慢性腎臟病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件

慢性腎臟病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

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慢性腎臟病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

腎臟基本知識(shí)

CKD臨床表現(xiàn)和診斷

CKD定義和發(fā)病機(jī)制

CKD的治療大綱2腎臟基本知識(shí)CKD臨床表現(xiàn)和診斷CKD定義和發(fā)病腎臟位于在脊柱兩側(cè)，腹膜后間隙內(nèi)3腎臟位于在脊柱兩側(cè)，腹膜后間隙內(nèi)3腎臟實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分間質(zhì)區(qū)是指腎臟血管和腎小管間的區(qū)域，為疏松的結(jié)締組織構(gòu)成4腎臟實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分間質(zhì)區(qū)是指腎臟血管和腎小管間的區(qū)腎單位的組成（每側(cè)腎臟約有100萬(wàn)個(gè)腎單位）腎單位集合管腎小體腎小管腎小球腎小囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻濾過(guò)功能重吸收：2/3水電解質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收少量水、鈉，調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡遠(yuǎn)端腎單位*不包括在腎單位內(nèi)腎單位是腎臟的結(jié)構(gòu)和功能基本單位5腎單位的組成（每側(cè)腎臟約有100萬(wàn)個(gè)腎單位）腎單位集合管腎小腎臟血流豐富1.流量大，但分布不均

1200ml/min占心輸出量1/5～1/4

皮質(zhì)：94%

分布外髓：5%～6%

內(nèi)髓：<1%2.兩套毛細(xì)血管網(wǎng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)：壓力高，利于濾過(guò)腎小管周?chē)?xì)血管網(wǎng)：壓力低，

利于重吸收6腎臟血流豐富1.流量大，但分布不均6系膜系膜基質(zhì)系膜細(xì)胞腎小球通過(guò)三層濾過(guò)膜發(fā)揮濾過(guò)作用7系膜腎小球通過(guò)三層濾過(guò)膜發(fā)揮濾過(guò)作用7腎小管重吸收分泌近曲小管約67%Na+

，Cl-，K+和水85%HCO3-，100%葡萄糖、氨基酸和維生素H+髓袢20%的Na+

、Cl-，K+15%的水；遠(yuǎn)曲小管和集合管約12%的Na+Cl-不同量的水K+

、H+和NH3腎小管具有重吸收和排泌作用8腎小管重吸收分泌近曲小管約67%Na+，Cl-，K+和排泄機(jī)體代謝廢物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。通過(guò)尿生成代謝終產(chǎn)物，機(jī)體多余物質(zhì)隨尿排出來(lái)完成。腎臟有調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡作用。腎臟對(duì)水調(diào)節(jié)，依賴(lài)于抗利尿激素作用。腎臟有內(nèi)分泌功能：激素類(lèi)活性物質(zhì)如腎素、緩激肽、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3調(diào)節(jié)排泄內(nèi)分泌123腎臟有排泄、調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌三大功能尿液生成和排出與腎臟功能密切相關(guān)9排泄機(jī)體代謝廢物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。通過(guò)尿生成代謝終產(chǎn)物，機(jī)體

CKD定義和發(fā)病機(jī)制大綱10CKD定義和發(fā)病機(jī)制大綱10

CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下任一表現(xiàn)持續(xù)＞3個(gè)月）腎臟損傷標(biāo)志（一個(gè)或多個(gè)）白蛋白尿（AER≥30mg/24小時(shí);ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣異常腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其它異常組織學(xué)檢測(cè)異常影像學(xué)檢查結(jié)構(gòu)異常腎移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m22012KDIGO指南重新修訂CKD定義和分期慢性腎臟?。–KD）的定義11CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下任一表現(xiàn)持續(xù)＞3個(gè)月）腎臟損傷標(biāo)志（一分期 描述腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min/1.73m2）1腎損害，腎小球?yàn)V過(guò)率正?；蛟黾莹R902腎損害，腎小球?yàn)V過(guò)率輕度下降60-893腎小球?yàn)V過(guò)率中度下降30-594腎小球?yàn)V過(guò)率重度下降15-295腎衰竭（尿毒癥）<15（或透析）NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.

慢性腎臟?。–KD）的分期12分期 描述腎小球?yàn)V過(guò)率1腎損害，腎小球?yàn)V過(guò)率正?；蛟黾莹R90修正后的分期（CGA）CauseGFR分類(lèi)(ml/min/1.73m2)蛋白尿分類(lèi)(ACR,mg/g)糖尿病G1≥90A1<30高血壓G260-89腎小球疾病G3a45-59A230-299移植G3b30-44未知G415-29A3≥300其它G5<15

慢性腎臟?。–KD）的分期13修正后的分期（CGA）CauseGFR分類(lèi)(ml/min/1我國(guó)腎臟疾病具有高患病率，低就診率的特點(diǎn)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題中國(guó)CKD患病率為10%~13%，病人總數(shù)多達(dá)1億多人，而對(duì)腎臟病患病的知曉率不過(guò)10％，50%患者錯(cuò)過(guò)治療最佳時(shí)機(jī)。截止2010年12月31日登記血透患者221628人。2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）《慢性腎臟疾病進(jìn)展的檢測(cè)和防治指南——腎臟病病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)王海燕教授組織的北京地區(qū)慢性腎病流行病學(xué)研究結(jié)果；2011年南京腎病年會(huì)·陳香美2002年CKD全球患病率11%2009年美國(guó)人群CKD患病率11.5%2009年日本20歲以上人群CKD患病率13%14我國(guó)腎臟疾病具有高患病率，低就診率的特點(diǎn)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題中Lancet2012;379:815–822我國(guó)成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%;而慢性腎臟病的知曉率僅為12.5%。經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的農(nóng)村地區(qū)居民成為慢性腎臟病的高發(fā)人群，推測(cè)與高血壓、糖尿病等代謝性疾病的激增及醫(yī)療保健欠完善有關(guān)。北部和西南地區(qū)CKD患病率更高。2012年統(tǒng)計(jì)結(jié)果中國(guó)CKD患病率10.8%15Lancet2012;379:815–822我國(guó)成年人病因總體腎活檢替代治療總計(jì)10728（100）3112（100）3096（100）原發(fā)性腎小球腎炎5609（52.3）2202（70.8)1475(47.6)糖尿病腎病1275(11.9)75(2.4)585(18.9)狼瘡性腎炎641(6.0)362(11.6)77(2.5)高血壓腎損害513(4.8)46(1.5)176(5.7)囊腫性腎炎259(2.4)--99(3.2)其他2431(22.6)427(13.7)684(22.1)2011年南京腎病年會(huì)·陳香美原發(fā)性腎小球腎炎仍是我國(guó)CKD主要病因我國(guó)CKD病因構(gòu)成*目前我國(guó)CKD病因構(gòu)成資料主要來(lái)自透析登記和腎活檢.16病因總體腎活檢替代治療總計(jì)10728（100）3112（10殘余腎單位負(fù)荷增加↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過(guò)腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成CKD發(fā)病機(jī)制：（一）“三高學(xué)說(shuō)”

17殘余腎單位負(fù)荷增加腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞、蛋白尿和CKD：腎小管上皮細(xì)胞溶酶體破裂腎小管上皮細(xì)胞引起炎性浸潤(rùn)，釋放炎性因子與T-H蛋白相互反應(yīng)，阻塞腎小管補(bǔ)體成分增加，活化補(bǔ)體尿中轉(zhuǎn)鐵蛋白釋放鐵離子產(chǎn)生致纖維化因子（二）尿蛋白是腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因子18蛋白尿和CKD：（二）尿蛋白是腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因子18腎臟富含RAAS成分，AⅡ含量比血液循環(huán)中高1000倍。AⅡ可上調(diào)多種細(xì)胞和生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)氧化應(yīng)激，細(xì)胞增殖，ECM積聚和組織纖維化。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）β腫瘤壞死因子（TNF）α血管細(xì)胞黏附分子（VCAM）-1核轉(zhuǎn)錄因子（NF）kB血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）胰島素樣生長(zhǎng)因子（三）RAAS系統(tǒng)的活化腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是人體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。19腎臟富含RAAS成分，AⅡ含量比血液循環(huán)中高1000倍。A腎小管高代謝↓耗氧量增加↓氧自由基↓Na+-H+↑和細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量↑↓腎小管、腎間質(zhì)損傷1、腎小管萎縮導(dǎo)致腎小球逐漸萎縮；2、腎小管周?chē)?xì)血管床減少，引起毛細(xì)血管內(nèi)壓增高3、浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞炎癥因子加重腎組織炎癥和纖維化4、上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化5、球管失衡，腎小球?yàn)V過(guò)率降低（四）腎小管間質(zhì)損傷腎間質(zhì)炎癥、缺血及大量蛋白尿均可以損傷腎小管間質(zhì)，可以引起：201、腎小管萎縮導(dǎo)致腎小球逐漸萎縮；（四）腎小管間質(zhì)損傷腎間質(zhì)慢性腎臟病患者常常因鈉水潴留、RAAS激活以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而合并高血壓。血壓升高可增加腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓力，促進(jìn)腎小球硬化；長(zhǎng)期高血壓引起的腎血管病變，導(dǎo)致的腎缺血性損傷也可加快腎組織的纖維化進(jìn)程。（五）高血壓導(dǎo)致CKD惡化及各種并發(fā)癥21慢性腎臟病患者常常因鈉水潴留、RAAS激活以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興氧化脂蛋白系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增殖基質(zhì)增多腎小球硬化單核巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)（六）脂質(zhì)代謝紊亂22氧化脂蛋白系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增殖腎小球硬化單核巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞在腎功能完全正常的情況下，蛋白質(zhì)負(fù)荷可使腎小球?yàn)V過(guò)率增加20％—30％。飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷可：①加重腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，促進(jìn)腎小球硬化；②增加尿蛋白排泄而加重?fù)p傷作用。（七）飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷23在腎功能完全正常的情況下，蛋白質(zhì)負(fù)荷可使腎小球?yàn)V過(guò)率增加20RAS異?；罨庖哐装Y細(xì)胞增殖終末期腎病腎臟固有細(xì)胞腎臟間質(zhì)間質(zhì)纖維化腎小球硬化血管病變ＥＣＭ積聚正常細(xì)胞因子化學(xué)因子生長(zhǎng)因子粘附分子硬化因子凝血纖溶異?；罨趸瘧?yīng)激及代謝紊亂致病因素進(jìn)展因素遺傳+環(huán)境腎小管萎縮早期干預(yù)可以使病情逆轉(zhuǎn)后期干預(yù)效果很差

慢性腎臟病的進(jìn)展機(jī)制24RAS異?；罨庖哐装Y細(xì)胞增殖終末期腎臟固有細(xì)胞腎臟間質(zhì)間質(zhì)

CKD臨床表現(xiàn)和診斷大綱25CKD臨床表現(xiàn)和診斷大綱25神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力下降、頭痛、四肢發(fā)麻、情緒低落消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐血液系統(tǒng)：貧血、出血心血管系統(tǒng)：高血壓、心功能不全、心包炎呼吸系統(tǒng)：過(guò)度換氣、胸膜炎其它：脂質(zhì)代謝紊亂、腎性骨病、皮膚病臨床表現(xiàn)：（一）各系統(tǒng)的并發(fā)癥26神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力下降、消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐血液系統(tǒng)：貧尿毒癥患者血漿中有200多種代謝產(chǎn)物或毒性物質(zhì),其中很多可以引起尿毒癥癥狀,因此統(tǒng)稱(chēng)這些物質(zhì)為"尿毒癥毒素"尿素蓄積可導(dǎo)致：乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對(duì)肝腦代謝有毒性作用。胍類(lèi)蓄積可導(dǎo)致：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識(shí)障礙。尿毒癥毒素消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：（一）各系統(tǒng)的并發(fā)癥27尿毒癥患者血漿中有200多種代謝產(chǎn)物或毒性物質(zhì),其中很尿毒癥免疫系統(tǒng)：營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加合成減少攝入量不足胃腸道功能障礙營(yíng)養(yǎng)不良免疫球蛋白降低并發(fā)感染

臨床表現(xiàn)：（一）各系統(tǒng)的并發(fā)癥28免疫系統(tǒng)：營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加營(yíng)養(yǎng)不良免疫球蛋白降低

內(nèi)分泌異常促紅細(xì)胞生成素缺乏貧血活性維生素D3和PTH缺乏腎性骨病胰島素、胰高血糖素代謝失調(diào)葡萄糖耐量降低臨床表現(xiàn)：（一）各系統(tǒng)的并發(fā)癥29內(nèi)分泌異常促紅細(xì)胞生成素缺乏心血管系統(tǒng)CKD腎血流量降低腎素-血管緊張素-醛固酮↑水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動(dòng)脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙臨床表現(xiàn)：（一）各系統(tǒng)的并發(fā)癥30心血管系統(tǒng)CKD腎血流量降低腎素-血管緊張素-醛固酮↑水、電腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降出血傾向CRF血液系統(tǒng)（一）血管脆性增加臨床表現(xiàn)：（一）各系統(tǒng)的并發(fā)癥31腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降出血傾血液系統(tǒng)（二）貧血腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少

CKDEPO↓臨床表現(xiàn)：（一）各系統(tǒng)的并發(fā)癥32血液系統(tǒng)（二）貧血腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵1,25(OH)2D3

鈣磷代謝紊亂繼發(fā)性甲旁亢纖維性骨炎骨軟化骨質(zhì)疏松骨硬化鋁中毒、鐵負(fù)荷過(guò)重、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血+骨骼系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：（一）各系統(tǒng)的并發(fā)癥331,25(OH)2D3纖維性骨炎鋁中毒、鐵負(fù)荷過(guò)重、營(yíng)養(yǎng)不腎小球?yàn)V過(guò)率下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留；腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低；腎小管分泌氫離子功能受損；腎小管上皮細(xì)胞泌氨的能力下降。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)（二）：水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)34代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)（二）：水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)34正常腎臟可以對(duì)水代謝進(jìn)行較大范圍的調(diào)節(jié)。腎衰時(shí)由于濃縮功能不良，夜尿、多尿，加上厭食、嘔吐、腹瀉，易引起失水。由于腎排水能力差，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)，易發(fā)生水潴留，表現(xiàn)為水腫、高血壓、心力衰竭、甚至發(fā)生肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重后果。失水或水中毒臨床表現(xiàn)（二）：水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)35正常腎臟可以對(duì)水代謝進(jìn)行較大范圍的調(diào)節(jié)。失水或水中毒臨床表現(xiàn)由于嘔吐、腹瀉，鈉丟失過(guò)多，腎小管對(duì)鈉重吸收減少，易發(fā)生低鈉血癥，表現(xiàn)為乏力、厭食，重者發(fā)生低血壓甚至昏迷。如突然增加鈉攝入時(shí)，易出現(xiàn)水鈉潴留，發(fā)生高血壓，水腫和心力衰竭等。低鈉與高鈉血癥臨床表現(xiàn)（二）：水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)36由于嘔吐、腹瀉，鈉丟失過(guò)多，腎小管對(duì)鈉重吸收減少，易發(fā)生低鈉腎衰少尿鉀排泄減少.機(jī)體分解代謝增加，代謝性酸中毒，鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使用潴鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，可導(dǎo)致嚴(yán)重高鉀血癥。表現(xiàn)為嗜睡，嚴(yán)重心律失常，甚至心跳驟停。如果進(jìn)食少、鉀攝入不足，惡心.嘔吐、腹瀉及長(zhǎng)期應(yīng)用排鉀性利尿劑.易發(fā)生低鉀血癥。表現(xiàn)為乏力、肌無(wú)力、腹脹、肢體癱瘓.重者發(fā)生嚴(yán)重心律失常和呼吸肌麻痹。高鉀與低鉀血癥臨床表現(xiàn)（二）：水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)37腎衰少尿鉀排泄減少.機(jī)體分解代謝增加，代謝性酸中毒，鉀離子向腎衰時(shí)腎組織不能生成活性維生素D3，鈣從腸道吸收減少，從而發(fā)生低鈣血癥。一般很少出現(xiàn)癥狀.只是在用碳酸氫鈉糾正酸中毒時(shí)可降低游離鈣而促發(fā)手足抽搐。腎單位減少磷排泄出現(xiàn)高血磷。高磷血癥可使血鈣磷乘積升高.低血鈣使PTH分泌增加，易發(fā)生腎性骨病、轉(zhuǎn)移

性鈣化等。低血鈣與高血磷臨床表現(xiàn)（二）：水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)38腎衰時(shí)腎組織不能生成活性維生素D3，鈣從腸道吸收減少，從而發(fā)腎衰時(shí)由于腎排鎂減少，而腸道對(duì)鎂的吸收仍正常，可致高鎂血癥，表現(xiàn)為乏力、皮膚潮紅、灼熱感等。嚴(yán)重高鎂血癥可能出現(xiàn)呼吸及心肌麻痹等嚴(yán)重癥狀。高鎂血癥臨床表現(xiàn)（二）：水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)39腎衰時(shí)由于腎排鎂減少，而腸道對(duì)鎂的吸收仍正常，可致高高鎂血癥血常規(guī)血紅蛋白＜80g/L,呈正細(xì)胞、正色素性貧血。白細(xì)胞數(shù)改變較少，酸中毒和感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)可增高。血小板偏低或正常，但功能減退。血生化檢查血漿蛋白降低，白蛋白降低明顯血鈣偏低，血磷高

實(shí)驗(yàn)室檢查40血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查40尿液檢查尿滲透壓和尿比重降低；尿量減少或無(wú)尿；尿蛋白量隨著原發(fā)病和尿量多少而不同；尿沉渣檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和顆粒管型。實(shí)驗(yàn)室檢查41尿液檢查尿滲透壓和尿比重降低；實(shí)驗(yàn)室檢查41正常人每天尿中排出的蛋白質(zhì)一般為40-80毫克，上限為150毫克，稱(chēng)為生理性蛋白尿。由于量少，常規(guī)化驗(yàn)檢測(cè)為陰性，超過(guò)150毫克/日，即屬于異常蛋白尿。蛋白定量微量輕度蛋白尿中度蛋白尿蛋白量(g/24h)0.15~0.50.5~11~4=重度蛋白尿4蛋白定性—±

++蛋白量(g/L)<0.10.1~0.20.2~1.0=+++2.0~4.0++++>4.0+1.0~2.0粗略供參考的相關(guān)性：±~+=0.2~1.0g/24h；+~++=1~2g/24h；+++~++++常大于3g/24h尿蛋白實(shí)驗(yàn)室檢查42正常人每天尿中排出的蛋白質(zhì)一般為40-80毫克，上限為一、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）二、腎小球?yàn)V過(guò)功能試驗(yàn)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素(Urea)、血肌酐(Cr)血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C測(cè)定(CystatinC)血尿酸(Uricacid，UA)腎小球功能檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查43一、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）腎小球功能檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查4344血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）1.原理

血清肌酐(Scr)主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，排泌量很少，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能下降時(shí)，Scr上升。

血尿素氮（BUN)為蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，全部從腎小球?yàn)V過(guò)，30-40%被腎小管重吸收。在腎功能減退早期，肌酐清除率下降而Scr卻正常。當(dāng)GFR下降到正常的50%以上時(shí)，Scr才開(kāi)始迅速上升，因此當(dāng)Scr明顯高于正常時(shí)，常表示腎功能已嚴(yán)重?fù)p害。.參考區(qū)間Cr：正常男性血肌酐為53～106umol/L，女性為44.2～97.2umol/L。BUN：BUN3.56－14.28mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查4444血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）1.原理.參考區(qū)間45腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，是評(píng)價(jià)濾過(guò)功能最重要的參數(shù)。腎血漿清除率（Clearance）單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除(Cx)（ml/min或L/24h）實(shí)驗(yàn)室檢查4545腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿目前國(guó)際上較公認(rèn)MDRD公式和Cockcroft-Cault公式計(jì)算GFR（eGFR），這些公式計(jì)算中參考了受試者年齡、體重性別、種族等因素。簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率:eGFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)eGFR=K××88.4(ml/min/1.73m2)(K＞3Y=0.55;K＜3Y=0.43)H(cm）

Scr（umol/l）兒童腎小球?yàn)V過(guò)率公式：中國(guó)人簡(jiǎn)化的MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=175×(Scr)-1.234×(年齡)-0.179(×0.79女性)注：SCr單位為mg/dL，SCr：lmg/dL=88.4umol/L實(shí)驗(yàn)室檢查46目前國(guó)際上較公認(rèn)MDRD公式和Cockcroft-Cault471、原理外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成穩(wěn)定）通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)2、臨床意義

判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)；反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損害的程度；指導(dǎo)治療：Ccr

＝

尿肌酐濃度×尿量（ml／min）

血肌酐濃度

[參考值]80～120ml／min實(shí)驗(yàn)室檢查47471、原理內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)2、臨床意義Ccr血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（cystainC）特點(diǎn)：有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定,可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜途徑：cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。臨床意義判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能（靈敏，輕度損傷時(shí)即可出現(xiàn)升高血CysC升高，提示GFR降低）由于其分泌穩(wěn)定，不受飲食、身高、體重影響，有成為首選常規(guī)指標(biāo)的趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)室檢查48血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（cystainC）特點(diǎn)：有核細(xì)laboratorydiagnosis(tangmin)491.原理

體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分從腎小球?yàn)V過(guò)，90%在腎小管重吸收回血，小部分可通過(guò)腎小管排泌。尿酸（Uricacid，UA）2.臨床意義血清中UA↑:GFR↓

生成↑(痛風(fēng)等）

UA↓：腎小管重吸收↓

生成↓（嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)受損）實(shí)驗(yàn)室檢查49laboratorydiagnosis(tangmin)4laboratorydiagnosis(tangmin)50腎小管功能檢查一、濃縮－稀釋試驗(yàn)二、尿滲量三、自由水清除率(CH2O)四、其他實(shí)驗(yàn)室檢查50laboratorydiagnosis(tangmin)5影像學(xué)檢查雙側(cè)腎臟對(duì)稱(chēng)性縮小1.系膜增生性腎炎（包括IgA腎病及非IgA腎?。?.系膜毛細(xì)血管性腎炎。3.膜型腎病。4.局灶性節(jié)段性腎小球硬化。5.增生硬化性腎小球腎炎。腎臟活體組織病理檢查目前仍是診斷腎臟疾病，尤其是腎小球疾病的“金指標(biāo)”。實(shí)驗(yàn)室檢查51影像學(xué)檢查1.系膜增生性腎炎（包括IgA腎病及非IgA腎?。?/p>

CKD的治療大綱52CKD的治療大綱52CKD具有患病率高、知曉率低、預(yù)后不良、醫(yī)療費(fèi)用大的特點(diǎn)，現(xiàn)已成為全球性的公共健康問(wèn)題。CKD是常見(jiàn)的、有害的、可以防治的。CKD早期癥狀少、晚期并發(fā)癥多。LeveyAS,etal.AnnInternMed.2003;139:137-147.

對(duì)慢性腎臟病的共識(shí)53CKD具有患病率高、知曉率低、預(yù)后不良、醫(yī)療費(fèi)用大的特點(diǎn)，現(xiàn)不可控性的因素

不可控性的因素包括遺傳、種族、年齡和性別等。原發(fā)腎臟病的類(lèi)型及腎臟本身的不可控性的因素，如球性硬化和腎間質(zhì)纖維化?；A(chǔ)腎功能水平。MeguidElNahasA,BelloAK.

Lancet.2005;365:331-4054不可控性的因素不可控性的因素包括遺傳、種族、年齡和性別等?？煽匦缘倪M(jìn)展因素高血壓蛋白尿低蛋白血癥高凝血癥糖尿病血脂異常肥胖妊娠HsuSI,etal.KidneyInt.2000;57:1818–35.DonadioJV,etal.NephrolDialTransplant.2002;17:1197–203.RautaV,etal.ClinNephrol.2002;58:85–94.BonnetF,etal.AmJKidneyDis2001;37:720–27.高蛋白飲食吸煙不良的生活習(xí)慣尿毒癥毒素細(xì)胞增殖炎細(xì)胞浸潤(rùn)其他因素55可控性的進(jìn)展因素高血壓HsuSI,etal.Kid1．腎臟原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重；2．嚴(yán)重高血壓；3．急性血容量不足；4．腎臟局部血供急劇減少；5．重癥感染；6．尿路梗阻等；7．組織創(chuàng)傷或大出血；8．其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭）；9．腎毒性藥物（如氨基甙類(lèi)、二性霉素B）的使用不當(dāng)；10．造影劑的使用不當(dāng)；11．其它藥物（如非甾體類(lèi)藥物、環(huán)孢霉素等）使用不當(dāng)。CKD惡化的危險(xiǎn)因素

561．腎臟原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重；CKD惡化的危險(xiǎn)因素56CKD的發(fā)展模式及管理57CKD的發(fā)展模式及管理57RAS異常活化免疫炎癥細(xì)胞增殖終末期腎病腎臟固有細(xì)胞腎臟間質(zhì)間質(zhì)纖維化腎小球硬化血管病變ＥＣＭ積聚正常細(xì)胞因子化學(xué)因子生長(zhǎng)因子粘附分子硬化因子凝血纖溶異?；罨趸瘧?yīng)激及代謝紊亂致病因素進(jìn)展因素遺傳+環(huán)境腎小管萎縮早期干預(yù)可以使病情逆轉(zhuǎn)后期干預(yù)效果很差

慢性腎臟病的進(jìn)展機(jī)制治療時(shí)機(jī)58RAS異常活化免疫炎癥細(xì)胞增殖終末期腎臟固有細(xì)胞腎臟間質(zhì)間質(zhì)凝血纖溶異常RAS異?；罨疎CM積聚

腎小球硬化腎小管萎縮間質(zhì)纖維化腎血管硬化免疫炎癥細(xì)胞增殖氧化應(yīng)激代謝紊亂1.激素2.免疫抑制劑3.抗氧化劑新療法2：尿激酶聯(lián)合ACEI

4.抗血小板聚集抗凝促纖溶5.ACEI/ARB

6.中醫(yī)中藥減輕免疫炎癥抑制細(xì)胞增殖減輕氧化應(yīng)激

抗凝促纖溶抑制RAS活化調(diào)節(jié)代謝慢性腎功能不全尿毒癥減少毒素的產(chǎn)生促進(jìn)毒素的排泄減少并發(fā)癥的產(chǎn)生提高患者生活質(zhì)量根據(jù)疾病進(jìn)展機(jī)制指導(dǎo)臨床治療59凝血纖溶異常ECM積聚腎小球硬化腎一般治療盡早發(fā)現(xiàn)和治療腎臟疾病腎臟疾?。ǜ鞣N原發(fā)性、繼發(fā)性腎?。┑脑缙谠\斷與治療避免或去除加重腎功能損傷的各種危險(xiǎn)因素，避免應(yīng)用腎毒性藥物低蛋白飲食，給予必需氨基酸或酮酸改變生活方式，戒煙、酒，適當(dāng)體育活動(dòng)延緩CKD進(jìn)展的主要措施60盡早發(fā)現(xiàn)和治療腎臟疾病腎臟疾?。ǜ鞣N原發(fā)性、繼發(fā)性腎?。┑脑鐚?duì)癥治療延緩早期腎衰竭的進(jìn)展（激素、免疫抑制劑）免疫炎癥/細(xì)胞增殖ACEI/ARB延緩腎臟損害進(jìn)展，減少蛋白尿RAS異?；罨刂聘哐獕骸p少蛋白尿抗凝與改善微循環(huán)凝血纖溶異?；罨絼┲委煟ㄈ缪趸矸郏┒舅啬c道清除治療（如灌腸、

結(jié)腸透析）減輕或控制尿毒癥癥狀（如利尿劑）代謝紊亂

糾正代謝性酸中毒維持水、電解質(zhì)平衡糾正高脂血癥，改善脂質(zhì)代謝異常延緩CKD進(jìn)展的主要措施61延緩早期腎衰竭的進(jìn)展（激素、免疫抑制劑）免疫炎癥/細(xì)胞增殖

對(duì)癥治療CKD透析前合并癥的防治并發(fā)癥治療心血管并發(fā)癥的防治保持良好營(yíng)養(yǎng)狀況，防治營(yíng)養(yǎng)不良給予促紅細(xì)胞生成素糾正貧血高磷血癥、合理應(yīng)用活性維生素D3，抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，防治腎性骨病中醫(yī)中藥治療多途徑延緩CKD進(jìn)展的主要措施62對(duì)癥治療CKD透析前合并癥的防治心血管并發(fā)癥的防腹膜透析血液透析替代治療透析治療腎移植63腹膜透析替代治療透析治療腎移植63高血壓靶目標(biāo)：130/80-85mmHg（尿蛋白<1g/d)125/75mmHg(尿蛋白>1g/d)降壓藥物選擇原則：

對(duì)腎臟毒副作用小對(duì)左心室肥大有恢復(fù)或抑制作用對(duì)腎功能惡化有延緩作用心血管病并發(fā)癥的治療藥物:限制鈉水?dāng)z入；利尿劑；ACEI/ARB;鈣通道阻滯劑64高血壓心血管病并發(fā)癥的治療藥物:64

蛋白尿不僅是腎損害的標(biāo)志物，它對(duì)鑒別診斷、預(yù)后判斷和CKD治療都有指導(dǎo)意義。

治療上除對(duì)原發(fā)病治療外，目前K/DOQ1推薦的仍是ACEI和ARB，因它們除降壓外有腎保護(hù)作用。腎小球腎小球囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈降蛋白尿ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)定期監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀變化嚴(yán)重腎衰竭患者慎用雙側(cè)腎動(dòng)脈或移植腎動(dòng)脈狹窄65蛋白尿不僅是腎損害的標(biāo)志物，它對(duì)鑒別診斷、預(yù)后判1重組人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）是目前