胃食管反流病【消化內(nèi)科】-課件

胃食管反流病(gastricesophagitisrefluxdiseas）（GERD)

胃食管反流病(gastricesophagitisref1一、

定義:

胃食管反流病（GERD）：胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管產(chǎn)生臨床癥狀（如燒心、反酸）和/或并發(fā)癥的一種疾病。

一、

定義:2分類：1)反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）:是因胃內(nèi)容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。

2)內(nèi)鏡陰性的胃食管反流?。╪onerosiverefluxdisease,NERD)或非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)）:有燒心等反流癥狀，持續(xù)3個月以上，內(nèi)鏡下沒有食管炎的表現(xiàn)分類：3我國發(fā)病率較低，歐美國家發(fā)病率高40~60歲為高發(fā)年齡，隨年齡增加發(fā)病率增加。男女發(fā)病無差異；反流性食管炎：男性多于女性（2~3：1）二、發(fā)病率我國發(fā)病率較低，歐美國家發(fā)病率高二、發(fā)病率4三、病因和發(fā)病機(jī)制：

胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。

主要發(fā)病機(jī)制：抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。三、病因和發(fā)病機(jī)制：胃食管反流病是由多種因素造成5上述結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流LES賁門口約3-4cm的下端食管靜息壓10~30mmHg上述結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流LES賁門口約36下列因素可影響LES壓：賁門失遲緩癥手術(shù)后某些激素：縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等食物：高脂肪、巧克力等藥物：鈣離子拮抗劑、地西泮等。腹內(nèi)壓增高：妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等胃內(nèi)壓增高：胃擴(kuò)張、胃排空延遲等下列因素可影響LES壓：7胃食管反流病【消化內(nèi)科】--課件8胃食管反流病【消化內(nèi)科】--課件9四、病理

有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范圍約10cm左右）的胃食管反流病患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)圖示：水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。

四、病理有反流性食管炎（病變主要位于食管10病理組織學(xué)改變1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生；2.粘膜固有層乳頭向上腔面延長；3.固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤；4.糜爛和潰瘍；5.胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。病理組織學(xué)改變11

Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。

組織學(xué)：特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。內(nèi)鏡下:正常食管粘膜顏色（均勻粉紅帶灰白）出現(xiàn)胃粘膜的顏色（橘紅色），形狀為環(huán)形、舌形、島形。為食管腺癌的主要癌前病變

Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱12五、臨床表現(xiàn)：典型癥狀燒心反酸反食吞咽困難

不典型癥狀上腹痛噯氣非心源性胸痛慢性聲音嘶啞哮喘慢性咳嗽癔球癥

五、臨床表現(xiàn)：典型癥狀不典型癥狀13并發(fā)癥：并發(fā)癥：141）內(nèi)鏡診斷首選

2014年胃食管反流專家共識建議內(nèi)鏡下陰性患者不常規(guī)活檢。

六、實驗室和其他檢查1）內(nèi)鏡診斷首選

2014年胃食管反流專家共識建議內(nèi)鏡15反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行)

(1999煙臺)

0級正常(可有組織學(xué)改變)

1級點狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象

2級條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性

3級病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周性，或潰瘍

必須注明：各病變部位(食管上、中、下段)和長度；狹窄部位、直徑和程度；Barrett食管改變部位；有無食管裂孔疝.

反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行)

16洛杉磯分級法：正常：食管粘膜沒有破損。A級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑小于5mm;B級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑大于5mm，但沒有融合性病變；C級：粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑；D級：粘膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。洛杉磯分級法：17胃食管反流病【消化內(nèi)科】--課件18(二)

pH測定和24小時食管pH監(jiān)測：有效的方法，

該項檢查前3日

停用胃動力藥物和抑酸藥物

將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正常情況下該處酸度為pH6左右，如降至pH4或以下則認(rèn)為有返流

應(yīng)用攜帶式微電腦，記錄受試者整個24小時的動態(tài)pH變化，了解站位和臥位時的變化、總的返流時間所占百分比、返流次數(shù)、返流大于五分鐘的次數(shù)、最長返流時間等，此方法比較符合生理情況

記錄內(nèi)容與觀察：

124小時pH＜4.0的次數(shù)；正常反流次數(shù)＜50次

2pH＜4.0占總時間的百分率；正常百分率＜4.2%

3pH＜4.0超過5分鐘的次數(shù)；正常＜3次

4最長酸暴露時間。正常＜9.2分鐘

生理性反流：24小時反流＜50次，食管內(nèi)pH＜4.0的總時間＜1小時。

病理性反流：24小時反流＞50次，食管內(nèi)pH＜4.0的總時間＞1小時。

(二)

pH測定和24小時食管pH監(jiān)測：有效的方法，

該項19（三）建議用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI,1天2次,療程1~2周。（三）建議用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI,1天2次,療程1~2周。20(四)

食管測壓：

最新研究表明，食管測壓不能作為診斷手段，只能判斷食管功能。

(四)

食管測壓：

最新研究表明，食管測壓不能作為診斷手21

(五)

食管滴酸試驗：

(Bernstein試驗)

坐位插胃管至門齒下20-25cm,先滴生理鹽水15-30min，無不適滴0.1mol/L鹽酸15min，滴注過程中出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒灼感，立即停滴，改用5%碳酸氫鈉液至癥狀消失。

(五)

食管滴酸試驗：

(Bernstein試驗)

坐22(六)其他

X線造影：不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用。不存在吞咽困難等癥狀的患者不推薦常規(guī)行食管鋇餐造影。

核素檢查

食管內(nèi)膽紅素測定（針對膽汁反流）(六)其他

X線造影：不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用。不存23七、診斷與鑒別癥狀+體征+檢查七、診斷與鑒別癥狀+體征+檢查24鑒別診斷

1．胸痛：除外心源性胸痛

2．霉菌性食管炎：好發(fā)部位食管中段；霉菌涂片+

3．藥物性食管炎：服藥史，部位以近段食管多見，常表現(xiàn)為孤立性潰瘍4．消化性潰瘍：

5．膽系疾病：

6．其他食管動力性疾?。簭浡允彻墀d攣、賁門失弛緩癥

鑒別診斷

1．胸痛：除外心源性胸痛

2．霉菌性食管炎：好25

（一）一般治療1生活指導(dǎo)：減肥、睡眠時抬高床頭、忌酒、忌煙

2飲食指導(dǎo)：減少每餐食量，睡前2小時不進(jìn)食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物3盡量避免應(yīng)用使LES壓力下降的藥物

八、治療（一）一般治療八、治療26（二）藥物治療

1質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選：抑制各種刺激引起的胃酸分泌(包括餐后)胃內(nèi)pH＞4.0，每日最少達(dá)18小時；理想的抑酸效果。單劑效果不行可加倍劑量，一種PPI不行可換另一種PPI。研究表明早晚各一次的雙倍計量比單次加倍劑量胃內(nèi)PH值控制更好。專家共識推薦療程至少8周，研究對比4周與8周治療時間，發(fā)現(xiàn)8周的治療率明顯更高。24小時Ph>4的時間蘭索拉唑30mg:66%（16-18小時）艾司奧美拉唑20mg:51%（12-13小時）40mg可達(dá)17小時潘妥拉唑40mg:56%（12-14小時）對于合并食道裂孔疝及重度胃食管反流患者建議劑量加倍。（二）藥物治療

1質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選：272、H2R療程至少8周抑酸作用pH>4的時間:8小時不能抑制餐后引起的胃酸分泌臨床效果對內(nèi)鏡陰性食管炎有一定作用對內(nèi)鏡陽性食管炎則效果差多項研究表明PPI治療食管炎的效果優(yōu)于H2R2、H2R療程至少8周283、粘膜保護(hù)劑凝膠類抗酸藥鋁碳酸鎂氫氧化鋁磷酸鋁凝膠硫氫鍵類硫糖鋁鉍劑類枸櫞酸鉍鉀、果膠酸鉍、復(fù)方鋁酸鉍（大便變黑）激素類米索前列醇片表皮生長因子柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒其它溴隱停、色甘酸二鈉、酮替酚、金剛烷胺、呋喃唑酮

3、粘膜保護(hù)劑29

4、促胃腸運動藥

目的：抗反流膽堿能受體興奮劑：新斯的明多巴胺受體抑制劑：甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）、多潘立酮（嗎丁啉10mgtid）阿片受體抑制劑：納洛酮胃動素受體激動劑：紅霉素5-羥色胺受體4興奮劑：西沙必利莫沙必利5-羥色胺受體3抑制劑：鹽酸昂丹司瓊鹽酸托烷司瓊激素類藥物：米索前列醇（喜克潰）

4、促胃腸運動藥目的：抗反流30分期治療

I期：非系統(tǒng)性治療（生活習(xí)慣、抗酸劑）II期：GERD輕癥/NERD（H2RA+促動力藥或PPIs）III期：RE輕癥（PPIsqd/餐后止酸劑）IV期：RE重癥（PPIs+促動力藥+/粘膜保護(hù)劑）V期：難治性GERD（PPI加量—手術(shù)治療）分期治療I期：非系統(tǒng)性治療（生活習(xí)慣、抗酸劑）31

32胃食管反流病【消化內(nèi)科】--課件33（三）內(nèi)鏡治療

1內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù)