都是在止血帶控制下進行的。在手術中切斷較大的血管時應立即用細絲線結扎。止血帶放松后血管有反應性擴張，出血點及出血量較多，此時不要急于進行鉗夾、結扎，因為此時出血較多，均予結扎會給傷口內(nèi)留下較多的線頭異物在放松止血帶前，先用溫生理鹽水紗布覆蓋好創(chuàng)面，術者用手稍加壓迫，但不要立即結扎，再等數(shù)分鐘后松開止血鉗，此時出血多會停止。個別出血點仍出血時則再行結扎37

手外科手術一般都是在止血帶控制下進行的。在手術中切斷較大的血

抬高患肢是手外科手術中常用而有效的止血方法等待時間是手外科手術中常用而有效的止血方法。等待時間是手外科手術自行止血的另一個簡便有效的措施。一般可等待5-10min。電灼止血破壞組織較多，在重要組織如神經(jīng)、主要血管等附近易造成損傷,不宜使用!止血海綿或其他止血物對組織的反應尚不清楚，不宜使用!38

抬高患肢是手外科手術中常用而有效的止血止血帶控制下作手術，應該先放松止血帶充分止血后再閉合傷口!39

止血帶控制下作手術，應該先放松止血帶充分止血后再術后適當?shù)膲毫Π?，對防止傷口?nèi)滲血，避免血腫形成是很有作用的。對雖經(jīng)止血，但術后仍有滲血可能的病例，可在創(chuàng)口內(nèi)適當放入橡皮引流條，使?jié)B血排出不枝致積存在創(chuàng)口內(nèi)。在術后24-48小時應將引流條取出，如留置時間過長，會增加傷口感染機會，也會引起組織不良反應。40

術后適當?shù)膲毫Π?，對防止傷口?nèi)滲血，避免血腫形成是傷口閉合41

傷口閉合41縫合針要細小銳利，要相應的小持針器，松緊適度鋒線要用3-0、4-0、5-0的細絲線·避免在張力下縫合：創(chuàng)緣皮膚缺血，縫線反應大，瘢痕增生·創(chuàng)緣對合要精確·縫合密度要適宜縫合工具與材料縫合傷口的注意事項42

縫合針要細小銳利，要相應的小持針器，松緊適度·避免在張力下縫皮膚縫合方法43

皮膚縫合方法43清創(chuàng)術44

清創(chuàng)術44清創(chuàng)術的含義：對一個開放損傷受污染的新鮮傷口，經(jīng)過外科手術的處理，去除傷口內(nèi)的異物，切除受污染的組織，清除失活的組織，使其成為一個接近無菌的新鮮創(chuàng)面，以期能一期閉合傷口。45

清創(chuàng)術的含義：對一個開放損傷受污染的新鮮傷口，經(jīng)過外科手術的清創(chuàng)術的步驟洗刷傷肢清創(chuàng)沖洗①洗刷范圍只限于傷肢的正常皮膚，包括傷口邊緣的皮膚。而創(chuàng)面組織一般不刷洗，以免加重組織損傷②若有活動性出血，應在氣囊止血帶下刷洗③刷洗傷肢時要將傷口放在較高位置，以避免污水流入創(chuàng)口內(nèi)，加重傷口的污染；④刷洗后用消毒巾搽干傷肢。用碘酒、酒精消毒皮膚。消毒范圍與刷洗范圍一致。特別注意消毒液不能流入創(chuàng)口內(nèi)，以免損傷裸露的軟組織①按方向：清創(chuàng)時根據(jù)傷口大的形狀和特點，可環(huán)繞傷口從周圍向中心進行。也可自上而下或自下而上地進行。②按層次：根據(jù)解剖層次的深淺，先淺后深地清創(chuàng)，如先皮膚，再皮下組織、筋膜、肌腱、肌肉、神經(jīng)、骨骼等。每一層的清創(chuàng)也要按一定的方向循序進行。③按組織：清創(chuàng)時要根據(jù)局部解剖，按不同的組織進行清創(chuàng)，這樣可以防止因回縮或看不見的組織被遺漏。器械清創(chuàng)后，先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用1‰的新潔爾滅溶液浸泡創(chuàng)面3min。如果手術距受傷時間較長或與某些特殊類型的損傷，為減少厭氧菌感染機會，可用3%的過氧化氫溶液浸泡。最后再用生理鹽水沖洗一次。沖洗后更換手術臺上最上層已污染的無菌單巾。清創(chuàng)用過的手術器械及手術者的雙手，也要用1‰的新潔爾滅溶液浸泡。46

清創(chuàng)術的步驟洗刷傷肢閉合傷口垂直越過關節(jié)掌背側，平行指蹼或與皮下肌腱并行的傷口，若直接縫合，晚期必將造成瘢痕攣縮或肌腱粘連。因此若傷肢皮膚血運良好，傷口污染不重，傷后時間較短，可用“Z”字成形術由于創(chuàng)傷造成的皮膚缺損，截指或截肢骨長度切除不夠，創(chuàng)傷