止血藥的合理應用課件

止血藥的合理應用

富陽市人民醫(yī)院徐浩鋒

止血藥的合理應用富陽市人民醫(yī)院徐浩鋒1

出血

是外科手術(shù)中的危險因素。有效的止血，能保證術(shù)中視野清晰，防止重要組織損傷，縮短手術(shù)時間，繼而減少感染發(fā)生，并減少異體輸血帶來的安全隱患；減少術(shù)中的輸血量。背景出血是外科手術(shù)中的危險因素。有效的止血，能保證術(shù)中2

藥物止血是臨床常用的止血手段。目前止血藥品種較多，在許多臨床科室均有廣泛應用，特別是外科，但有些止血藥可因不合理使用而造成血栓形成或DIC狀態(tài)。背景藥物止血是臨床常用的止血手段。目前止血藥品種較多，3理想的止血藥

止血反應限制在損傷局部保持全身良好的血液循環(huán)理想的止血藥

4

人體生理性凝血過程是復雜的“瀑布反應”，由多種凝血因子共同參與，一個因子依賴另一個因子，組成多蛋白催化復合物來完成?；拘菣C體內(nèi)α-凝血酶及纖維蛋白生成，覆蓋于血小板血栓，使損傷處血液凝結(jié)。人體內(nèi)生理性止血機制背景血管受損血液在損傷處凝結(jié)

（有效止血）

血管收縮血小板止血栓

（初步止血）血小板血栓纖維蛋白人體生理性凝血過程是復雜的“瀑布反應”，由多種凝血因5

雖然人體內(nèi)存在生理性止血機制，但對于某些重大手術(shù)或特殊部位的手術(shù)，存在不易結(jié)扎的大面積滲血問題，此時有必要使用止血藥干預：泌尿科手術(shù)

（如前列腺切除術(shù)、膀胱手術(shù)等）婦科手術(shù)（如輸卵管造口術(shù)、卵巢腫瘤剝除術(shù)、經(jīng)陰道子宮手術(shù)等）痔瘡切除術(shù)骨科手術(shù)

（髖關(guān)節(jié)置換、骶骨腫瘤）植皮手術(shù)

神經(jīng)外科手術(shù)（開顱術(shù)）耳鼻喉科手術(shù)扁桃體切除術(shù)甲狀腺手術(shù)口腔手術(shù)（拔牙等）胸外科手術(shù)

（如肺癌、食管癌切除術(shù)、胸膜剝離術(shù)、心肺轉(zhuǎn)流心內(nèi)直視術(shù)等）消化道、肝膽脾胰外科手術(shù)雖然人體內(nèi)存在生理性止血機制，但對于某些6止血藥分類及作用機理

作用于血管收縮血管，管腔變窄，出血減少安絡(luò)血

垂體后葉素

生長抑素去甲腎上腺素

作用于血小板血小板活化并凝聚，在破損處機械性堵塞酚磺乙胺（止血敏）

雙乙酰氨乙酸乙二胺（新凝靈）

作用于凝固過程促進凝血系統(tǒng)功能VK1、VK3、VK4去氨加壓素重組VII因子、VIII因子凝血酶原酶復合物抗纖溶劑氨甲環(huán)酸、抑肽酶促纖維蛋白生成

人纖維蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶止血藥分類及作用機理作用于血管作用于血小板作用于凝固7一、作用于血管的止血藥安絡(luò)血腦垂體后葉素生長抑素去甲腎上腺素一、作用于血管的止血藥8安絡(luò)血主要通過增強毛細血管對損傷的抵抗力，使斷裂的毛細血管回縮，降低毛細血管的通透性和脆性，從而達到止血的目的。臨床上主要用于鼻出血、咯血、血尿、視網(wǎng)膜出血、血小板減少性紫癜等。安絡(luò)血主要通過增強毛細血管對損傷的抵抗力，使斷裂的毛細血管回9垂體后葉素本品含加壓素及催產(chǎn)素，加壓素能直接作用血管平滑肌，使毛細血管、小動脈和小靜脈收縮，達到止血效果。主要用于肺咯血和門脈壓增高的上消化道出血的止血。垂體后葉素本品含加壓素及催產(chǎn)素，加壓素能直接作用血管平滑肌，10生長抑素選擇性直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使其血管收縮，從而減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力。上消化道出血。生長抑素11去甲腎上腺素激動血管的a1受體，引起血管強力持續(xù)收縮。上消化道止血。去甲腎上腺素激動血管的a1受體，引起血管強力持續(xù)收縮。12二、作用于血小板的止血藥酚磺乙胺（止血敏）雙乙酰氨乙酸乙二胺（新凝靈）二、作用于血小板的止血藥13酚磺乙胺（止血敏）該藥通過促使血小板數(shù)目增加、增強其聚集性和粘附性，促進血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間。同時，還可增強毛細血管的抵抗力、降低毛細血管的通透性。適用于血小板減少性紫癜、鼻出血、眼底出血、顱內(nèi)出血等?？膳c維生素K并用。酚磺乙胺（止血敏）該藥通過促使血小板數(shù)目增加、增強其聚集性和14雙乙酰氨乙酸乙二胺（新凝靈）促進血小板釋放活性物質(zhì)，增強血小板的聚集性和粘附性，縮短凝血時間；增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管的通透性。對消化道出血、眼鼻出血、外科出血等有一定療效，但對血小板少和其他凝血因子少引起的出血效果療效不佳。雙乙酰氨乙酸乙二胺（新凝靈）促進血小板釋放活性物質(zhì)，增強血小15三、作用于凝固過程的止血藥（一）、促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥VK1、VK3、VK4去氨加壓素重組VII因子、VIII因子凝血酶原酶復合物（二）、抗纖溶劑氨甲環(huán)（丙）酸、（三）、促纖維蛋白生成人纖維蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶三、作用于凝固過程的止血藥（一）、促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥16(一)促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥VK1、VK3、VK4去氨加壓素重組VII因子、VIII因子凝血酶原酶復合物(一)促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥171、促進凝血因子合成釋放，從而增強凝血因子活性藥物維生素K、醋酸去氨加壓素等，能促進肝臟合成凝血酶原和其他凝血因子或提高它們的活性，或能促進凝血因子從貯存部位釋放，因而加速血液凝固。主要用于手術(shù)前后的預防出血和止血。1、促進凝血因子合成釋放，從而增強凝血因子活性藥物182、凝血因子制劑如凍干人凝血因子VII和Ⅷ、及凍干人纖維蛋白原等。這些制劑含有各種凝血因子，常作為替代和補充療法，防治先天性凝血因子缺乏癥。2、凝血因子制劑19（二）抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸抑肽酶（二）抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸20氨甲環(huán)酸作用機制：競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結(jié)合，抑制纖維蛋白凝塊裂解，產(chǎn)生止血作用。氨甲環(huán)酸21氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸（AMCA）是目前廣泛用于臨床的抗纖溶酶藥物。主要用于急慢性、局限性或全身性原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進所致的器官或腺體出血，但對癌癥出血及非纖維蛋白溶解引起的出血無效。氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸（AMCA）是目前廣泛用于臨床的抗纖溶酶藥物22抑肽酶廣譜蛋白酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶及纖溶酶原激活因子。防治各種纖維蛋白過度溶解引起的出血和各型胰腺炎。抑肽酶廣譜蛋白酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶及纖23抗纖溶藥物的作用機制決定,此類藥物不可避免地會帶來血栓栓塞的風險。抑肽酶就是這類藥物，曾被美國食品藥品管理局(FDA)批準用于圍手術(shù)期出血，但因其嚴重不良反應而退市。AMCA的血栓主要表現(xiàn)在深靜脈血栓和(或)肺栓塞、腦血栓和視網(wǎng)膜栓塞等?？估w溶藥物的作用機制決定,此類藥物不可避免地會帶來血栓24（三）凝血酶類凝血酶凝血酶原復合物蛇毒血凝酶（三）凝血酶類凝血酶25凝血酶凝血機制中的關(guān)鍵酶，直接作用于血液凝固過程中最后一步，促使血漿中的可溶性凝血因子I轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白，促進難溶性交聯(lián)纖維蛋白多聚體產(chǎn)生。凝血酶26凝血酶是從豬、牛血提取精制而成的無菌凍干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛細血管、小血管及實質(zhì)性臟器局部止血以及凝血機能障礙出血的局部止血。凝血酶僅可口服用于胃腸道出血或局部出血處涂布，嚴禁注射給藥，否則將引起器官、血管栓塞等嚴重后果。凝血酶溶液應在臨用時現(xiàn)配,以生理鹽水為溶媒；凝血酶的止血效果與其劑量、濃度成正相關(guān)。凝血酶是從豬、牛血提取精制而成的無菌凍干粉，同人血中的凝血酶27凝血酶原復合物含凝血因子II、VII、IX、X及少量血漿蛋白；IX參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；VII參與外源性凝血過程。應用：1.凝血因子缺乏導致的出血，如乙型血友病、嚴重肝病、DIC；2.逆轉(zhuǎn)抗凝劑誘導的出血；3.敵鼠鈉鹽中毒。凝血酶原復合物含凝血因子II、VII、IX、X及少量血漿蛋白28蛇毒類血凝酶蛇毒“類凝血酶”制劑是目前臨床使用最多最廣泛的止血藥。蛇毒“類凝血酶”是已在近百種的蛇毒中發(fā)現(xiàn)存在的一類絲氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽鍵，對底物專一性較強，可在凝血過程中發(fā)揮重要作用，其結(jié)構(gòu)和功能與人類凝血酶相似，故稱“類凝血酶”(Thrombinlikeenzyme,TLE)，也稱蛇毒血凝酶.蛇毒類血凝酶蛇毒“類凝血酶”制劑是目前臨床使用最多最廣泛的止29

目前市售的蛇毒血凝酶類止血藥，雖然都以蛇毒血凝酶為主要成份，但蛇毒來源和組份有較大差異。商品名來源活性組份分子量氨基酸序列蘇靈國產(chǎn)尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇血凝酶,單一組分的雙肽鏈29K全序列測定立芷雪巴西矛頭蝮蛇1.巴曲酶，單一肽鏈42KN末端已知2.FXA，激活FⅩ，可序貫激活FⅩⅢ巴曲亭巴西矛頭蝮蛇同上42KN末端已知速樂涓國產(chǎn)蝰蛇1.巴曲酶，單一肽鏈不詳不詳2.FⅩA，激活FⅩ，可序貫激活FⅩⅢ邦亭國產(chǎn)白眉蝮蛇1.類凝血酶35KN末端已知2.類凝血激酶目前市售蛇毒“類凝血酶”產(chǎn)品組份及氨基酸測序結(jié)果目前市售的蛇毒血凝酶類止血藥，雖然都以蛇毒血凝30蛇毒“類凝血酶”純度蛇毒中成份復雜，含有可影響凝血和纖溶系統(tǒng)的復雜成份。純度對臨床使用安全性十分重要，分離和提純工藝一直是瓶頸。第一代蛇毒血凝酶單肽鏈類止血藥代表是臨床廣泛使用的立芷雪，其于90年代初進入我國，凝血酶純度只在90%。目前新近上市的國家一類新藥尖吻蝮蛇血凝酶，屬于第二代雙肽鏈蛇毒血凝酶類止血藥，純度達到了99%以上.蛇毒“類凝血酶”純度蛇毒中成份復雜，含有可影響凝血和纖溶系統(tǒng)31蛇毒“類血凝酶”的藥理作用促進血管破裂部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子及血小板因子3（PF3），使凝血因子降解生產(chǎn)纖維蛋白I單體，交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。蛇毒“類血凝酶”的藥理作用32蛇毒“類血凝酶”的臨床應用可治療和防止多種原因引起的出血，主要推薦用于圍手術(shù)期止血。蛇毒“類血凝酶”的臨床應用33蛇毒“類凝血酶”與凝血酶的比較蛇毒“類凝血酶”凝血酶作用機理凝血因子×Ⅲ凝血酶是凝血瀑布啟動后由凝血酶原活化而成，作用于纖維蛋白原，生成纖維蛋白Ⅱ單體和其多聚體同時活化凝血因子ⅩⅢ，纖維蛋白Ⅱ多聚體在凝血因子ⅩⅢa作用下相互交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白絲，即完成纖維蛋白原的第二步水解血凝酶可以降解纖維蛋白原，使其脫A肽生成纖維蛋白Ⅰ單體和其多聚體，完成纖維蛋白原的第一步水解不活化凝血因子ⅩⅢ，不會造成正常血管內(nèi)凝血（DIC）可以全身應用和局部應用作用機理凝血因子ⅩⅢ*注：DIC=栓塞+出血

凝血酶只能局部應用，一旦入血將發(fā)生嚴重的凝血，導致DIC*蛇毒“類凝血酶”與凝血酶的比較蛇毒“類凝血酶”凝血酶作用機34主要止血藥的適應癥和注意事項藥

名應

用注

意

事

項蛇毒類血凝酶可治療和防止多種原因引起的出血，主要推薦用于圍手術(shù)期止血。大中動脈、大靜脈出血，必須同時行外科手術(shù)處理；DIC導致出血時慎用；有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血嚴禁注射；須與出血創(chuàng)面直接接觸才起作用；如出現(xiàn)過敏癥狀應立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進狀態(tài)下的出血用量過大，可促進血栓形成；對有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用主要止血藥的適應癥和注意事項藥名應用注意35主要止血藥的適應癥和注意事項藥

名應

用注

意

事

項止血敏血小板減少性紫癜及毛細血管性出血，如鼻出血、眼底出血等毒性低，但靜注有發(fā)生休克的報道魚精蛋白因注射肝素過量而引起的出血，以及自發(fā)性出血如咳血注射宜緩慢醋酸去氨加壓素控制或預防某些疾病小手術(shù)出血或藥物誘發(fā)出血對FⅧ水平在正常值5%以下的患者、B型血友病和有FⅧ抗體者無效。嬰兒及老年患者、有水電解質(zhì)平衡紊亂及顱內(nèi)壓增高者慎用雙乙酰氨乙酸乙二胺消化道出血、眼鼻出血、外科出血對血小板少和其他凝血因子少引起的出血，效果療效不佳，不良反應較多主要止血藥的適應癥和注意事項藥名應用注意36常用止血藥的藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用結(jié)果維生素K香豆素類產(chǎn)生相互拮抗作用大劑量水楊酸類、硫糖鋁、考來烯胺、放線菌素D等可影響維生素K療效氨甲環(huán)酸避孕藥或雌激素增加血栓形成危險止血敏右旋糖酐降低酚磺乙胺的療效氨基己酸聯(lián)合注射可引起中毒魚精蛋白胰島素可延長胰島素作用凝血酶原復合物抗纖溶藥（氨甲環(huán)酸）增加發(fā)生血栓并發(fā)癥的危險常用止血藥的藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用結(jié)果維生素K371．是否有血小板數(shù)量的顯著降低？這也是圍手術(shù)期出血的重要原因，血小板數(shù)量過低時，創(chuàng)面滲血是不可避免的。在這種情況下，使用作用于凝血因子的藥物如VitK無效，此時可使用蛇毒血凝酶同時輸入濃縮的血小板。使用藥物干預機體出血狀態(tài)，應注意以下幾種情況

1．是否有血小板數(shù)量的顯著降低？這也是圍手術(shù)期出血的