常用診斷技能操作要領(lǐng)

常用診斷技能操作要領(lǐng)第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓穿刺術(shù)

（bonemarrowpuncture）

第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥各種血液病的診斷、鑒別診斷、療效觀察；發(fā)熱性疾病的診斷、鑒別診斷；某些傳染病的診斷、鑒別診斷；瘧疾、黑熱病、勾端螺旋體病、傷寒等。某些代謝異常性疾病的診斷、鑒別診斷；尼曼匹克、戈雪氏病、勒雪氏病、韓許克病等。某些腫瘤性疾病的診斷、鑒別診斷；淋巴瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等。第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

禁忌癥1.凝血功能障礙：血友病、嚴(yán)重的多因子缺乏、2.穿刺部位皮膚病變：皮損、感染、出血；第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月方法步驟１.備:物品/病人準(zhǔn)備２.查３.選４.做第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月一.備（準(zhǔn)備工作）

物品準(zhǔn)備申請單：目的、特殊要求消毒物品；安爾碘、棉簽、膠帖檢驗(yàn)用品：推片、玻片、標(biāo)本瓶（抗凝管、培養(yǎng)基）穿刺用品：骨穿包、手套、注射器麻醉用品：利多卡因第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病人準(zhǔn)備：１.術(shù)前談話：目的、意義、可能出現(xiàn)的不良后果：局部疼痛、出血、感染，誤傷周圍組織、血管、神經(jīng)，麻醉意外，穿刺不成功需要重新穿刺；２.簽字：合法監(jiān)護(hù)人（繼承法第一順序）３.體位：因部位而異。第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月二.查（檢查）物品是否備齊物品質(zhì)量是否合格１.包裝有無破損、漏氣；２.藥品名稱、批號(hào)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、碘伏、棉簽開封日期；

3.標(biāo)本采集專用物品：第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月三.選（選擇穿刺點(diǎn)）髂前上嵴髂后上嵴：與骨面垂直，深度１.５Ｃｍ胸骨：３０～４５度、斜向頭側(cè)、深度＜１Ｃｍ棘突脛骨粗?。海矚q以下小兒其他第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月四.做（操作）查對病人姓名擺好體位作好標(biāo)記操作者帽子、口罩、衣袖；消毒液６步洗手局部消毒３遍、直徑＞１５ｃｍ，麻藥消毒打開麻藥、穿刺包、投放注射器帶無菌手套、檢查針具質(zhì)量、抽取麻藥鋪無菌巾、洞巾，再次確定穿刺部位；第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月局麻：皮膚、皮下組織、骨膜；確定穿刺針長度：骨穿：抵達(dá)骨膜時(shí)，與骨面垂直旋轉(zhuǎn)進(jìn)針約３～５ｍｍ，有落空感時(shí)停止進(jìn)針；取髓：抽出針芯、接１０ｍｌ干燥無菌注射器（負(fù)壓）抽取骨髓液０.２ｍｌ置于玻片、插入針芯；制片：７～９張，血膜面積適當(dāng)（１.５Ｘ２.５ｃｍ），厚薄適中、頭體尾分明。拔針：局部按壓止血、消毒、無菌膠貼覆蓋粘貼第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月善后處理：標(biāo)本送檢：首診病人應(yīng)附血片２張備檢穿刺針處理：沖洗、針頭放置在利器盒內(nèi)醫(yī)療垃圾處理：第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

注意事項(xiàng)

１.進(jìn)針深度：

淺:標(biāo)本稀釋

深:非造血細(xì)胞較多

２.進(jìn)針方向：

髂嵴－與骨面垂直

胸骨、棘突:30~45斜向

３.病人體位：

胸骨、髂前:平臥

髂后:側(cè)臥、伏臥

棘突:倒騎坐位、頭伏于椅背第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月骨小梁幼紅細(xì)胞島幼粒細(xì)胞增生區(qū)血管巨核細(xì)胞基質(zhì)細(xì)胞區(qū)骨髓模式圖

第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨髓活檢

適應(yīng)癥＊全血細(xì)胞減少的鑒別診斷ＡＡ、ＭＤＳ＊骨髓增殖性疾病的鑒別診斷ＭＦ、ＣＭＬ、ＰＶ、ＥＴ＊某些惡性腫瘤的鑒別診斷ＭＭ、ＭＬ、＊骨髓壞死：（ＢＮＳ）第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月方法步驟備、查、選、做：同骨穿骨髓標(biāo)本取完后、拔針、按壓止血；持活檢針從皮膚原針眼再次進(jìn)針，★抵達(dá)骨膜時(shí)，使穿刺針避開原針眼★抵緊骨膜、接加長螺栓（接柱）與骨面垂直、順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)針約１ｃｍ★原位旋轉(zhuǎn)數(shù)圈、順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)退針，局部按壓止血、消毒、無菌膠貼覆蓋粘貼。★標(biāo)本置固定液內(nèi)送檢。（不可搖動(dòng)、免碎）第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月腹膜腔穿刺術(shù)

（abdomino

centesis）第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥檢測腹腔積液的性質(zhì)，查找病因：協(xié)助診斷和鑒別診斷；腹腔內(nèi)出血、急腹癥大量腹水抽液減壓；腹腔內(nèi)給藥；抗生素、抗癆、抗腫瘤等。第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥肝性腦病先兆結(jié)核性腹膜炎粘連、包塊包蟲病卵巢囊腫生命垂危嚴(yán)重的出血傾向第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月部位坐位：１.左下腹臍與髂前上嵴連線中外１／３交點(diǎn)處（免傷腹壁動(dòng)脈）；２.臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上１ｃｍ，偏左／右１.５ｃｍ處（無重要臟器）；側(cè)臥位：臍水平線與腋前／中線交點(diǎn)處，多用于診斷性穿刺；少量腹水／包裹性積液：超聲引導(dǎo)下穿刺第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)１術(shù)前談話、簽字：目的、意義、可能出現(xiàn)的不良后果

局部疼痛、出血、感染；誤傷血管、神經(jīng)、腹腔內(nèi)臟器；血壓下降、電解質(zhì)紊亂；誘發(fā)肝性腦病（肝昏迷）等第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)２病人須排空小便；以免損傷膀胱；局麻時(shí)不可刺穿壁層腹膜；邊麻醉、邊回抽腹壁、皮下針眼不可與腹膜針眼位于一條直線上，以免沿針眼漏液。大量腹水放液不可太快、太多：首次放液應(yīng)＜3000ml，診斷性抽液20~5０ml以免發(fā)生休克、電介質(zhì)紊亂、肝性腦?。淮罅扛顾乓呵?、后應(yīng)測量腹圍、血壓、脈搏、第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中應(yīng)密切觀察病情變化，如果出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短、面色蒼白、惡心、脈搏加快、血壓下降等，應(yīng)立即停止操作，并給予對癥處理。術(shù)后囑患者平臥、局部按壓５～１０分鐘、以防針眼滲血、漏液。大量放液后應(yīng)打腹帶加壓，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓降低、休克。注意事項(xiàng)３第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月胸膜腔穿刺術(shù)

（thoracentesis）第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥檢測胸腔積液的性質(zhì)、查找病因、鑒別診斷；減壓：氣胸、大量胸腔積液胸腔內(nèi)給藥：第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月部位超聲定位；叩診實(shí)音最明顯處；氣胸抽氣減壓；患側(cè)鎖骨中線第２肋間胸腔閉式引流；患側(cè)鎖骨中線第２肋間或腋前線４～５肋間，第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月常選部位：患側(cè)肩胛線／腋后線第７～８肋間腋中線第６～７肋間腋前線第５肋間第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月病人體位坐位：椅背墊枕，病人倒騎于椅面，雙臂交叉高舉放置于椅背，頭伏于前臂，盡量拉寬肋間隙，半坐臥位：患側(cè)上臂高舉、抱于枕后第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)１術(shù)前談話、簽字：目的、意義、可能出現(xiàn)的不良后果

局部疼痛、出血、感染；誤傷血管、神經(jīng)、胸腔內(nèi)臟器、氣胸、血胸；血壓下降、電解質(zhì)紊亂；其他突發(fā)意外事件等

第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

病人準(zhǔn)備１.消除緊張情緒和恐懼心理，必要時(shí)術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用安定10mg（鎮(zhèn)靜）可待因0.03mg（止咳），２.查血小板、血凝指標(biāo)第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)２病人須避免咳嗽；以免損傷肺組織；局麻時(shí)不可刺穿壁層胸膜；邊麻醉、邊回抽胸壁、皮下針眼不可與胸膜針眼位于一條直線上，以免沿針眼漏氣、漏液。進(jìn)針位置：下1肋骨的上緣（避開肋間神經(jīng)）始終保持胸腔負(fù)壓，防止空氣進(jìn)入胸膜腔，避免在第９肋間以下穿刺，以免穿透膈肌，損傷腹腔臟器第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)３診斷性穿刺抽液５０～１００ｍｌ，膿胸應(yīng)盡量抽凈；細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)置無菌管送檢；查腫瘤細(xì)胞應(yīng)１００ｍｌ以上，立即送檢大量胸水放液不可太快、太多：以免發(fā)生休克、電介質(zhì)紊亂等；首次放液應(yīng)＜600ml，以后＜1000ml，大量胸水放液前、后應(yīng)測量血壓、脈搏、呼吸第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中應(yīng)密切觀察病情變化，如果出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、氣短、面色蒼白、冷汗、脈搏加快、血壓下降等，應(yīng)立即停止操作，并給予對癥處理。如果出現(xiàn)胸部劇痛、昏厥或連續(xù)性咳嗽、咯泡沫痰等情況，應(yīng)立即停止操作，并皮下注射腎上腺素針0.3~0.5mg術(shù)后囑患者局部按壓５～１０分鐘、以防針眼滲血、漏液。注意事項(xiàng)４第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月腰椎穿刺術(shù)

（lumbarpuncture）第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥各種腦炎、腦膜炎的診斷、鑒別診斷；各種顱內(nèi)疾患的診斷、鑒別診斷；腦瘤、顱內(nèi)出血、CNSL，顱內(nèi)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血/阻塞的診斷查找頭痛、昏迷的原因，椎管內(nèi)給藥；CNSL的治療第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥生命垂危顱內(nèi)壓顯著增高、視乳頭水腫、腦疝形成嚴(yán)重的凝血功能障礙顱后窩占位性病變出血傾向嚴(yán)重者局部皮膚感染第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月部位腰3~4椎間隙；髂前上嵴與后正中線交會(huì)處，腰2~3椎間隙；腰4~5椎間隙；第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

體位患者屈頸、屈髖、屈膝側(cè)臥，雙手抱膝緊貼于腹部、背部盡量后凸，以增寬椎間隙。背與床面垂直雙肩位置盡量相等，使后正中線保持平直術(shù)中不可變動(dòng)體位第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月操作查對病人姓名擺好體位作好標(biāo)記操作者帽子、口罩、衣袖；消毒液６步洗手局部消毒３遍、直徑＞１５ｃｍ，麻藥消毒打開麻藥、穿刺包、投放注射器帶無菌手套、檢查針具質(zhì)量、抽取麻藥鋪無菌巾、洞巾，再次確定穿刺部位；第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月局麻：皮膚、皮下組織、各層韌帶、硬脊膜；確定穿刺針長度：腰穿：進(jìn)入椎間隙后，與后正中線垂直進(jìn)針抵達(dá)硬脊膜時(shí)再進(jìn)針約３～５ｍｍ，有落空感時(shí)停止進(jìn)針；取腦脊液：抽出針芯、見腦脊液滴出時(shí)，接測壓管測壓（或做奎克試驗(yàn)）后，插入并半堵針芯，緩緩滴取腦脊液，置干燥試管內(nèi)送檢。第40頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月椎管內(nèi)給藥：采用“按摩注射法”注入藥液（與腦脊液標(biāo)本等量），拔針：局部按壓止血、消毒、無菌膠貼覆蓋粘貼，術(shù)后去枕平臥4~6小時(shí)第41頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)1１.術(shù)前談話：目的、意義、可能出現(xiàn)的不良后果：局部疼痛、出血、感染，誤傷周圍組織、血管、神經(jīng)，麻醉意外，穿刺不成功需要重新穿刺；顱壓增高、化學(xué)性腦膜炎等。２.簽字：合法監(jiān)護(hù)人（繼承法第一順序）第42頁，課件共44頁，創(chuàng)作于20