河北省食品小作坊登記申請(qǐng)書(shū)

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食品小作坊登記中請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人名稱(chēng)：申請(qǐng)日期：年月日

□首次□變更□連續(xù)(格式文本,自行下裁,接法律規(guī)定和后附留意事項(xiàng)填寫(xiě))聲明小餐飲小攤點(diǎn)治理?xiàng)l例》及《食品小作坊登記治理方法》要求,料內(nèi)容真實(shí)、有效〔復(fù)印件與原件相符〕。特此聲明。一、申請(qǐng)人根本狀況申請(qǐng)人名稱(chēng)〔負(fù)責(zé)人〕食品小作坊登記證(/臨時(shí)登記證)編號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼〕

〔變更、連續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)〕住宅生產(chǎn)地址聯(lián)系人變更事項(xiàng)備注

聯(lián)系電子郵件〔變更、連續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)〕二、食品安全治理及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員序 姓名 身份證號(hào) 職務(wù) 、號(hào) 專(zhuān)業(yè)123456三、產(chǎn)品信息表序號(hào) 食品類(lèi)別 類(lèi)別名稱(chēng) 品種明細(xì)12344〔202323〕。四、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表四、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表序號(hào)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱(chēng)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地12345678注:本表所報(bào)工序必需掩蓋產(chǎn)品生產(chǎn)工藝要求。食品小作坊登記其他申請(qǐng)材料清單依據(jù)《河北省食品小作坊小餐飲小攤點(diǎn)治理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)食品小作坊登記,申請(qǐng)人還需提交材料如下：開(kāi)辦者身份證明；從業(yè)人員安康證明；主要食品原輔料清單；執(zhí)行的食品安全標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件或食品生產(chǎn)工藝流程圖；食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所及其四周環(huán)境平面圖；食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖；食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單；保證食品安全的規(guī)章制度清單；

主要食品原輔料清單類(lèi)別內(nèi)容原料類(lèi)別內(nèi)容原料輔料食品添加劑設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名稱(chēng)規(guī)格/型號(hào)數(shù)量12345678910檢驗(yàn)儀器序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱(chēng) 精度等級(jí)數(shù)量1234食品安全治理制度清單序號(hào)治理制度名稱(chēng)文本編號(hào)1進(jìn)貨查驗(yàn)治理制度；2生產(chǎn)過(guò)程掌握治理制度3產(chǎn)品檢驗(yàn)治理制度4擔(dān)憂全食品召回治理制度5產(chǎn)品追溯制度6產(chǎn)品包裝、存儲(chǔ)、運(yùn)輸治理制度7產(chǎn)品銷(xiāo)售制度8標(biāo)簽標(biāo)識(shí)治理制度9食品安全自查治理制度10從業(yè)人員安康治理制度10從業(yè)人員安康治理制度11其他制度12封面申請(qǐng)類(lèi)別：依據(jù)小作坊申請(qǐng)的狀況分別在首次、變更、連續(xù)前面的“□”中打“√”。申請(qǐng)人名稱(chēng)：寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的名稱(chēng)。申請(qǐng)日期：填寫(xiě)小作坊的實(shí)際申請(qǐng)時(shí)間。2申請(qǐng)人名稱(chēng)：同封面填寫(xiě)全都。法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕：應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照保持全都。食品小作坊登記證(/臨時(shí)登記證)編號(hào)：〔變更、連續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)〕信用代碼”填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的生產(chǎn)者有效身份證號(hào)碼。住宅：應(yīng)與生產(chǎn)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照保持全都。生產(chǎn)地址注明：河北省唐山市樂(lè)亭縣+路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))+號(hào)〔村〕等。聯(lián)系人、聯(lián)系、、電子郵件：填寫(xiě)申請(qǐng)小作坊聯(lián)系人姓名、有效的聯(lián)系〔必填1〕，、電子郵件如有需填寫(xiě)。變更事項(xiàng)125項(xiàng)未作變更〕。食品安全治理及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員：需填寫(xiě)小作坊負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)〔技術(shù)〕治理人員、選購(gòu)負(fù)責(zé)人的姓名、身份證號(hào)、職務(wù)、學(xué)歷。一人多職的可以合并填寫(xiě)。專(zhuān)科以上學(xué)歷填寫(xiě)專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)。產(chǎn)品信息表：食品類(lèi)別及名稱(chēng)依據(jù)“食品生產(chǎn)許可分類(lèi)名目〔202323〕”填寫(xiě)。產(chǎn)品品種明細(xì)：填寫(xiě)生產(chǎn)者生產(chǎn)的食品所對(duì)應(yīng)的具體品種、明細(xì)的名稱(chēng)，填寫(xiě)方式為“品種〔明細(xì)〕”，“食品生產(chǎn)許可分類(lèi)名目〔202323〕”序號(hào)食品類(lèi)別序號(hào)食品類(lèi)別類(lèi)別名稱(chēng)1糧食加工品小麥粉品種明細(xì)〔特制一等小麥粉、特制二等小麥粉、標(biāo)準(zhǔn)粉、一般粉〕食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表：生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)包括生產(chǎn)車(chē)間、庫(kù)房等場(chǎng)點(diǎn)，并與《食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)布局平面圖》所示的場(chǎng)點(diǎn)全都。生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地：應(yīng)與“申請(qǐng)人根本狀況中”生產(chǎn)場(chǎng)所地址全都。符并挨次全都。三、應(yīng)當(dāng)提交的申請(qǐng)材料及裝訂挨次狀況④食品安全治理及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員⑤產(chǎn)品信息表⑥食品生產(chǎn)加工產(chǎn)所信息表⑦食品生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單。開(kāi)辦者身份證明：身份證復(fù)印件。從業(yè)人員安康證明：安康證復(fù)印件，多證合并復(fù)印。寫(xiě)清生產(chǎn)申報(bào)產(chǎn)品所需要的全部原料、輔料、添加劑名稱(chēng)。名稱(chēng)應(yīng)為產(chǎn)品包裝上的標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)。申報(bào)的產(chǎn)的，制作工藝流程圖，該流程圖應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)工藝，標(biāo)明從原料處理、生產(chǎn)加工直至產(chǎn)品包裝的全部工藝流程。多種產(chǎn)品、多種生產(chǎn)工藝的應(yīng)分別供給工藝流程圖。食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所及其四周環(huán)境平面圖：平面圖應(yīng)標(biāo)明生產(chǎn)體布局〔明示各類(lèi)生產(chǎn)車(chē)間、庫(kù)房以及辦公區(qū)、生活區(qū)等〕；應(yīng)標(biāo)注〔單位名稱(chēng)、村莊或居民區(qū)名稱(chēng)等。食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖間、各庫(kù)房、各類(lèi)通道、出入口等。食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單包裝等全部設(shè)備、設(shè)施。寫(xiě)。數(shù)量：應(yīng)填寫(xiě)實(shí)際使用的設(shè)備數(shù)量。的出廠檢驗(yàn)工程需要的必備檢驗(yàn)儀器，依據(jù)儀器說(shuō)明書(shū)填寫(xiě)。申請(qǐng)書(shū)中列出的制度為必備