骨腫瘤病人護理課件

1外科護理學(xué)系列之南華大學(xué)護理學(xué)院臨床護理教研室莫文娟第四十九章骨腫瘤病人的護理1外科護理學(xué)系列之南華大學(xué)護理學(xué)院臨床護理教研室莫文娟2學(xué)習(xí)目標掌握：骨腫瘤病人的護理及預(yù)防。熟悉：骨肉瘤、骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則。了解：骨肉瘤、骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤的病

因、病理過程。2學(xué)習(xí)目標掌握：骨腫瘤病人的護理及預(yù)防。熟悉：骨肉瘤、骨巨細3一、骨腫瘤概述3一、骨腫瘤概述4骨腫瘤：

發(fā)生于骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤。

與既往史密切相關(guān)：

骨腫瘤定義

外傷史結(jié)核史骨髓炎史化膿性關(guān)節(jié)炎其他系統(tǒng)腫瘤甲狀旁腺功能亢進4骨腫瘤：骨腫瘤定義外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎5發(fā)病的解剖特點:多見于長骨的干骺端干骺端骨骺骨骺線骨干5發(fā)病的解剖特點:干骺端骨骺骨骨干6病理分類1、據(jù)腫瘤細胞的分化程度及所產(chǎn)生的細胞間質(zhì)類型分：良性、惡性和中間性。2、據(jù)腫瘤的發(fā)生部位分：繼發(fā)性和原發(fā)性

原發(fā)性：良性：多見；惡性：少見繼發(fā)性：惡性：多見6病理分類1、據(jù)腫瘤細胞的分化程度及所產(chǎn)生的細胞間質(zhì)類7組織學(xué)分類

成骨性

軟骨性

纖維性

骨髓性脈管和神經(jīng)性軟骨母細胞瘤成軟骨來源骨巨細胞瘤骨髓來源成纖維來源成骨來源皮質(zhì)7組織學(xué)分類軟骨母細胞瘤成軟骨來源骨巨細胞瘤骨髓來源椎體壓縮性骨折，脊髓損傷及截癱。促進破骨細胞的分化和活性。的間充質(zhì)細胞。臨床表現(xiàn)常用藥：環(huán)磷酰胺、長春新堿、博來霉素每3-4h俯臥20-30分鐘；正常骨組織和軟骨帽。G2T1-2M0者：化療+手術(shù)：T指腫瘤侵襲范圍：以腫瘤囊和間室分界，體位護理：術(shù)后24-48h抬高患肢，預(yù)防腫脹；溶骨性股骨下段骨肉瘤3、心理、社會支持、疾病認知狀況肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。3、心理、社會支持、疾病認知狀況術(shù)前：指導(dǎo)做相鄰肌群的功能鍛煉；ⅡB：（G2，T2，M0）好發(fā)于股骨下端和脛骨上端；病理：多核巨細胞散在分布在單核基質(zhì)細胞中。腫瘤壓迫神經(jīng)、血管；8

常見的骨腫瘤

椎體壓縮性骨折，脊髓損傷及截癱。8常見的骨腫瘤

9骨腫瘤病的外科分期：GTMG表示腫瘤性質(zhì)：G0良性；G1低度惡性；G2高度惡性。T指腫瘤侵襲范圍：以腫瘤囊和間室分界，

T0為囊內(nèi)；T1為間室內(nèi)；T2為間室外。M表示轉(zhuǎn)移：M0

無轉(zhuǎn)移；M1轉(zhuǎn)移。9骨腫瘤病的外科分期：GTMG表示腫瘤性質(zhì)：G0良性；G10GTM分期良性腫瘤分期：1級：靜止性腫瘤，包膜完整。2級：生長活躍，仍在囊內(nèi)或被自然屏障阻擋（間室內(nèi)）。3級：具有侵襲性；間室外。10GTM分期良性腫瘤分期：11GTM分期惡性腫瘤分期：

ⅠA：（G1，T1，M0）

ⅠB：（G1，T2，M0）

ⅡA：（G2，T1，M0）

ⅡB：（G2，T2，M0）

ⅢA：（G1-2，T1，M1）

ⅢB：（G1-2，T2，M1）11GTM分期惡性腫瘤分期：12骨腫瘤常見的臨床表現(xiàn)腫塊與腫脹壓迫癥狀疼痛和壓痛病理性骨折與脫位轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)溶骨性股骨下段骨肉瘤12骨腫瘤常見的臨床表現(xiàn)溶骨性股骨下段骨肉瘤13輔助檢查影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI檢查、99M锝骨顯像實驗室檢查；

惡性：血鈣常升高；血清堿性磷酸酶明顯升高；漿細胞骨髓瘤：尿中球蛋白濃度升高病理學(xué)檢查：免疫組化、流式細胞技術(shù)。13輔助檢查影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI檢查、99M锝14治療方法

良性骨腫瘤：以手術(shù)切除為主

惡性骨腫瘤：手術(shù)+化療+放療+免疫療法14治療方法15

骨軟骨瘤osteochondroma

又稱外生骨疣，良性；最常見；青少年多見；長骨干骺端多見：股骨下端，肱骨及脛骨的上端；腫塊1～10cm，表面光滑，灰藍色軟骨樣，切面軟骨帽厚度不超過1cm。

15骨軟骨瘤osteochondroma又稱外生16骨軟骨瘤病理

骨生長方向的異常長骨干骺區(qū)再塑型正常骨組織和軟骨帽。16骨軟骨瘤17臨床特點

腫塊為首發(fā)癥狀，長期無壓痛，緩慢生長；合并癥病理性骨折骨畸形血管和神經(jīng)受壓損傷

臨床表現(xiàn)17臨床表現(xiàn)18臨床表現(xiàn)X線檢查：

長骨干骺端有蒂狀、鹿角狀或血丘狀骨性突起。18臨床表現(xiàn)19

一般不須治療；

手術(shù)指征：

腫瘤過大，生長過快影響活動功能；

腫瘤壓迫神經(jīng)、血管；

發(fā)生病理性骨折；此類患者特征性的護理問題是什么？治療19一般不須治療；治療20骨巨細胞瘤giantcelltumor

定義：原發(fā)性骨腫瘤，起源于骨髓中未分化的間充質(zhì)細胞。好發(fā)于20-40歲；

女性多發(fā)；

好發(fā)于股骨下端和脛骨上端；

可惡變。20骨巨細胞瘤giantcelltumor定義：原發(fā)性21骨巨細胞瘤giantcelltumor病理：多核巨細胞散在分布在單核基質(zhì)細胞中。介于惡性與良性腫瘤之間。21骨巨細胞瘤giantcelltumor病理：多核巨細2、下肢截肢護理：術(shù)后24-48h抬高患肢；體查：消瘦，四測正常；術(shù)后：活動+助理療+康復(fù)器械+中醫(yī)術(shù)后：抬高患肢并處功能位：術(shù)前：下肢腫瘤者，避免負重，防止病理性骨折。10-20歲多發(fā)；X片顯示：左股骨下段見7cm的骨質(zhì)破壞病灶區(qū)。動態(tài)觀察呼吸功能、血壓、神志血清堿性磷酸酶明顯升高；1、身體狀況常用藥：環(huán)磷酰胺、長春新堿、博來霉素腫瘤過大，生長過快影響活動功能；惡性骨腫瘤：手術(shù)+化療+放療+免疫療法尿潴留：誘導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿恐懼：與擔(dān)心肢體功能喪失和預(yù)后有關(guān)病理：多核巨細胞散在分布在單核基質(zhì)細胞中。G1-2T1-2M0：體位護理：術(shù)后24-48h抬高患肢，預(yù)防腫脹；椎體壓縮性骨折，脊髓損傷及截癱。殘端按摩、拍打、蹬踩；踩蹬22X線片：

病灶呈偏心性溶骨性破壞；侵及干骺端；骨皮質(zhì)膨脹變?。?/p>

呈肥皂泡樣改變。橈骨遠端骨巨細胞瘤

股骨下端

骨巨細胞瘤骨組織的基質(zhì)細胞和成骨細胞產(chǎn)生兩種蛋白：骨保護素osteoprotegerin,OPG：

促進破骨細胞的分化和活性。骨保護素配體：OPG，抑制上述過程。骨髓瘤細胞擾亂了骨髓中這兩種蛋白的平衡。2、下肢截肢護理：術(shù)后24-48h抬高患肢；22X線片：橈骨23疼痛：首發(fā)癥狀，早期多見；壓痛，不劇烈；腫塊和腫脹：皮溫增高，腫瘤局部靜脈曲張；功能障礙；病理性骨折；脊柱的骨巨細胞瘤：椎體壓縮性骨折，脊髓損傷及截癱。臨床表現(xiàn)23疼痛：首發(fā)癥狀，早期多見；壓痛，不劇烈；臨床表現(xiàn)24G0T0M0：以手術(shù)治療為主：但易復(fù)發(fā)。

切除術(shù)+滅活術(shù)+松質(zhì)骨、骨水泥填充G1-2T1-2M0：惡性無轉(zhuǎn)移：廣泛根除或截肢術(shù)；腫瘤切除困難者：放療（易轉(zhuǎn)變?yōu)槿饬觯?。處理原則此類患者特征性的護理問題是什么？24G0T0M0：以手術(shù)治療為主：但易復(fù)發(fā)。處理原則此類患者25骨肉瘤osteosarcoma

最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤

惡性程度高。

10-20歲多發(fā)；

70％發(fā)生在股骨下端和脛骨上端

25骨肉瘤osteosarcoma26骨肉瘤病理特點：

惡性腫瘤細胞直接形成骨樣組織（成骨肉瘤）；

肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。26骨肉瘤病理特點：27

臨床表現(xiàn)1、癥狀：疼痛出現(xiàn)早，從間斷到持續(xù)疼痛，夜間劇烈。2、體征：局部腫脹，溫度高，靜脈怒張，可出現(xiàn)震顫和血管雜音，局部皮膚

緊張，多呈紫銅色。27臨床表283、X線檢查：骨骺端骨質(zhì)成骨性、溶骨性、混合性破壞；

骨膜反應(yīng)：①出現(xiàn)骨膜下三角狀新骨，Codman三角；

②垂直放射狀排列，呈“日光射線”現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)283、X線檢查：骨骺端骨質(zhì)成骨性、溶骨性、混合性破壞；臨床定義：原發(fā)性骨腫瘤，起源于骨髓中未分化適當活動，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)VitB6/胃復(fù)安；發(fā)生病理性骨折；骨膜反應(yīng)：①出現(xiàn)骨膜下三角狀新骨，Codman三角；彈性繃帶反復(fù)包扎、壓迫殘端；惡性腫瘤細胞直接形成骨樣組織（成骨肉瘤）；繼發(fā)性：惡性：多見定義：原發(fā)性骨腫瘤，起源于骨髓中未分化頭部冰袋降溫，減少毛囊血運，降低頭部皮下組織的血藥濃度，預(yù)防脫發(fā)。護理：化療前30分鐘用止吐藥：骨畸形ⅡB：（G2，T2，M0）T指腫瘤侵襲范圍：以腫瘤囊和間室分界，G2T1-2M0者：化療+手術(shù)：2級：生長活躍，仍在囊內(nèi)或被自然屏障阻擋（間室內(nèi)）。端，促進組織臨床表現(xiàn)端，促進組織此類患者特征性的護理問題是什么？29治療G2T1-2M0者：化療+手術(shù)：1、保肢手術(shù)：術(shù)前大劑量化療8周+根治性瘤

段切除+滅活再植/假體植入2、無保肢條件者：截肢術(shù)+繼續(xù)化療。

此類患者特征性的護理問題是什么？定義：原發(fā)性骨腫瘤，起源于骨髓中未分化29治療G2T1-30病例

患者，女，49歲，工人。自訴2月前感左大腿下部隱痛，一星期后疼痛加重，同時在左大腿下端外側(cè)觸及一腫塊，有壓痛。腫塊逐漸長大，疼痛逐漸加重并活動困難。抬送入院。體查：消瘦，四測正常；左股骨下段外側(cè)觸及一6x10cm大小的韌性腫塊，壓痛，皮溫稍高，腫塊處見靜脈曲張；膝關(guān)節(jié)活動障礙。X片顯示：左股骨下段見7cm的骨質(zhì)破壞病灶區(qū)。30病例患者，女，49歲，工人。自訴2月31Pleasethinking

該病人的診斷？

該病人存在哪些護理問題？

怎樣護理？

31Pleasethinking32二、護理32二、護理33術(shù)前評估1、健康史、發(fā)生腫瘤的相關(guān)因素：2、身體狀況3、心理和社會支持狀況

術(shù)后評估

1、身體狀況2、手術(shù)情況3、心理、社會支持、疾病認知狀況4、預(yù)后判斷

護理評估33術(shù)前評估護理評估34護理診斷疼痛：與腫瘤浸潤壓迫周圍組織、病理性骨折、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后幻肢痛有關(guān)恐懼：與擔(dān)心肢體功能喪失和預(yù)后有關(guān)自我形象紊亂：與截肢及化療的副作用有關(guān)軀體活動障礙：與疼痛或肢體功能受損有關(guān)潛在并發(fā)癥：病理性骨折。知識缺乏：缺乏術(shù)前配合和術(shù)后康復(fù)有關(guān)知識

34護理診斷疼痛：與腫瘤浸潤壓迫周圍組織、病理性骨70％發(fā)生在股骨下端和脛骨上端第一階梯鎮(zhèn)痛藥：非阿片類藥：阿司匹林；第三階梯鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥：嗎啡，用于劇烈疼痛腫瘤過大，生長過快影響活動功能；體查：消瘦，四測正常；2、下肢截肢護理：術(shù)后24-48h抬高患肢；血管和神經(jīng)受壓損傷彈性繃帶反復(fù)包扎、壓迫殘端；自我形象紊亂：與截肢及化療的副作用有關(guān)2級：生長活躍，仍在囊內(nèi)或被自然屏障阻擋（間室內(nèi)）。包扎、壓迫殘6、提高認知，促進康復(fù)G2T1-2M0者：化療+手術(shù)：術(shù)前：下肢腫瘤者，避免負重，防止病理性骨折。聯(lián)合用藥時，每種藥物之間應(yīng)用等滲溶液隔開。的間充質(zhì)細胞。正常骨組織和軟骨帽。軀體活動障礙：與疼痛或肢體功能受損有關(guān)第四十九章骨腫瘤病人的護理從肢體的遠端至近端選擇血管；35護理措施1、心理護理，促進對自我形象的認可2、手術(shù)準備3、營養(yǎng)飲食4、控制疼痛5、適當活動，同時預(yù)防病理性骨折6、提高認知，促進康復(fù)7、化療病人的護理8、截肢病人的護理70％發(fā)生在股骨下端和脛骨上端35護理措施1、心理護理，促進36控制疼痛的護理心理支持應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥：第一階梯鎮(zhèn)痛藥：非阿片類藥：阿司匹林；第二階梯鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥：可待因；第三階梯鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥：嗎啡，用于劇烈疼痛36控制疼痛的護理心理支持37應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥原則：以階梯順序用藥；口服；按時；劑量個體化。用藥后注意事項：動態(tài)觀察呼吸功能、血壓、神志預(yù)防便秘；呼吸抑制時，用納洛酮靜脈推注惡心嘔吐：及時清理；止吐藥。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿控制疼痛的護理37應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥原則：用藥后注意事項：控制疼痛的護理38術(shù)前：下肢腫瘤者，避免負重，防止病理性骨折。術(shù)后：抬高患肢并處功能位：膝關(guān)節(jié)手術(shù)：膝關(guān)節(jié)屈曲150，距小腿關(guān)節(jié)屈900；

髖部手術(shù)：髖關(guān)節(jié)處外展中立位或內(nèi)旋；教會患者的使用拐杖、輪椅協(xié)助活動。適當活動，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)38術(shù)前：下肢腫瘤者，避免負重，防止病理性骨折。適當活動，促39術(shù)前：指導(dǎo)做相鄰肌群的功能鍛煉；術(shù)后：活動+助理療+康復(fù)器械+中醫(yī)48h做肌肉等長收縮，促進血運，防止關(guān)節(jié)粘連。良性腫瘤手術(shù)者，傷口愈合后即開始下地活動。

人工關(guān)節(jié)置換者，2-3周后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。惡性腫瘤者：術(shù)后3周：患處遠側(cè)和近側(cè)關(guān)節(jié)活動；

術(shù)后6周：重點關(guān)節(jié)的活動，加大活動范圍。提高認知，促進康復(fù)39術(shù)前：指導(dǎo)做相鄰肌群的功能鍛煉；提高認知，促進康復(fù)40化療病人的護理觀察藥物毒性反應(yīng)：

常用藥：環(huán)磷酰胺、長春新堿、博來霉素40化療病人的護理41化療病人的護理觀察藥物毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：最常見。惡心、嘔吐。護理：化療前30分鐘用止吐藥：VitB6/胃復(fù)安；

中樞止吐藥：昂丹司瓊：

治療前30分鐘緩慢靜脈注射8mg；

在治療前1～2小時口服8mg

41化療病人的護理觀察藥物毒性反應(yīng)：42化療病人的護理觀察藥物毒性反應(yīng)：骨髓抑制：

定期檢血查常規(guī)；用藥后7-10天，白細胞、血小板減少。

停藥指標：白細胞=3x109/L、血小板=80x109/L42化療病人的護理觀察藥物毒性反應(yīng)：43化療病人的護理觀察藥物毒性反應(yīng)：心、肝、腎功能受損：

定期檢查

多飲水，尿量保持在3000ml以上/天，預(yù)防尿路感染。皮膚及附件受損：脫發(fā)

頭部冰袋降溫，減少毛囊血運，降低頭部皮下組織的血藥濃度，預(yù)防脫發(fā)。43化療病人的護理觀察藥物毒性反應(yīng)：44用藥注意事項嚴格遵守給藥途徑：根據(jù)體重準確計算每次化療的用量；化療藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；聯(lián)合用藥時，每種藥物之間應(yīng)用等滲溶液隔開。保護血管：44用藥注意事項嚴格遵守給藥途徑：輸液時先用等滲溶液，確認針頭在血管中再輸入化療藥物；從肢體的遠端至近端選擇血管；腫塊1～10cm，表面光滑，灰藍色軟骨樣，切面軟骨帽厚度不超過1cm。良性骨腫瘤：以手術(shù)切除為主動態(tài)觀察呼吸功能、血壓、神志好發(fā)于股骨下端和脛骨上端；術(shù)前：下肢腫瘤者，避免負重，防止病理性骨折。彈性繃帶反復(fù)包扎、壓迫殘端；繼發(fā)性：惡性：多見尿潴留：誘導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿軀體活動障礙：與疼痛或肢體功能受損有關(guān)體查：消瘦，四測正常；切除術(shù)+滅活術(shù)+松質(zhì)骨、骨水泥填充頭部冰袋降溫，減少毛囊血運，降低頭部皮下組織的血藥濃度，預(yù)防脫發(fā)。潛在并發(fā)癥：病理性骨折。多飲水，尿量保持在3000ml以上/天，預(yù)防尿路感染。3、心理、社會支持、疾病認知狀況護理：化療前30分鐘用止吐藥：促進破骨細胞的分化和活性。正常骨組織和軟骨帽。45化療時保護血管的護理：從肢體的遠端至近端選擇血管；輸液時先用等滲溶液，確認針頭在血管中再輸入化療藥物；發(fā)生外滲，立即用50%的硫酸鎂溶液濕敷輸液時先用等滲溶液，確認針頭在血管中再輸入化療藥物；45化療46

心理支持

體位

觀察和防止傷口出血

局部觀察

殘肢鍛煉截肢術(shù)后病人的護理

46心理支持截肢術(shù)后病人的護理47截肢術(shù)后病人的護理

體位護理：術(shù)后24-48h抬高患肢，預(yù)防腫脹；兩天后放平患肢體，進行如下護理：

下肢截肢者：

每3-4h俯臥20-30分鐘，將殘肢用枕頭支托

仰臥位時，不可抬高患肢，以免造成膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。47截肢術(shù)后病人的護理體位護理：術(shù)后24-48h抬高患肢，48截肢術(shù)后病人的護理

觀察和防止傷口出血：注意肢體殘端：如滲血多，用棉墊+彈性繃帶加壓包扎。床旁常規(guī)備止血帶

48截肢術(shù)后病人的護理觀察和防止傷口出血：注意肢體殘端：如49截肢術(shù)后病人的護理

局部觀察：肢體殘端有無紅、腫、水皰、皮膚壞死、感染的跡象，

殘端感染性骨髓炎幻肢痛的護理：

觀察：是否有殘肢痛和幻肢痛。護理：心理護理+輕扣殘端/理療/神經(jīng)阻滯

49截肢術(shù)后病人的護理局部觀察：肢體殘端有無紅、腫、水皰、50截肢術(shù)后病人的護理

殘肢鍛煉：傷口愈合后開始鍛煉：彈性繃帶反復(fù)包扎、壓迫殘端，促進組織收縮；

小腿截肢包扎大腿截肢包扎彈性繃帶的松緊情況50截肢術(shù)后病人的護理小腿截肢包扎大腿截肢包扎彈性繃帶的松51截肢術(shù)后病人的護理

進行殘肢鍛煉：殘端按摩、拍打、蹬踩，增加殘端的負重能力。

按摩按摩

踩蹬

拍打51截肢術(shù)后病人的護理按摩按摩踩蹬52截肢術(shù)后病人的護理

殘肢鍛煉：傷口愈合后開始鍛煉：拆線后盡早用臨時義肢，以消除水腫，促進殘端成熟，為安裝義肢做準備。

52截肢術(shù)后病人的護理殘肢鍛煉：傷口愈合后開始鍛煉：53總結(jié)1、骨肉瘤

多見；骨巨細胞瘤

人多見。骨腫瘤多發(fā)部位

。2、下肢截肢護理：術(shù)后24-48h抬高患肢；每3-4h俯臥20-30分鐘；殘端拆線前床旁常規(guī)備止血帶。3、幻肢痛的護理：心理護理+輕扣殘端/理療/神經(jīng)阻滯4、殘肢鍛煉：傷口愈合后開始鍛煉：彈性繃帶反復(fù)包扎、壓迫殘端；殘端按摩、拍打、蹬踩；盡早使用臨時義肢。5、化療的注意事項：思考題：請制定該病人的護理計劃。53總結(jié)1、骨肉瘤多見；骨巨細胞瘤54THANKS54THANKS55發(fā)病的解剖特點:多見于長骨的干骺端干骺端骨骺骨骺線骨干55發(fā)病的解剖特點:干骺端骨骺骨骨干56

一般不須治療；

手術(shù)指征：

腫瘤過大，生長過快影響活動功能；

腫瘤壓迫神經(jīng)、血管；

發(fā)生病理性骨折；此類患者特征性的護理問題是什么？治療56一般不須治療；治療57骨巨細胞瘤giantcelltumor

定義：原發(fā)性骨腫瘤，起源于骨髓中未分化的間充質(zhì)細胞。好發(fā)于20-40歲；

女性多發(fā)；

好發(fā)于股骨下端和脛骨上端；

可惡變。57骨巨細胞瘤giantcelltumor定義：原發(fā)性58Pleasethinkin