超聲檢查申請(qǐng)單填寫與報(bào)告單解讀課件

超聲檢查申請(qǐng)單的填寫及報(bào)告單的解讀超聲檢查申請(qǐng)單的填寫及報(bào)告單的解讀1

醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，已經(jīng)越來越離不開各種輔助檢查，要進(jìn)行這些輔助檢查，臨床醫(yī)生就必須開出各種申請(qǐng)單，開好這些申請(qǐng)單，使有關(guān)醫(yī)技科室明確臨床醫(yī)生檢查的目的和要求，了解病人的相關(guān)信息，從而提供準(zhǔn)確、可靠、有效的檢查信息，這對(duì)于疾病的診斷和治療大有裨益。

超聲檢查申請(qǐng)單的填寫醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，已經(jīng)越來越離不開各種輔助超聲檢2超聲檢查申請(qǐng)單的填寫

我們發(fā)現(xiàn)在平時(shí)工作當(dāng)中，臨床醫(yī)生往往由于病號(hào)多、工作忙碌而忽略填寫申請(qǐng)單的重要性。主要表現(xiàn)為：一般項(xiàng)目填寫不全（如住院號(hào)、門診號(hào)、病區(qū)、床號(hào)等）、臨床病史填寫不全或出現(xiàn)空項(xiàng)、有以往影像學(xué)檢查結(jié)果但不填寫、實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)?？枕?xiàng)、無(wú)臨床診斷等。

超聲檢查申請(qǐng)單的填寫我們發(fā)現(xiàn)在平時(shí)工作當(dāng)中，臨3超聲檢查申請(qǐng)單的填寫一、基本要求1.病人信息填寫患者姓名、性別、年齡，門診科別或病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、住址、聯(lián)系電話；（經(jīng)常出現(xiàn)患者身份不符情況），影響病人以前影像資料的查詢，不能進(jìn)行有效的前后對(duì)比。2.申請(qǐng)醫(yī)師姓名；3.申請(qǐng)時(shí)間（年、月、日）；4.急診檢查需注明時(shí)分，急診、危重患者需注明“急”或“?！弊謽樱?.床旁超聲需注明超聲檢查申請(qǐng)單的填寫一、基本要求4超聲檢查申請(qǐng)單的填寫二、重點(diǎn)要求一定要提供病史（如腫瘤史、手術(shù)史等），抓住重點(diǎn)，有的放失，要求圍繞檢查的目的和檢查部位重點(diǎn)、簡(jiǎn)明、扼要地描寫

；一定要提供重要的實(shí)驗(yàn)室檢查（如HCG、血尿常規(guī)、肝功能等）；一定要提供重要的體格檢查（如腹部壓痛點(diǎn)等）；一定要提供已有的陽(yáng)性檢查結(jié)果；復(fù)診病例一定要提供以往檢查結(jié)果超聲檢查申請(qǐng)單的填寫二、重點(diǎn)要求5超聲檢查申請(qǐng)單的填寫三、申請(qǐng)單中臨床診斷這一項(xiàng)，除了寫目前病歷上所寫診斷的同時(shí)，還可將高度懷疑的診斷也寫上，并在其后面加上“？”，這樣會(huì)給醫(yī)技科室診斷提供更多的相關(guān)信息。

總之，超聲診斷結(jié)果與臨床醫(yī)生提供的信息是密切相關(guān)的，有時(shí)候臨床的一些信息可以左右我們的診斷。

超聲檢查申請(qǐng)單的填寫三、申請(qǐng)單中臨床診斷這一項(xiàng)，除了寫目前病6超聲檢查申請(qǐng)單的填寫超聲檢查前準(zhǔn)備：上腹部（消化系統(tǒng)、腹部腫塊）要空腹8-12小時(shí)。(進(jìn)餐影響膽囊和胰腺的顯示)；下腹部（婦科、泌尿系統(tǒng)）須充盈膀胱，特別強(qiáng)調(diào)懷疑輸尿管結(jié)石一定要充盈膀胱；小兒不合作者要進(jìn)行鎮(zhèn)定后方可檢查；婦科檢查申請(qǐng)單一定注明經(jīng)陰道還是經(jīng)腹部，陰道超聲適用于已婚婦女、有性生活史女性。超聲檢查申請(qǐng)單的填寫超聲檢查前準(zhǔn)備：7超聲報(bào)告的解讀超聲成像實(shí)際上就是利用探頭向人體發(fā)射超聲脈沖，遇到組織器官的界面時(shí)將發(fā)生反射和散射脈沖信號(hào)，檢測(cè)此回聲信號(hào)，就能對(duì)人體的組織器官進(jìn)行定位，并檢測(cè)其組織的特征。超聲報(bào)告的解讀超聲成像實(shí)際上就是利用探頭向人體發(fā)射超聲脈沖，8超聲報(bào)告的解讀超聲報(bào)告單分上項(xiàng)、中項(xiàng)、下項(xiàng)：上項(xiàng)：為病人的基本信息中項(xiàng)：記錄檢查時(shí)的發(fā)現(xiàn)（包括圖片和文字）。應(yīng)細(xì)致、客觀，文字簡(jiǎn)練，描述全面，不加入任何主觀判斷。病變描述由面到點(diǎn)，由整體到局部。局灶性病變要做定位，測(cè)量及其他重點(diǎn)描述。下項(xiàng)：超聲檢查后提示意見，包括有無(wú)病變以及病變的性質(zhì)。超聲報(bào)告的解讀超聲報(bào)告單分上項(xiàng)、中項(xiàng)、下項(xiàng)：9超聲報(bào)告的解讀黏貼超聲報(bào)告單一份超聲報(bào)告的解讀黏貼超聲報(bào)告單一份10超聲報(bào)告的解讀看圖要點(diǎn)：1、先看體表標(biāo)記——大體知道顯示的是什么臟器；2、再看圖上的注釋；3、分析圖像；4、得出自己的印象。超聲報(bào)告的解讀看圖要點(diǎn)：11超聲報(bào)告的解讀回聲強(qiáng)度描述可分為：強(qiáng)回聲：相當(dāng)于結(jié)締組織、鈣化、骨、或結(jié)石的回聲；高回聲，相當(dāng)于肝血管瘤、息肉的回聲；等回聲：相當(dāng)于肝、脾的回聲；低回聲：相當(dāng)于腎皮質(zhì)的回聲；無(wú)回聲：相當(dāng)于膽囊和膀胱的回聲；混合回聲：具有上述兩種以上的回聲。如包塊內(nèi)部既有實(shí)性部分又有液性部分；或者既有強(qiáng)回聲又有低回聲。超聲報(bào)告的解讀回聲強(qiáng)度描述可分為：12超聲報(bào)告的解讀黏貼不同回聲的圖像超聲報(bào)告的解讀黏貼不同回聲的圖像13超聲報(bào)告的解讀回聲分布的描述：實(shí)質(zhì)性臟器回聲的分布程度常用的描述詞語(yǔ)：均勻、尚均勻、欠均勻、不均勻。“尚”

“欠”

“不”

超聲報(bào)告的解讀回聲分布的描述：14超聲報(bào)告的解讀圖像描述：形態(tài)輪廓：臟器的大小、形態(tài)、包膜等；內(nèi)部回聲：均勻、欠均勻、不均勻；邊界情況：邊界清或不清；后方回聲：囊性腫物后方回聲增強(qiáng)，結(jié)石、骨骼后方可見聲影，金屬后方可見彗星尾征；周鄰關(guān)系：有無(wú)擠壓、粘連或侵犯周圍鄰近器官；壓縮性：加壓探頭，觀察腫物的柔韌性。超聲報(bào)告的解讀圖像描述：15超聲報(bào)告的解讀特殊征象的描述：1、雙筒獵槍征或平行管征——膽總管擴(kuò)張。2、牛眼征或靶環(huán)征——肝臟惡性腫瘤。3、假腎征——腸道腫瘤4、彗星尾征——金屬或氣體5、鍵盤征或魚骨刺征——小腸梗阻6、雙邊征——膽囊炎7、同心圓或套筒征——腸套疊

形象化地描述某種病變的聲像圖特征，在診斷中具有重要意義。超聲報(bào)告的解讀特殊征象的描述：16超聲報(bào)告的解讀解讀技巧：1、首先閱讀檢查發(fā)現(xiàn)部分的描述，獲得所檢查器官的情況概要；2、根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)部分的描述，有針對(duì)地觀看報(bào)告中的圖像；3、結(jié)合臨床資料和超聲發(fā)現(xiàn)描述，閱讀超聲診斷意見；超聲報(bào)告的解讀解讀技巧：17超聲報(bào)告的解讀4、根據(jù)其它資料，客觀地評(píng)價(jià)超聲檢查結(jié)果；5、清醒認(rèn)識(shí)“任何輔助檢查都有局限性”。臨床醫(yī)生是信息最全面的指揮員，要相信在病史、體檢、輔助檢查三大類資料面前，只有自己才能得到最接近真實(shí)的病情判斷，堅(jiān)持首先相信病人（病史），其次相信自己（體檢結(jié)果），第三才相信其它資料的良好職業(yè)習(xí)慣。并在臨床處置和觀察中驗(yàn)證自己的判斷。臨床醫(yī)生的綜合判斷，在輔助檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”面前仍然非常重要。超聲報(bào)告的解讀4、根據(jù)其它資料，客觀地評(píng)價(jià)超聲檢查結(jié)果；18超聲報(bào)告的解讀超聲檢查的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：操作方便可非常好地顯示內(nèi)臟器官的解剖圖像無(wú)損害無(wú)痛苦可多次重復(fù)檢查價(jià)格實(shí)惠……超聲報(bào)告的解讀超聲檢查的優(yōu)缺點(diǎn)：19超聲報(bào)告的解讀局限性：1、定位能力相對(duì)較強(qiáng)，定性能力較差：超聲檢查的影像屬于大體解剖圖像，定位能力強(qiáng)，但不具有病理檢查這種微體解剖的定性能力。例如實(shí)質(zhì)臟器的占位性病變，單憑超聲圖像常難以明確其良惡；超聲報(bào)告的解讀局限性：20超聲報(bào)告的解讀2、對(duì)器官之間解剖關(guān)系判斷有一定局限：因是小探頭獲得的局部解剖圖，常常只能小范圍內(nèi)顯示器官與周圍組織的空間關(guān)系，加之切面的可變范圍很大，空間關(guān)系特征表達(dá)有限，難以達(dá)到CT、磁共振這類固定切面和大范圍掃查所獲得的圖像對(duì)器官空間關(guān)系的表達(dá)效果，特別在病理情況下，解剖結(jié)構(gòu)改變，難以明確真實(shí)的解剖關(guān)系，容易給診斷帶來困難或判斷失誤；超聲報(bào)告的解讀2、對(duì)器官之間解剖關(guān)系判斷有一定局限：因是小探21超聲報(bào)告的解讀3、病人檢查前準(zhǔn)備的好壞會(huì)明顯影響圖像質(zhì)量和判斷：不同的準(zhǔn)備狀態(tài)，病人圖像可發(fā)生很大的變化。例如膀胱不同充盈狀態(tài)下同一個(gè)人子宮內(nèi)回聲可以發(fā)生由極低回聲到強(qiáng)回聲的顯著變化，誤導(dǎo)醫(yī)生作出錯(cuò)誤的判斷；4、測(cè)量數(shù)據(jù)是相對(duì)值：超聲圖像是超聲切面圖，每次的切面都不可能完全在同一處，測(cè)量數(shù)據(jù)只能是相對(duì)值。換句話說：每次檢查同一個(gè)病人器官的數(shù)據(jù)都會(huì)有小范圍的誤差，不可能完全相同；超聲報(bào)告的解讀3、病人檢查前準(zhǔn)備的好壞會(huì)明顯影響圖像質(zhì)量和判22超聲報(bào)告的解讀5、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)仍然會(huì)較大影響結(jié)果判斷：看圖說話，必將受到圖像范圍、顯示質(zhì)量、同病異像、異病同像的制約，此時(shí)經(jīng)驗(yàn)顯得比較重要；6、臨床資料（病史）可影響超聲圖像的判斷：有多部婦產(chǎn)科超聲專著說：婦產(chǎn)科超聲結(jié)論50%來源于病史；超聲報(bào)告的解讀5、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)仍然會(huì)較大影響結(jié)果判斷：看圖說話23超聲報(bào)告的解讀7、檢查有一定的假陰性：例如膽囊頸結(jié)石、膽總管結(jié)石、輸尿管結(jié)石、闌尾炎等；8、特殊情況下（肥胖、氣體干擾明顯、骨骼遮擋、聲阻抗大的病人、體位受限的病人）常難以獲得清晰、準(zhǔn)確的圖像。超聲報(bào)告的解讀7、檢查有一定的假陰性：例如膽囊頸結(jié)石、膽總管24超聲報(bào)告的解讀注意事項(xiàng)：1、氣體對(duì)超聲檢查的影響極大，有時(shí)胃腸脹氣，胰腺及腹腔內(nèi)腫塊很難被發(fā)現(xiàn)；2、超聲對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器顯示較滿意，而對(duì)有些空腔臟器顯得有些“無(wú)能為力”，比如胃腸道；3、某些結(jié)構(gòu)在沒有嚴(yán)重病變時(shí)往往很難被超聲顯示，如闌尾、輸卵管、輸尿管，因此輸尿管不擴(kuò)張，并不能排除輸尿管結(jié)石的可能；4、對(duì)同一個(gè)患者同一個(gè)部位同一位超聲醫(yī)生來測(cè)量，數(shù)據(jù)可能存在一定的差別，這是不可避免的；（CT、核磁等大型檢查設(shè)備有固定切面，每次測(cè)量，切面固定，誤差較小。）5、超聲設(shè)備允許存在一定的誤差（+3mm），兩臺(tái)設(shè)備同時(shí)測(cè)量同一部位，可以存在一定的誤差。超聲報(bào)告的解讀注意事項(xiàng)：25超聲報(bào)告的解讀臨床技術(shù)操作規(guī)范超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）：對(duì)于某些常見病，檢查方法與分析手段已經(jīng)較為成熟，可結(jié)合病史及其他臨床資料，做出明確診斷，例如囊腫、結(jié)石、早孕等；對(duì)于多數(shù)病變，主要針對(duì)超聲檢查的發(fā)現(xiàn)作出描述性的報(bào)告，其中器官與組織異常的區(qū)域，對(duì)其物理性質(zhì)進(jìn)行判斷，例如實(shí)質(zhì)性、含液性、含氣性等，至于病因性診斷，則僅為分析性或推斷性意見；對(duì)于比較復(fù)雜或疑難診斷的病變，以現(xiàn)象描述為主，僅供臨床醫(yī)師作為參考。超聲報(bào)告的解讀臨床技術(shù)操作規(guī)范超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）：26如何搞好臨床與超聲檢查間的協(xié)作臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生間的有趣現(xiàn)象：1、臨床醫(yī)生既離不開超聲檢查，又不滿意超聲檢查結(jié)果2、在認(rèn)為超聲檢查結(jié)果與臨床情況“不吻合”時(shí)，常會(huì)找不同醫(yī)生、不同醫(yī)院進(jìn)行再次檢查，然后不自覺地像打藍(lán)球一樣，采取“三打二勝”的方式?jīng)Q出自己的最終判斷結(jié)果3、為判斷對(duì)超聲醫(yī)生的信任度有多大，在申請(qǐng)單上有意不寫出其已有的陽(yáng)性檢查結(jié)果（包括其它醫(yī)院檢查），考驗(yàn)超聲醫(yī)生“看你認(rèn)不認(rèn)得”。如果認(rèn)得到，信任度增強(qiáng)，否則，信任度大打折扣如何搞好臨床與超聲檢查間的協(xié)作臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生間的有趣現(xiàn)象27如何搞好臨床與超聲檢查間的協(xié)作臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生互相協(xié)作：無(wú)論臨床醫(yī)生還是超聲醫(yī)生都應(yīng)該主動(dòng)與對(duì)方多多溝通，隨訪臨床治療（特別是手術(shù)）結(jié)果，驗(yàn)證和提高檢診水平；長(zhǎng)時(shí)間協(xié)作及反復(fù)溝通，臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生之間會(huì)達(dá)到一定的默契；如何搞好臨床與超聲檢查間的協(xié)作臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生互相協(xié)作：28如何搞好臨床與超聲檢查間的協(xié)作臨床醫(yī)生認(rèn)真書寫檢查申請(qǐng)單，特別是寫出已經(jīng)檢查到的陽(yáng)性結(jié)果，這對(duì)B超醫(yī)生檢診結(jié)果判斷可能相當(dāng)重要；對(duì)檢查病人，詳細(xì)告