內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病診療指南糖尿病酮癥酸中毒

內(nèi)分泌科常見(jiàn)—毒廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急預(yù)案一、概述糖尿病酮癥酸中毒（DKA是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，因胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群,系糖尿病常見(jiàn)的急性并發(fā)癥.此病常見(jiàn)于1型和嚴(yán)重階段的2型糖尿病患者死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右前，在我國(guó)大部分地區(qū)DKA直接致死率已明顯下降,在很大程度上取決于診斷及時(shí)和治療恰當(dāng)。酮癥酸中毒按其程度可分為輕、中度3種情況.酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度；重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)1、常有明顯的誘因存在,如感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。未經(jīng)治療、病情進(jìn)展急劇的1型糖尿病病人，尤其是兒童或青少年，DKA可作為首發(fā)癥就診。2、原發(fā)病癥狀急劇加重:煩渴、多飲、多尿（或少尿；隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。3征（)脫水征皮陷,口干,唇紅(似櫻桃紅色舌似牛肉狀,呼吸頻率加快,呼吸深大,呼出氣體有酮味（腐爛蘋果味;(2心動(dòng)過(guò)速、四肢冰涼，脈搏細(xì)弱，血壓下降、少尿、無(wú)尿甚至休克。4、意識(shí)障礙：臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較.早期表現(xiàn)為精神不振,頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進(jìn)入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失,終至進(jìn)入昏迷.5、輔助檢查:內(nèi)分泌科常見(jiàn)—毒尿糖、尿酮陽(yáng)性；血糖增高，多數(shù)在16.7～3。3mmol/L，血酮體升高;血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力下降;血肌酐和尿素氮:多數(shù)增高，補(bǔ)液后可恢復(fù)。三、診斷依據(jù)1、常有誘因存在：80%以上的DKA發(fā)作存在能夠確定的誘因如感染，藥物應(yīng)用不適當(dāng)，應(yīng)激狀態(tài)等。2、有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者：如原有糖尿病癥狀加重,脫水貌，呼吸深快，意識(shí)改變。3、血糖中度升高（16。6—33.3mmol/L，血滲透壓正?；虿簧醺?。4、尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。5、酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。注意事項(xiàng)：為迅速確定診斷,判定嚴(yán)重程度，尋找誘因，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)病史和查體，特別注意病人意識(shí)狀態(tài)；呼吸頻率及強(qiáng)度、呼出的氣味；脫水程度；心、腎功能狀態(tài)；有無(wú)感染存在及應(yīng)激狀態(tài)等.并立即或同步做有關(guān)必要的化驗(yàn)檢查。四、治療原則與方法按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施：對(duì)于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，用足胰島素,以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法,必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。等,于的治療及緩解，且可防治酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。2、一般措施：（1抽取血標(biāo)本，送檢診治DKA所需各項(xiàng)化驗(yàn)，如血糖、血酮、血pH及COCP、BUN、Cr2內(nèi)分泌科常見(jiàn)—毒a+、l-及血?dú)夥治?。并留置針頭即刻連接輸液裝置（2）采集尿標(biāo)本，記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常導(dǎo)尿管,記錄每小時(shí)和24h尿量，并可按需取尿監(jiān)測(cè)治療中尿糖及尿酮的變化。（3昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴(kuò)張,應(yīng)插入胃管，持續(xù)胃腸減壓或每2小時(shí)吸引1次,記錄胃液量，注意胃液顏色等變化.（4察T,PR,BP四大生命指標(biāo)的變化;精確記錄出入水量和每小時(shí)尿量；保持呼吸道通暢，如血氧飽和度＜80mmHg者給予吸氧。3小劑量胰島素治療:DKA發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏胰島素，來(lái)糾正此時(shí)的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。方法：成人按每小時(shí)01U/kg體[兒童0g]靜脈緩慢滴注,即4～6U/h一過(guò)10U/h，使血糖以4.2～5.6mmol/h的速度下降，并消除酮體。若血糖下降速度小于滴注前水平30%倍.當(dāng)血糖下降至13mol/L輸5％葡萄糖(糖(因低血糖不利于酮體的消除）,可按胰島素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2~1∶4給藥(5葡萄糖500ml+RI6～12度持續(xù)點(diǎn)滴使病人血糖維持在10mmol/L左右,一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖(+）時(shí)可以過(guò)渡到平日皮下注射治療.4液重癥DKA尤為重要,不但有利于脫水的糾正,且有助于血糖的下降和酮體的消除。補(bǔ)液總量：一般按病人體重(kg)的10％估算，成人DKA一般失水4～6L。補(bǔ)液種類開始以生理鹽水為主若開始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13。9mmol/L后，應(yīng)輸入5葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥.前h輸入總失水量的1/3～1/2前hl左右，達(dá)輸液總量的2/3。其余部分于24~28h內(nèi)補(bǔ)足。5主要是補(bǔ)鉀DKA時(shí)患者總體鉀丟失嚴(yán)重,通常達(dá)300~1000mmol/L。由于胰島素的使用和酸中毒糾正血pH值升，促K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)血容內(nèi)分泌科常見(jiàn)—毒補(bǔ)充也能產(chǎn)生利尿排鉀，從而加重缺鉀.補(bǔ)鉀總量:24h6~10g，每小時(shí)輸入量不宜超過(guò)1。5g（相當(dāng)20mmol/L)。補(bǔ)鉀制劑:靜脈輸入常用10%氯化鉀液，加入液體500ml點(diǎn)滴，不可直接靜脈注射?？诜然浕?0%枸櫞酸鉀均可,以減少靜脈補(bǔ)鉀量.補(bǔ)鉀指征及速度:除無(wú)尿血鉀(＞6.0mmol/L)等情況,暫緩補(bǔ)鉀外(此時(shí)可于第2，第3瓶輸液中酌情補(bǔ)鉀）,一般在開始輸液、靜脈滴注胰島素和病人有尿(＞30ml/h后即應(yīng)行靜脈補(bǔ)鉀.即:治療前血鉀低或正常，尿量＞40ml/h者,輸液開始，立即補(bǔ)鉀；意識(shí)清晰者，治療開始即可同時(shí)口服氯化鉀或枸櫞酸鉀。DKA緩解后繼續(xù)服鉀鹽1.0g/次3~4次/d共7～0天.電圖，并及時(shí)調(diào)整用量,防止高血鉀引起心跳驟停等。6、糾正酸中毒：輕度酸中毒不必輸入堿性藥物，必須強(qiáng)調(diào)只有重度酸中毒者方需補(bǔ)堿。其補(bǔ)堿指征為:血pH值＜7.1或HCO—＜10mmol/L或COCP＜10mmol/L者才給補(bǔ)3 2堿補(bǔ)堿種類及劑量:常用5%碳酸氫鈉,而不用乳能存