休克患者的急救護理課件

休克患者的急救護理休克患者的1

休克

？血壓下降？意識喪失？休克？血壓下降？2目錄休克概念1休克分類2休克分期及臨床表現(xiàn)3休克的診斷4休克的監(jiān)測5休克的急救護理措施6目錄休克概念1休克分類2休克分期及臨床表現(xiàn)3休克的診斷4休克3一、休克概念休克：有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足導致代謝障礙和細胞受損的病理過程。有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量有效循環(huán)血量的維持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周圍血管張力.各類不同原因的休克其共同特征是有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足及細胞缺氧。一、休克概念休克：有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足導致代謝障4休克

病因分類血流動力學分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

二、休克分類休克病因分類血流動力學分類神經(jīng)源5休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期三、休克分期及臨床表現(xiàn)休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧6

休克代償期

主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙呼吸增快休克代償期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減7

休克失代償期

主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——

心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進行性下降腦灌流不足——

轉向昏迷休克失代償期主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力8分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小收縮壓90—70mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍9

病理生理—內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細菌及毒素進入血液循環(huán)

病理生理—內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

肺：ARDS101.癥狀：意識改變，皮膚黏膜濕冷，尿量減少；2.血壓改變；3.組織灌注不足證據(jù)：血乳酸升高。

休克≠低血壓血壓不低≠無休克關鍵是早期診斷血壓（BP)代償期：正?；蚵陨}壓↓失償期：下降血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!四、休克的診斷1.癥狀：意識改變，皮膚黏膜濕冷，尿量減少；休克≠低血壓11

重要性

了解病情的嚴重程度指導治療

判斷搶救措施的效果五、休克的監(jiān)測重要性

了解病情的嚴重程度五、休克的監(jiān)測12尿液皮膚甲床頸靜脈粘膜脈搏神志周圍靜脈呼吸觀察內(nèi)容五、休克的監(jiān)測一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四記量：尿量尿液皮膚甲床頸靜脈粘膜脈搏神志周圍靜脈呼吸觀察內(nèi)容五、休克的131.一般監(jiān)測3）血壓：

收縮壓穩(wěn)定在>90mmHg

脈壓>30mmHg

有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原收縮壓低約30mmHg

提示血容量已補足2）肢體溫度、色澤；1）精神狀態(tài)：4）脈率：觸及橈動脈，血壓在80mmHg以上，如橈動脈觸不到，僅叩擊股動脈、頸動脈搏動時，血壓多60mmHg左右。

休克指數(shù)（SI）=P/SBPmmHg(0.5)

SI>1-1.5休克；SI>2嚴重休克5)尿量：（40ml/h）

<25ml/h，

血容量不足；>30ml/h休克糾正1.一般監(jiān)測3）血壓：2）肢體溫度、色澤；1）精神狀態(tài)：4142.特殊監(jiān)測01.中心靜脈壓（CVP5-12cmH2O）

<5cmH2O血容量不足：

>15cmH2O心功能不全、靜脈床過度收縮、肺循環(huán)阻力增加>20cmH2O充血性心力衰竭02.肺毛細血管楔壓（PCWP6-15mmHg）

左心功能、肺循環(huán)阻力的指示

PCWP

：血容量不足（較CVP敏感）

PCWP

：肺水腫PCWP升高：

提示肺循環(huán)阻力增加PCWP>30mmHg：肺水腫CVP正常、PCWP升高：限制補液預防肺水腫2.特殊監(jiān)測01.中心靜脈壓（CVP5-12cmH2O心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO心率x每搏排出量=4-6L/minCI3.2L/min/M2

休克時兩者均下降4)動脈血氣分析PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgPH7.35-7.455)動脈血乳酸鹽測定

1-2mmol/L>8mmol/L死亡率100%6)DIC

a.血小板<80×109/L

b.血漿纖維蛋白原<1.5g/L

c.凝血酶原時間延長＞3’

d.副凝試驗（3Ptest）陽性2.特殊監(jiān)測030504063)心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）4)16吸氧、機械通氣建立靜脈通道休克體位保持呼吸道通暢保暖抗休克褲使用病因分析對癥處理急救措施六、休克的急救護理措施吸氧、機械通氣休克體位保暖病因分析急救六、休克的急救護理措17432615六、休克的急救護理措施1、休克體位：頭部抬高20°～30?下肢抬高15°～20?2、維持呼吸功能、供氧昏迷病人，頭偏向一側，及時清理呼吸道異物持續(xù)高流量吸氧，病情好轉可間歇給氧必要時氣管插管或氣切呼吸機輔助呼吸3、立即建立靜脈通道2條以上，輸血、輸液，快速擴容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管盡量選擇靜脈留置套管針，常規(guī)16～18號留置針4、合理補液補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀有細胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測Bp、CVP和尿量的基礎上判斷補液量5、血管活性藥物使用原則在充分復蘇的前提下應用血管活性藥物，以維持臟器灌注。6、體溫調(diào)節(jié)保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫存血常溫下復溫432615六、休克的急救護理措施1、休克體位：2、維持呼18六、休克的急救護理措施7、病因處理

需手術者先抗休克后手術，休克不能控制者，邊抗休克邊手術加強病情觀察，準確記錄補液種類和出入量，注意并發(fā)癥發(fā)生8、抗休克褲使用現(xiàn)場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。9、維持酸堿平衡輕度酸中毒擴容可緩解重度酸中毒影響擴容效果，需用堿性藥高血鉀處理10、預防感染嚴格遵循無菌操作技術原則；加強口腔和呼吸道護理；加強留置導尿管的護理；遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素六、休克的急救護理措施7、病因處理8、抗休克褲使用9、維19中心靜脈壓與補液的關系

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液

高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min經(jīng)靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足;如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能不全。中心靜脈壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則205、血管活性藥物使用理想的血管活性藥物應能迅速提高血壓，改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血液灌注。常用藥物包括血管收縮劑和血管擴張劑。休克時血管活性藥物的選擇應結合病情。一般血管擴張劑與擴容治療應聯(lián)合應用，在擴容尚未完成時，若有必要，也可適量使用血管收縮劑。為了兼顧重要臟器的灌注水平，還常將血管收縮劑和擴張劑聯(lián)合使用。皮質類固醇的應用：糖皮質激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應的作用，可用于感染性休克、過敏性休克和其他較嚴重的休克。一般主張早期、大劑量、短療程應用，應在休克發(fā)生后4小時應用。同時使用對細菌敏感的足量抗生素。5、血管活性藥物使用21非控制性出血性休克液體治療新進展非控制性出血性休克22非控制性出血性休克是指沒有確切止血之前的出血性休克。1、液體量“失多少，補多少”顯然是不對的，低血容量性休克發(fā)展到第二期，微循環(huán)淤血，血漿外滲，補充的量應大于失液量；感染性休克和過敏性休克血管床容量擴大，雖然無明顯的失液，有效循環(huán)血量也顯著減少，因此正確的輸液原則是“需多少，補多少”。非控制性出血性休克是指沒有確切止血之前的出血性休克。1、液體23液體量新觀點對于出血性休克傳統(tǒng)的觀點是盡早、大量地進行液體復蘇，必要時應用血管活性藥物恢復血壓到正常水平。目的是盡早恢復組織器官的血液灌注，糾正其代謝障礙，從而減少細胞的損傷，恢復器官功能。但動物試驗模型和臨床資料表明：在出血未有效控制的情況之下，大量的輸液把血壓恢復到正常值會導致已形成的凝血塊脫落，出血增多，過度稀釋血液，破壞凝血機制，酸中毒加重，不但不能改善創(chuàng)傷病人的存活率，反而可能導致更嚴重的失血和死亡率的增高。液體量新觀點對于出血性休克傳統(tǒng)的觀點是盡早、大量地進行液體復242、液體治療時機的把握在治療時機的選擇上近年來提出了延遲復蘇的觀點，認為真正的復蘇在確切止血之后。即刻復蘇和延遲復蘇是一對矛盾。即刻復蘇面對著重出血，增加出血量，延誤轉運時機等不利后果，而延遲復蘇特別是危重病人則面對著器官缺血，低血壓甚至死亡。作為一種折中，限制性復蘇主張先給予一定量的液體以維持重要器官的血液灌注。給予的量不宜使血壓達到正常值，而是在一個相對較低的水平，稱為允許性低血壓復蘇術（低壓復蘇）。目前比較統(tǒng)一稱為“限制性液體復蘇”。

2、液體治療時機的把握在治療時機的選擇上近年來提出了延遲復蘇25患者車禍被撞傷出現(xiàn)腹部劇痛，伴有腹脹。40分鐘后出現(xiàn)神志不清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，出現(xiàn)昏迷。測心率120次/分，血壓70/50mmHg并進行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。案例分析患者車禍被撞傷出現(xiàn)腹部劇痛，伴有腹脹。40分鐘后出現(xiàn)神志不清261、患者現(xiàn)出現(xiàn)何種情況?2、如果患者休克，請問是何種類型，處于休克哪個期，你的依據(jù)是什么?3、請按緊急程度，給出什么護理措施?血壓偏低，且持續(xù)下降，腹腔有不凝血，明顯是有出血的現(xiàn)象；患者失血，回心血量減少，每搏量下降，為保證心排血量，所以出現(xiàn)心率代償性增快；失血過多導致微循環(huán)障礙及交感神經(jīng)興奮，所以出現(xiàn)了面色蒼白，肢端發(fā)冷。低血容量性休