哮喘與合理用藥

哮喘與合理用藥主講人：石俊峰時(shí)間：2010年3月11日地點(diǎn)：呼吸科資料室以及門(mén)診藥物咨詢(xún)處對(duì)象：所有哮喘住院患者及家屬?什么是哮喘？哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。通常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘已成為全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的慢性疾病之一，給社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。全球約有1.6億患者，我國(guó)的患病率1%--4%。我國(guó)對(duì)哮喘流行病學(xué)的研究限于不多的幾個(gè)地區(qū)的局部人群，且以?xún)和癁槎唷?吸入給藥的裝置有哪些？、定量吸入器(MDI)：MDl是利用撳壓制動(dòng)，定量噴射藥物微粒的裝置。正確使用方法：取下蓋子，用力震搖。頭后仰，將噴頭放在兩唇之間，牙齒輕咬住，口唇包圍噴頭。先深呼氣，然后在吸氣的同時(shí)撳壓閥門(mén)，深吸氣后盡可能屏氣10秒鐘，隨后呼氣。隨即漱口。該裝置對(duì)患者的撳動(dòng)與吸氣協(xié)調(diào)性較高，部分病人掌握不好。、干粉吸入器：與MDI相比，干粉劑的吸入方法較易掌握。其利用吸氣時(shí)的氣流把藥物吸入氣道，吸入時(shí)動(dòng)作盡量用力快速深吸氣。適于撳動(dòng)與吸氣不能同步的患者，進(jìn)入氣道和肺組織的藥量要比氣霧劑多，特別適于老年人。霧化器：霧化吸入不需要病人主動(dòng)配合，適用于任何年齡和任何狀態(tài)的的病人，臨床上主要用于嚴(yán)重發(fā)作的病人或不能配合的小兒?！顑?chǔ)霧罐：是定量氣霧劑(MDI)吸入療法的輔助工具，用于儲(chǔ)存氣霧。藥物通過(guò)儲(chǔ)霧罐，解決了噴霧與吸氣不同步的問(wèn)題，停留在口咽部的藥量減少，所以療效明顯增加，而對(duì)口咽部的局部刺激作用減少。儲(chǔ)霧罐是一個(gè)非常簡(jiǎn)單的裝置，病人可以自己制作儲(chǔ)霧罐。?治療哮喘的藥物主要有哪些？一、糖皮質(zhì)激素：是慢性哮喘治療的一線用藥。產(chǎn)品有二丙酸倍氯米松（必可酮）、布地奈德（普米克、英福美、雷諾考特）、丙酸氟替卡松（輔舒良、輔舒酮）、舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特羅）等，和長(zhǎng)效吸入型。2受體激動(dòng)劑兩者具有明顯的協(xié)同作用，合用可改善哮喘的癥狀，減少夜間發(fā)作，改善肺功能。☆注意事項(xiàng)：（1） 一經(jīng)診斷明確，越早用越好；吸入激素起效較慢，一般需2—3天，雖規(guī)則用藥亦需1 2周才能達(dá)到明顯療效。（2） 療程視病情及療效而定，往往需要堅(jiān)持用藥數(shù)年。（3） 兒童、老人易經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸入，成人若吸入BDP用量大也推薦用儲(chǔ)霧罐，3歲以下幼兒可經(jīng)面罩霧化吸入。（4） 全身用藥時(shí)，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)明顯，包括庫(kù)欣綜合征，骨質(zhì)疏松，兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙，高血壓，糖尿病等。局部用藥局部濃度大，全身吸收少，不良反應(yīng)小，但吸入激素后應(yīng)以清水漱口，否則易出現(xiàn)口腔粘膜真菌感染，聲音嘶啞甚至失聲等不良反應(yīng)。二、 P2受體激動(dòng)劑：是哮喘急性發(fā)作的首選藥物。速效吸入型。2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（舒喘寧，喘樂(lè)寧，萬(wàn)托林），特布他林（喘康速）。長(zhǎng)效吸入型。2受體激動(dòng)劑（LABA）:福莫特羅（奧克斯都保），沙美特羅（施立穩(wěn)）?？诜?2受體激動(dòng)劑：緩釋沙丁胺醇，特布他林（博利康尼），班布特羅（幫備，匯杰，10mg/片，每晚睡前服用），丙卡特羅（美喘清）。62受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)：主要有心率加快、手抖，血壓升高，骨骼肌震顫和低鉀血癥等。三、 茶堿類(lèi)藥物：小劑量茶堿對(duì)控制成人和兒童的哮喘治療有效，與皮質(zhì)激素、抗膽堿藥合用具協(xié)同作用，但與62受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)慎重，因易誘發(fā)心律失常，必要時(shí)可減量聯(lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)：首次應(yīng)用茶堿時(shí)，可出現(xiàn)輕微惡心和震顫。使用大劑量時(shí)，可引起頻繁心動(dòng)過(guò)速和心悸，以及失眠、焦慮、嘔吐和心臟病發(fā)作。茶堿的安全窗較窄，長(zhǎng)期使用茶堿一定要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。四、 抗膽堿藥物：產(chǎn)品有異丙托漠胺（愛(ài)全樂(lè)），具有擴(kuò)張支氣管，改善癥狀作用。作用比吸入型62受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但作用較持久。兩者聯(lián)用可提高療效。不良反應(yīng)有口十、口苦等。對(duì)伴有青光眼、前列腺肥大、早孕及哺乳婦女慎用，對(duì)阿托品類(lèi)藥過(guò)敏者禁用。五、 白三烯受體拮抗藥：有扎魯司特（安可來(lái)）和孟魯司特（順爾寧），主要用于變應(yīng)原誘發(fā)的哮喘，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的氣道痙攣，阿司匹林哮喘。與糖皮質(zhì)激素合用，可減少糖皮質(zhì)激素的用量。該類(lèi)藥的副反應(yīng)小，偶見(jiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等。孕婦禁用，肝腎功能異常者慎用。六、色甘酸鈉和奈多羅米鈉色甘酸鈉(cromolyn)和奈多羅米(nedocromil)對(duì)預(yù)防哮喘發(fā)作有效，不良反應(yīng)小，對(duì)兒童哮喘和運(yùn)動(dòng)性哮喘，效果尤佳。但不能控制哮喘發(fā)作，價(jià)格昂貴。七、 抗組胺藥及其他抗過(guò)敏藥物具有抗過(guò)敏作用的％受體阻斷劑(西替利嗪、酮替酚、氯雷他定)和其他口服抗過(guò)敏藥，如曲尼司特、奧扎格雷等，對(duì)過(guò)敏反應(yīng)具有一定的抑制作用，可用于輕中度過(guò)敏性哮喘和合并鼻炎的過(guò)敏性哮喘患者。這類(lèi)藥物最常見(jiàn)不良反應(yīng)是中樞鎮(zhèn)靜作用。八、 其它治療哮喘的藥物其它治療哮喘的藥物還有鈣通道阻滯劑、鉀通道開(kāi)放劑，以及中藥治療?哮喘容易夜間發(fā)作，如何防治？為防治夜間哮喘發(fā)作，應(yīng)注意：盡可能尋找誘發(fā)哮喘發(fā)作的因素，避免和變應(yīng)原接觸，如勤更換被褥等，勤洗和暴曬被褥等。選擇作用時(shí)間長(zhǎng)的平喘藥，如口服長(zhǎng)效62受體激動(dòng)劑和緩釋茶堿，可在臨睡前使用。如反復(fù)出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，應(yīng)加大吸入皮質(zhì)激素的用量。?哮喘病人緩解期如何治療？緩解期是指哮喘經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平，并維持4周以上?！钕∪诉M(jìn)入緩解期仍需治療，主要有下幾個(gè)方面：對(duì)病人進(jìn)行教育和指導(dǎo)，使病人掌握疾病的自我防范措施。回避和控制哮喘的激發(fā)因素。藥物治療：以最低劑量吸入糖皮質(zhì)激素維持哮喘的最佳控制，發(fā)作時(shí)按需使用短效吸入型62受體激動(dòng)劑。特異性免疫治療：如哮喘病人變應(yīng)原確定而又不能避免者，可在緩解期進(jìn)行特異性免疫治療。免疫調(diào)節(jié)劑：在緩解期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)病人的免疫力，預(yù)防發(fā)作，臨床上常用的有卡介菌多糖核酸、核酪口服液或針劑等。中醫(yī)中藥：有敷貼療法、穴位注射和益肺健脾補(bǔ)腎的湯藥等。?什么是藥物誘發(fā)哮喘，如何診斷和防治？由于應(yīng)用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱(chēng)為藥物誘發(fā)哮喘，藥物哮喘中最常見(jiàn)的是阿司匹林誘發(fā)哮喘。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，藥物誘發(fā)哮喘在哮喘患者中的發(fā)病率為10.5%，其中非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDS）占77%，而阿司匹林誘發(fā)哮喘占所有藥物誘發(fā)哮喘的50%。藥物誘發(fā)的哮喘特點(diǎn)：（1） 有明確的用藥史；（2） 用藥后數(shù)分鐘或數(shù)天后出現(xiàn)哮喘發(fā)作；（3） 變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘除呼吸道癥狀外還有其它過(guò)敏表現(xiàn)；（4）停藥后給予相應(yīng)治療能使哮喘緩解；（5）既往用此藥有類(lèi)似發(fā)作，或下次再用此藥時(shí)可再次出現(xiàn)哮喘?！钕颊呓ㄉ鳎┯玫乃幬铮航鉄徭?zhèn)痛藥（阿司匹林等），。受體阻滯劑（如心得安），血管緊