肝癌中西醫(yī)治療課件

原發(fā)性肝癌中醫(yī)院腫瘤科.原發(fā)性肝癌中醫(yī)院腫瘤科.

原發(fā)性肝癌病理類型：

1.肝細(xì)胞肝癌－－95％

2.肝膽管細(xì)胞癌

3.混合細(xì)胞型

前言前言流行病學(xué)特點(diǎn)1、世界性分布:

高發(fā)區(qū)（發(fā)病率高于20/10萬(wàn)）：東南亞的中國(guó)、日本；非洲東南部的烏干達(dá)。中發(fā)區(qū)（5～20/10萬(wàn)）南歐意大利、希臘低發(fā)區(qū)（小于5/10萬(wàn)）英國(guó)、美國(guó)流行病學(xué)特點(diǎn)1、世界性分布:流行病學(xué)特點(diǎn)2、我國(guó)的分布特點(diǎn):

癌癥死亡原因的第二位，每年11萬(wàn)人，男性8萬(wàn)，女性3萬(wàn)。

高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)，如江蘇、福建、廣東和廣西

流行病學(xué)特點(diǎn)2、我國(guó)的分布特點(diǎn):流行病學(xué)特點(diǎn)4、年齡性別分布特點(diǎn):

高發(fā)區(qū)多發(fā)于青壯年低發(fā)區(qū)多見于中老年人高發(fā)區(qū)男性多于女性低發(fā)區(qū)男女比例則為1～2:1

流行病學(xué)特點(diǎn)4、年齡性別分布特點(diǎn):病因?qū)W特點(diǎn)：1、肝炎病毒、肝硬化：中國(guó)：HBV在肝癌的攜帶率為87.4％我院情況：HCC－－95％

病因?qū)W特點(diǎn)：1、肝炎病毒、肝硬化：病因?qū)W特點(diǎn)：

發(fā)展中國(guó)家－－乙型肝炎病毒（HBV）

發(fā)達(dá)國(guó)家－－丙型肝炎病毒（HCV）如：日本HCV－－80％HBV－－20％

病因?qū)W特點(diǎn)：發(fā)展中國(guó)家－－乙型肝炎病毒（HBV）病因?qū)W特點(diǎn)：

肝硬化：

肝炎－肝硬化－肝癌

84.6％的肝癌伴發(fā)肝硬化

病因?qū)W特點(diǎn)：肝硬化：HBV導(dǎo)致肝癌的解釋：1.通過HBV-DNA的插入激活細(xì)胞中的癌基因，出現(xiàn)不正常的表達(dá)，使細(xì)胞轉(zhuǎn)化。2.HBV通過病毒產(chǎn)物如HBxAg激活細(xì)胞中的癌基因。3.持續(xù)HBV感染所引起炎癥、壞死、再生，其本身可能使某些原癌基因激活。HBV導(dǎo)致肝癌的解釋：1.通過HBV-DNA的插入激活細(xì)胞病因?qū)W特點(diǎn)：2、黃曲霉毒素（AFT）：

最強(qiáng)的動(dòng)物致癌物之一，與HBV

有協(xié)同的致癌作用3、飲用水污染：藻類毒素病因?qū)W特點(diǎn)：2、黃曲霉毒素（AFT）：病因?qū)W特點(diǎn)：

4、肝癌的家族聚集性

遺傳因素共同的生活環(huán)境病因?qū)W特點(diǎn)：4、肝癌的家族聚集性肝臟的解剖：

肝臟的分葉：右葉：右前葉，右后葉左葉：左內(nèi)葉，左外葉尾狀葉肝臟的解剖：肝臟的分葉：肝臟的解剖：

肝臟的分段（Couinaud）：右前葉－Ⅴ、Ⅷ段右后葉－Ⅵ、Ⅶ段左外葉－Ⅱ、Ⅲ段左內(nèi)葉－Ⅳ段；尾狀葉－Ⅰ段肝臟的解剖：肝臟的分段（Couinaud）：ⅧⅤⅣⅣⅥⅦⅡⅢⅧⅤⅣⅣⅥⅦⅡⅢ

第一肝門：門靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管三者進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)

第二肝門：肝左、中、右靜脈注入下腔靜脈處

肝臟的解剖：第一肝門：門靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管三者進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)

肝癌中西醫(yī)治療課件病理組織學(xué)分型肝細(xì)胞癌：占95%以上膽管細(xì)胞癌：占2－5％混合細(xì)胞癌：兩種類型混合病理組織學(xué)分型肝細(xì)胞癌：占95%以上肝病背景肝硬化我國(guó)肝癌病人合并肝硬化達(dá)84.6％以上慢性肝炎常見慢性持續(xù)性肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎肝病背景肝硬化我國(guó)肝癌病人合并肝硬化達(dá)84.6％以上肝癌的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)早期易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移

以肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多見淋巴轉(zhuǎn)移較少見肝癌的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)早期易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：易侵犯門靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移多見淋巴轉(zhuǎn)移：膽管細(xì)胞癌直接侵犯：膈肌、胃、結(jié)腸等種植：肝癌破裂出血肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：易侵犯門靜脈臨床表現(xiàn)亞臨床期肝癌（Ⅰ期）亞臨床期或早期肝癌是指沒有明顯肝癌的癥狀和體征者早期肝癌，小肝癌的概念臨床表現(xiàn)亞臨床期肝癌（Ⅰ期）臨床表現(xiàn)亞臨床期肝癌發(fā)現(xiàn)的途徑人群普查高危人群的普查與隨訪健康體檢等途徑發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)亞臨床期肝癌發(fā)現(xiàn)的途徑臨床表現(xiàn)亞臨床期肝癌發(fā)現(xiàn)的方法：肝癌高危人群每3－6個(gè)月一次的

B型超聲結(jié)合AFP臨床表現(xiàn)亞臨床期肝癌發(fā)現(xiàn)的方法：肝癌的高危人群肝癌高發(fā)區(qū)的自然人群有肝炎病史或HBsAg(＋)者有肝癌家族史者原發(fā)性肝癌切除術(shù)后患者肝癌的高危人群肝癌高發(fā)區(qū)的自然人群臨床期肝癌上腹部不適、疼痛、腫塊腹部脹滿，食欲減退乏力，消瘦發(fā)熱黃疸，腹水，其它臨床期肝癌上腹部不適、疼痛、腫塊診斷原則定性診斷：是不是肝癌定位診斷：腫瘤情況，指導(dǎo)治療方案的選擇無(wú)創(chuàng)傷性檢查--創(chuàng)傷性檢查--隨訪--手術(shù)探查診斷原則定性診斷：是不是肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》。1、病理診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。2、臨床診斷：(l)AFP≥400μg／L，能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。(2)AFP＜400μg／L，能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查證實(shí)有肝癌特征性占位性病變或有2種肝癌標(biāo)志物(AFP、異常凝血酶原、γ-gtⅡ、CA199等)陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌特征性占位性病變者。(3)有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)，并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的原發(fā)血清學(xué)診斷一、甲胎蛋白AFP與B超結(jié)合做為肝癌的普查手段肝癌的定性診斷肝癌療效的判斷肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)手段血清學(xué)診斷一、甲胎蛋白血清學(xué)診斷

二、HBV抗原抗體系統(tǒng)

90％以上的肝癌伴有肝炎、肝硬化等肝病背景，故肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，則提示有肝癌的肝病基礎(chǔ)，對(duì)協(xié)助診斷有一定幫助。血清學(xué)診斷二、HBV抗原抗體系統(tǒng)血清學(xué)診斷

二、HBV抗原抗體系統(tǒng)

大三陽(yáng)小三陽(yáng)

HBsAg＋＋抗HBs－－

HBeAg＋－抗Hbe－＋抗HBc＋＋血清學(xué)診斷二、HBV抗原抗體系統(tǒng)血清學(xué)診斷

三、其它血清學(xué)檢查

(1)鹼性磷酸酶(ALP)(2)γ一谷氨酰轉(zhuǎn)酶（γ-GT）及其同功酶

(3)5’--核甘酸磷酸二脂酶同功酶Ⅴ（５-NPDase-Ⅴ）

(4)抗胰蛋白酶（AAT）

(5)鐵蛋白（Ferritin）

(6)癌胚抗原（CEA）

(7)異常凝血酶原

(8)乳酸脫氫酶等等。血清學(xué)診斷三、其它血清學(xué)檢查肝癌的影像學(xué)診斷一、B型超聲顯象：

1.肝內(nèi)有無(wú)占位性病變，與AFP聯(lián)合普查

2.提示占位性病變的性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位

3.有助于了解肝癌與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系

以利于指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行肝癌的影像學(xué)診斷一、B型超聲顯象：超聲顯象優(yōu)點(diǎn)：

無(wú)創(chuàng)傷性檢查、價(jià)廉、可重復(fù)缺點(diǎn)為：存在超聲檢測(cè)的盲區(qū)檢查結(jié)果重復(fù)性差準(zhǔn)確程度受操作者操作水平影響超聲顯象優(yōu)點(diǎn)：肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌的影像學(xué)診斷二、CT掃描：

1.

分辨率高2.定性診斷3.準(zhǔn)確定位、指導(dǎo)治療

肝癌的影像學(xué)診斷二、CT掃描：肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌的影像學(xué)診斷

三、磁共振成像（MRI）：

正逐步廣泛應(yīng)用，對(duì)肝癌診斷還不及CT，可作為CT診斷的輔助和補(bǔ)充手段。

肝癌的影像學(xué)診斷三、磁共振成像（MRI）：肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌的影像學(xué)診斷

四、肝動(dòng)脈造影：診斷率高，＜1cm

屬侵入性技術(shù)

肝癌的影像學(xué)診斷四、肝動(dòng)脈造影：肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌的影像學(xué)診斷

五、其它：

放射性核素顯象ECT、PET、肝穿刺活檢、皮下結(jié)節(jié)活組織檢查、腹水找癌細(xì)胞、腹腔鏡等

肝癌的影像學(xué)診斷五、其它：

AFP陰性肝癌的鑒別診斷

1.肝血管瘤2.肝轉(zhuǎn)移瘤

3.肝膿腫4.肝包蟲病

5.肝腺瘤6.肝炎性假瘤

7.局灶性結(jié)節(jié)性增生

AFP陰性肝癌的鑒別診斷1.肝血管瘤肝癌中西醫(yī)治療課件肝血管瘤肝血管瘤局灶性增生結(jié)節(jié)局灶性增生結(jié)節(jié)8/11/2023項(xiàng)目/評(píng)分123單位膽紅素<34(<2)34-50(2-3)>50(>3)μmol/L(mg/dL)白蛋白>35>3.5

28-352.8-3.5<28<2.8

g/Lg/dL凝血酶原時(shí)間（INR）

1-3(<1.7)

4-6(1.7-2.2)

>6(>2.2)秒(延長(zhǎng))

(-)腹水無(wú)少中-肝性腦病無(wú)Ⅰ-ⅡⅢ-Ⅳ-肝功能CHILD-PUGH分級(jí)ChildA=5-6,ChildB=7-9,ChildC=10-158/2/2023項(xiàng)目/評(píng)分123單位膽紅素<3434-50>8/11/2023臨床分期巴塞羅那臨床分期（BarcelonaClinicLiverCancer(BCLC)StagingSystem）分期PST腫瘤特征肝臟功能評(píng)分0期（極早期肝癌）0單個(gè)腫瘤《2cmChild-PughAA期（早期HCC)0單個(gè)腫瘤Child-PughA—BB期（中期HCC）0多個(gè)腫瘤Child-PughA—BC期（進(jìn)展期HCC）1—2血管浸潤(rùn)或肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA—BD期（終末期HCC）3—4任何腫瘤Child-PughC8/2/2023臨床分期巴塞羅那臨床分期（BarcelonaHCC治療的發(fā)展史19世紀(jì)末1950s1960s肝切除術(shù)肝葉切除肝移植1970~80s介入治療術(shù)后輔助化療2000s分子靶向治療SHARPOriental1994年首項(xiàng)術(shù)后TACERCT發(fā)表1990s2001發(fā)表首項(xiàng)術(shù)后化療Meta分析免疫治療90年代初興起IFN等治療病毒肝炎性HCC1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除術(shù)1954年，Couinaud提出較為完備的肝臟八段法功能解剖1963年Thomas

Starzl等人完成了首例人肝移植放療1965年，Ingold等首次報(bào)道了40例肝癌患者的放療效果小肝癌切除化療多項(xiàng)化療RCT未顯示生存獲益HCC治療的發(fā)展史19世紀(jì)末1950s1960s肝切除術(shù)肝葉8/11/2023

根治手術(shù)姑息手術(shù)肝移植

消融治療（射頻、微波、無(wú)水乙醇）肝動(dòng)脈介入治療（TACE等）精確放療（適形，或立體定向）分子靶向治療化療中醫(yī)藥支持對(duì)癥治療治療手段手術(shù)治療局部治療系統(tǒng)治療8/2/2023根治手術(shù)消融治療（射頻、微波、無(wú)水乙醇）BCLC分期系統(tǒng)及治療策略（2010）BCLC分期系統(tǒng)及治療策略（2010）8/11/2023HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無(wú)有腫瘤數(shù)目·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療1個(gè)2~3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m·

支持治療·

肝移植

TACE放療分子靶向治療系統(tǒng)化療等支持治療中國(guó)肝癌診療規(guī)范多學(xué)科綜合治療模式建議8/2/2023HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Chi肝癌的治療原則1.早期有效治療

2.綜合治療

3.反復(fù)治療肝癌的治療原則1.早期有效治療

治療手段

1.手術(shù)治療

2.血管介入治療

3.局部治療4.靶向治療治療手段1.手術(shù)治療

（1）肝切除術(shù)（2）肝移植術(shù)（3）姑息性外科

1.手術(shù)治療8/11/2023手術(shù)治療適應(yīng)癥（1）患者的基本條件：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-PughA級(jí))，或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤8/2/2023手術(shù)治療適應(yīng)癥8/11/2023（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)8/2/2023（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條8/11/2023（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段8/2/2023（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：孤立性癌灶，<5cm，8/11/2023（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。8/2/2023（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條8/11/2023病灶數(shù)量/大小及肝功能是各國(guó)指南推薦手術(shù)治療時(shí)共同考慮的因素組織區(qū)域或國(guó)家治療推薦NCCN1美國(guó)肝切除術(shù)是可行的根除性治療方案（2A）Child-PughA且無(wú)門靜脈高壓?jiǎn)我徊≡钋覠o(wú)血管侵襲術(shù)后能保留≥20%的肝臟，或肝硬化（術(shù)后能保留至少30%~40%的肝臟，足夠的血管和膽道流量）AASLD2美國(guó)如患者為非肝硬化，或有肝硬化但肝儲(chǔ)備功能仍維持良好、膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度<10mmHg，則單一病灶應(yīng)予以外科切除術(shù)（levelII）EASL3歐洲BSG4英國(guó)單一病灶（直徑≤5cm）或3個(gè)病灶以內(nèi)（直徑≤3cm）的非肝硬化（包括纖維板層變種）患者，肝切除術(shù)應(yīng)作為首選治療方法（levelIIa）APASL5亞太地區(qū)對(duì)于局限于肝臟、解剖可行、肝功能儲(chǔ)備滿意的單一或多病灶HCC，肝切除術(shù)是一線根治性治療（2b，B）JSH6日本單一病灶或3個(gè)病灶以內(nèi)（直徑≤3cm）且肝功能良好的患者推薦進(jìn)行肝切除術(shù)治療（gradeB）中國(guó)衛(wèi)生部7中國(guó)對(duì)于非肝硬化或有肝硬化但肝儲(chǔ)備功能仍維持良好、單發(fā)病灶或3個(gè)病灶以內(nèi)（直徑≤3cm），外科手術(shù)切除是首選治療手段8/2/2023病灶數(shù)量/大小及肝功能是各國(guó)指南推薦組織區(qū)域

肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝切除術(shù)后主要并發(fā)癥

肝功能衰竭術(shù)后出血膈下感染膽汁瘺上消化道出血肝切除術(shù)后主要并發(fā)癥肝功能衰竭肝移植術(shù)肝癌不是理想的適應(yīng)癥

術(shù)后復(fù)發(fā)率高－小肝癌

國(guó)外良性疾病五年生存率60－70％我國(guó)肝移植水平有待提高

肝移植術(shù)肝癌不是理想的適應(yīng)癥

術(shù)后復(fù)發(fā)率高－小肝癌非切除性手術(shù)治療

肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)中肝動(dòng)脈插管藥物灌注術(shù)中門靜脈插管化療肝腫瘤局部治療（微波固化、冷凍、射頻、高功率激光氣化治療等）無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射非切除性手術(shù)治療肝動(dòng)脈結(jié)扎介入治療1.血管性介入

2.非血管性介入

（局部治療）

介入治療1.血管性介入血管性介入治療1.肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）

2.肝動(dòng)脈灌注化療

3.門靜脈化療

4.肝動(dòng)脈暫時(shí)性阻斷

血管性介入治療1.肝動(dòng)脈栓塞化療（TA血管性介入治療原理：

正常肝臟的血供20～25％來自肝動(dòng)脈，75～80％來自門靜脈；但肝癌的血液絕大部分由靠肝動(dòng)脈供給，僅邊緣的血液來自門靜脈－－－缺血性治療血管性介入治療原理：正常肝臟的血供20～25％來自肝動(dòng)脈經(jīng)皮肝動(dòng)脈插管栓塞化療

狹義的“介入治療”、TACE，是目前應(yīng)用最廣泛的肝癌治療方法。多用于中晚期，不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌。經(jīng)皮肝動(dòng)脈插管栓塞化療狹義的“介入治療”、TACE8/11/2023TACE治療適應(yīng)癥（1）TACE的主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙（2）肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目（3）小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈痿（5）肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)

8/2/2023TACE治療適應(yīng)癥8/11/2023失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌的中晚期患者可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者

國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)表明，介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌比較有效TACE適用人群8/2/2023失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌的中晚期患者國(guó)8/11/2023*數(shù)據(jù)來源于2008—2009年的中國(guó)肝癌特征和治療分析調(diào)研TACE91.44%N=2058應(yīng)用比例（%）介入治療是目前我國(guó)HCC不能手術(shù)切除的中晚期患者最重要的治療手段

TACE是最主要的介入治療方式放射治療消融治療系統(tǒng)藥物手術(shù)治療介入治療1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%8/2/2023*數(shù)據(jù)來源于2008—2009年的中國(guó)肝癌肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件栓塞劑：碘化油（Lipiodol）、明膠海綿、藥物微球、不銹鋼圈等化療藥物：阿霉素類、碳鉑類、氟脲嘧啶、絲裂霉素等生物制劑：IL-2、TNF、

經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）栓塞劑：碘化油（Lipiodol）、明膠海綿、藥物微球、不銹

最常用是碘化油（Lipiodol）與化療藥配成混懸液，利用Lipiodol對(duì)腫瘤的親和作用，作為化療藥物的載體，將化療藥物導(dǎo)入癌組織內(nèi)，發(fā)揮持久的栓塞化療作用。最常用是碘化油（Lipiodol）與化療藥配成術(shù)后并發(fā)癥消化道出血發(fā)熱腹痛－－膽囊炎、胃潰瘍肝功能衰竭嘔吐異位栓塞術(shù)后并發(fā)癥消化道出血TACE的局限性腫瘤不能完全壞死的原因

1.側(cè)支循環(huán)的形成

2.腫瘤多血管供血

3.化療藥物的療效

4.血管變異TACE的局限性腫瘤不能完全壞死的原因肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件2、局部治療－非血管性介入方法：瘤內(nèi)藥物注射術(shù)、射頻、微波、冷凍(氬氦刀)、激光、高聚焦超聲、放療影像學(xué)介導(dǎo)：B超、DSA、CT、MRI藥物：無(wú)水酒精、15～50％冰醋酸、高溫水

2、局部治療－非血管性介入方法：瘤內(nèi)藥物注射術(shù)、射頻、微波、瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射術(shù)

無(wú)水酒精＋碘油

3：1瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射術(shù)肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件

RadioFrenqucyAblation

經(jīng)皮射頻治療小肝癌

RadioFrenqucyAblation8/11/2023射頻消融（RFA）適應(yīng)癥

RFA對(duì)3-5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)8/2/2023射頻消融（RFA）適應(yīng)癥8/11/2023RFA治療中晚期HCC主要有三大難題（1）大的腫瘤不易整體滅活；（2）鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤安全范圍不足，易發(fā)生并發(fā)癥；（3）侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（即“熱沉效應(yīng)”），造成腫瘤易殘留復(fù)發(fā)8/2/2023RFA治療中晚期HCC主要有三大難題8/11/2023RFA局限性對(duì)于＞5cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療效；易遺漏小衛(wèi)星灶，而造成復(fù)發(fā)率高；RFA難以控制轉(zhuǎn)移射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外，也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌8/2/2023RFA局限性對(duì)于＞5cm腫瘤，RFA治療難以肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件肝癌中西醫(yī)治療課件射頻與手術(shù)切除治療小肝癌（小于3cm）的比較射頻與手術(shù)切除治療小肝癌（小于3cm）的比較化學(xué)治療全身化療肝動(dòng)脈插管化療門靜脈化療腹腔化療化學(xué)治療全身化療8/11/2023這是一項(xiàng)大型、開放、隨機(jī)對(duì)照、多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)包括中國(guó)大陸、臺(tái)灣，韓國(guó)和泰國(guó)等38家中心參與ArmA(FOLFOX4):-OXA85mg/m2iv.h0–h2Day1-LV亞葉酸鈣200mg/m2iv.h0–h2Day1,2-5FU400mg/m2iv.bolusDay1,2then600mg/m2over22hoursin

Day1&2,every2weeksArmB(Doxorubicin):阿霉素-Doxorubicin50mg/m2iv.on

Day1,every3weeks隨機(jī)分組(N=371)N=184N=187分層因素

不同國(guó)家和地區(qū)

疾病狀態(tài)-BCLC分期化療新進(jìn)展——EACH研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)：8/2/2023這是一項(xiàng)大型、開放、隨機(jī)對(duì)照、多中心的Ⅲ期臨8/11/2023FOLFOX4(N=184)DOX(N=187)P-value*mPFS(months)(95%CI)2.97

(2.53,3.67)1.80

(1.67,2.43)0.0003FOLFOX4(N=184)DOX(N=187)P-value*mOS(months)(95%CI)6.47

(5.33,7.03)4.90

(4.20,6.03)0.0425FOLFOX4:mPFS2.97個(gè)月DOX:mPFS1.80個(gè)月FOLFOX4:mOS6.47個(gè)月DOX:mOS4.90個(gè)月EACH研究ITT分析結(jié)果（305事件）結(jié)論：FOLFOX4方案可明顯提高晚期HCC患者的RR、DCR、mPFS、mOS，亞組分析顯示中國(guó)晚期HCC患者獲益更明顯8/2/2023FOLFOX4DOXP-value*mPFS

放射治療

近年發(fā)展很快，出現(xiàn)了調(diào)強(qiáng)，適形，CT立體定位等新方法，但難以解決肝臟受呼吸的影響上下移動(dòng)，以及肝癌細(xì)胞敏感性等問題。放射治療近年發(fā)展很快，出現(xiàn)了調(diào)生物治療干擾素（IFN）白細(xì)胞介素２（IL-2）腫瘤壞死因子（TNF）LAK和TIL細(xì)胞P53基因治療，腫瘤疫苗生物治療干擾素（IFN）8/11/2023分子靶向藥物各類分子靶向藥物作用于HCC不同發(fā)病信號(hào)通路，從而達(dá)到抗腫瘤作用8/2/2023分子靶向藥物各類分子靶向藥物作用于HCC不同8/11/2023HCC進(jìn)入分子靶向治療時(shí)代1950s1960s1970198019902007肝葉切除首次用于HCC的治療19世紀(jì)晚期嘗試不規(guī)則肝切除治療HCCStarzi

進(jìn)行了首例肝移植AFP應(yīng)用于臨床篩查，早期發(fā)現(xiàn)HCC成為可能TACE及PEI等減瘤方法開始應(yīng)用于臨床確立預(yù)防HCC術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的分子研究方向分子靶向治療藥物索拉非尼被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期HCC局部治療全身治療8/2/2023HCC進(jìn)入分子靶向治療時(shí)代1950s19608/11/2023

索拉非尼：雙重抑制、多靶點(diǎn)作用索拉非尼通過雙重、多靶點(diǎn)抑制發(fā)揮作用:通過抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)和血小板源性生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成通過阻斷Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖8/2/2023索拉非尼：雙重抑制、多靶點(diǎn)作用索拉非尼通過8/11/2023SHARP研究結(jié)果LlovetetalNEJM2008;359:378-390與安慰劑相比，索拉非尼顯著延長(zhǎng)晚期HCC患者的OS和TTP，且耐受性良好。OS延長(zhǎng)44%；TTP延長(zhǎng)73%

*有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的O’Brien-Fleming檢驗(yàn)水準(zhǔn)界值為p=0.0077；CI=可信區(qū)間TTPOS8/2/2023SHARP研究結(jié)果Llovetetal8/11/2023國(guó)內(nèi)晚期肝細(xì)胞癌患者長(zhǎng)期使用索拉非尼的療效分析本統(tǒng)計(jì)分析納入自2008年7月12日起，至2011年1月1日止，接受索拉非尼治療并符合PAP項(xiàng)目要求，且資料齊全的2973例中晚期肝癌病例具有明確病理分型為肝細(xì)胞癌患者1817例8/2/2023國(guó)內(nèi)晚期肝細(xì)胞癌患者長(zhǎng)期使用索拉非尼的療效分8/11/2023索拉非尼對(duì)國(guó)內(nèi)晚期HCC的病情控制效果分析經(jīng)4周或8周確認(rèn)的CR77例，PR642例，SD2180例總體有效率（CR+PR）為24.18%臨床獲益率（CR+PR+SD）97.51%中位TTP為8.07月中位索拉非尼治療時(shí)間9.1月索拉非尼長(zhǎng)期應(yīng)用的耐受性好中位TTP(月)95%CI下限95%CI上限Log-rank檢驗(yàn)P值總?cè)巳?N=2973)8.07007.80008.3300TTP8/2/2023索拉非尼對(duì)國(guó)內(nèi)晚期HCC的病情控制效果分析經(jīng)護(hù)肝、支持與對(duì)癥治療護(hù)肝、支持與對(duì)癥治療預(yù)后原發(fā)性肝癌若不經(jīng)治療，癥狀出現(xiàn)至死亡時(shí)間平均為4.3個(gè)月。常見的死因是全身衰竭、上消化道出血、肝昏迷和肝破裂。預(yù)后原發(fā)性肝癌若不經(jīng)治療，癥狀出現(xiàn)至死亡時(shí)間平均各種治療的效果（一）

肝癌1年3年5年肝葉切除81.967.1 37.3TACE65.2 28.016.2

局部化療33.38.10放療＋TACE

70（32）35（4）12（2）（單純放療）各種治療的效果（一）肝癌各種治療的效果（二）

小肝癌1年3年5年肝段切除90.2 70.3 57.3肝移植(34)886848TACE71.6 34.323.1PEI866544各種治療的效果（二）小肝癌肝癌治療的發(fā)展趨勢(shì)

1.綜合治療

2.不但重視生存率，還要注重生存質(zhì)量，機(jī)體功能的保護(hù)。肝癌治療的發(fā)展趨勢(shì)肝癌的中醫(yī)治療肝癌的中醫(yī)治療肝癌是西醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)學(xué)沒有這個(gè)名稱，中醫(yī)學(xué)是綜合臨床癥狀而確定病名的。那么中醫(yī)學(xué)中是怎么對(duì)肝癌定義的呢下面就帶大家了解下：

但肝癌癥狀很多，如肝痛、腹脹。

乏力、納差、發(fā)熱、腹瀉、消瘦等，皆無(wú)特異性，只是發(fā)展迅速，而且不易為一般治療所緩解。然而肝癌體征中的肝區(qū)腫塊具

有特異性，與中醫(yī)經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》中的“積”病相似，因此它應(yīng)屬于中醫(yī)“積”病的范疇。病名肝癌是西醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)學(xué)沒有這個(gè)名稱，中醫(yī)學(xué)是綜合臨床癥狀病名肝癌屬中醫(yī)“肝積”、“癥積”、“臌脹”、“肝壅”、“癖黃”、“黃疸”等范疇。《難經(jīng)》曰：“肝之積，名曰肥氣，在脅下如覆杯，有頭足，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為。”《諸病源候論》中記載：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪走心下，足腫寒，脅痛引少腹

??

身無(wú)膏澤，喜轉(zhuǎn)筋，爪甲枯黑?！边@些論述和原發(fā)性肝癌的臨床癥狀是比較符合的。病名肝癌屬中醫(yī)“肝積”、“癥積”、“臌脹”、“肝壅”、“癖黃積病是指腹腔內(nèi)的腫塊而言。因腫塊生長(zhǎng)在腹腔

內(nèi)的不同部位而被分屬于五臟，并加以命名。分屬于五臟的含義是指某處的腫塊的發(fā)病機(jī)理與某臟關(guān)系密切，而不是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖部位的五臟而言.對(duì)此概念切不要產(chǎn)生錯(cuò)覺。如心、肺的部位是在胸腔，而言心之積伏梁在心下;又如肺之積息貢在右脅下;肝之積肥氣在左肋下;脾之積痞氣在胃院;腎之積賁豚在少腹，都是根據(jù)中醫(yī)理論而定。積病是指腹腔內(nèi)的腫塊而言。因腫塊生長(zhǎng)在腹腔

內(nèi)的不同部位而被中醫(yī)古籍記載有很多不同稱謂，歸納起來無(wú)非有兩類，一是以病機(jī)命名，肝積、肥氣、脾積、心積、伏梁、積聚、癥瘕、虛勞等;二是以癥狀命名，痞氣、黃疸、癖黃、血黃、黑疸、鼓脹、肝水、脅痛、肝脹等。而鑒于病名的錯(cuò)綜復(fù)雜，《醫(yī)學(xué)原理》概言“積聚者乃癥瘕、腸蕈、伏梁、肥氣、痞氣、息賁、奔豚等癥之總名也?！惫士偟膩碚f，肝癌中醫(yī)病名當(dāng)歸屬于“積聚”范疇。中醫(yī)古籍記載有很多不同稱謂，歸納起來無(wú)非有兩類，一是以病機(jī)命早在《內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)肝癌臨床見癥，如腹脹、黃疸、脅痛、食欲不振等有詳盡的記載。《素問·腹中論》謂:“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病?岐伯對(duì)曰:名為鼓脹”?！鹅`樞·論疾診尺》載:“面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤”?！鹅`樞·五邪》載:“邪在肝則兩脅中痛。”此外，這段時(shí)期對(duì)于肝癌兼癥如消化道出血、癌性發(fā)熱以及晚期肝癌肺轉(zhuǎn)移癥狀也有一定的認(rèn)識(shí)，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“伏梁，在心下，上下行，是唾血”，《難經(jīng)·五十六難》曰:“如覆杯，有頭足，久不愈，令人發(fā)咳逆，疹瘧，連歲不已”。隋唐宋時(shí)期對(duì)本病的癥狀、體征如作了更為詳細(xì)的探究，并指出肝癌臨床進(jìn)展迅速、晚期惡病質(zhì)、預(yù)后較差的疾病特點(diǎn)?！吨T病源候論》曰:“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪走心下，足脛寒，脅痛引小腹……身無(wú)膏澤，喜轉(zhuǎn)筋，爪甲枯黑，春瘦秋劇，其色青?！薄锻馀_(tái)秘要》載:“腹中有物堅(jiān)如石，痛如刺，晝夜啼哭，不療之百日死”?！妒?jì)總錄》云:“積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者……按之其狀如杯盤牢結(jié)，久不己，令人身瘦而腹大，至死不消”。早在《內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)肝癌臨床見癥，如腹脹、黃疸、脅痛、肝的生理功能1．肝主疏泄：肝主疏泄，是指肝具有疏通、舒暢、條達(dá)以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的作用。肝主疏泄是保證機(jī)體多種生理功能正常發(fā)揮的重要條件。疏，即疏通，疏導(dǎo)。泄，即升發(fā)，發(fā)泄。疏泄，升發(fā)發(fā)泄，疏通。“疏泄”一詞，始見于《素問·五常政大論》：“土疏泄，蒼氣達(dá)”，與土得木而達(dá)同義：元·朱丹溪首次明確地提出“司疏泄者，肝也”（《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》）的觀點(diǎn)。肝主疏泄在人體生理活動(dòng)中的主要作用是：（1）調(diào)暢氣機(jī)：肝主疏泄的生理功能，總的是關(guān)系到人體全身的氣機(jī)調(diào)暢。氣機(jī)，即氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。升降出入是氣化作用的基本形式。人體是一個(gè)不斷地發(fā)生著升降出入的氣化作用的機(jī)體。氣化作用的升降出人過程是通過臟腑的功能活動(dòng)而實(shí)現(xiàn)的。人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，無(wú)不賴氣機(jī)升降出入而相互聯(lián)系，維持其正常的生理功能：肝的疏泄功能，對(duì)全身各臟腑組織的氣機(jī)升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)，起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用。“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”（《讀醫(yī)隨筆·卷四》）。因此，肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢、氣血和調(diào)、經(jīng)絡(luò)通利，臟腑組織的活動(dòng)也就正常協(xié)調(diào)。肝的生理功能（2）調(diào)節(jié)精神情志：情志，即情感、情緒，是指人類精神活動(dòng)中以反映情感變化為主的一類心理過程。中醫(yī)學(xué)的情志屬狹義之神的范疇，包括喜、怒、憂、思、悲、恐：驚，亦稱之為七情。肝通過其疏泄功能對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢作用，可調(diào)節(jié)人的精神情志活動(dòng)。人的精神情志活動(dòng)，除由心神所主宰外還與肝的疏泄功能密切相關(guān)，故向有“肝主謀慮”（《素問·靈蘭秘典論》）之說。謀慮就是謀思慮，深謀熟慮。肝主謀慮就是肝輔佐心神參與調(diào)節(jié)思維、情緒等神經(jīng)精神活動(dòng)的作用。在正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發(fā)，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達(dá)，則人就能較好地協(xié)調(diào)自身的精神情志活動(dòng)，表現(xiàn)為精神愉快，心情舒暢，理智清朗，思維靈敏，氣和志達(dá)，血?dú)夂推?。若肝失疏泄，則易于引起人的精神情志活動(dòng)異常。疏泄不及，則表現(xiàn)為抑郁寡歡、多愁善慮等。疏泄太過，則表現(xiàn)為煩躁易怒、頭脹頭痛、面紅目赤等。故曰：“七情之病，必由肝起”（《柳州醫(yī)話》）?！吧裾邭庵樱瑲庹呱裰?，形者神之室。氣清則神暢，氣濁則神昏，氣亂則神去”（宋·高以孫《緯略卷十》）。肝主疏泄失常與情志失常，往往互為因果。肝失疏泄而情志異常，稱之為因郁致病。因情志異常而致肝失疏泄，稱之為因病致郁。（2）調(diào)節(jié)精神情志：情志，即情感、情緒，是指人類精神活動(dòng)中以（3）促進(jìn)消化吸收：脾胃是人體主要的消化器官。胃主受納，脾主運(yùn)化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件。肝對(duì)脾胃消化吸收功能的促進(jìn)作用，是通過協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降，和分泌、排泄膽汁而實(shí)現(xiàn)的。協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降：胃氣主降，受納腐熟水谷以輸送于脾；脾氣主升，運(yùn)化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降構(gòu)成了脾胃的消化運(yùn)動(dòng)。肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降樞紐能夠協(xié)調(diào)不紊的重要條件。肝屬木，脾胃屬土，土得木而達(dá)?！澳局灾骱跏栊?。食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”（《血證論·臟腑病機(jī)論》）。可見，飲食的消化吸收與肝的疏泄功能有密切關(guān)系，故肝的疏泄功能，既可以助脾之運(yùn)化，使清陽(yáng)之氣升發(fā)，水谷精微上歸于肺，又能助胃之受納腐熟，促進(jìn)濁陰之氣下降，使食糜下達(dá)于小腸。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，臨床上除具肝氣郁結(jié)的癥狀外，既可出現(xiàn)胃氣不降的暖氣脘痞、嘔惡納減等肝胃不和癥狀，又可現(xiàn)脾氣不升的腹脹、便溏等肝脾不調(diào)的癥狀。故曰：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹”（《知醫(yī)必辨，論肝氣》）。分泌排泄膽汁：膽附于肝，內(nèi)藏膽汁，膽汁具有促進(jìn)消化的作用。膽汁是肝之余氣積聚而成。誠(chéng)如戴起宗所說：“膽之精氣，則因肝之余氣溢人于膽，故（膽）藏在短葉間，相并而居，內(nèi)藏精汁三合，其汁清凈”（《脈訣刊誤·卷上》）?？梢?，膽汁來源于肝，貯藏于膽，膽汁排泄到腸腔內(nèi)，以助食物的消化吸收。故曰：“凡人食后，小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，膽汁漬人腸內(nèi)，利傳渣滓”（《醫(yī)原》）。肝的疏泄功能正常，則膽汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝氣郁結(jié)，影響膽汁的分泌和排泄，可導(dǎo)致脾胃的消化吸收障礙，出現(xiàn)脅痛、口苦、納食不化，甚至黃疸等?？傊?，脾為陰中之至陰，非陰中之陽(yáng)不升，土有敦厚之性，非曲直之木不達(dá)。肝氣升發(fā)，疏達(dá)中土，以助脾之升清運(yùn)化，胃之受納腐熟。（3）促進(jìn)消化吸收：脾胃是人體主要的消化器官。胃主受納，脾主（4）維持氣血運(yùn)行：肝的疏泄能直接影響氣機(jī)調(diào)暢。只有氣機(jī)調(diào)暢，才能充分發(fā)揮心主血脈、肺助心行血、脾統(tǒng)攝血液的作用，從而保證氣血的正常運(yùn)行。所以肝氣舒暢條達(dá)，血液才得以隨之運(yùn)行，藏泄適度?！把S氣行，周流不停”（《風(fēng)勞臌膈四大證治》）。血之源頭在于氣，氣行則血行，氣滯則血瘀。若肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，必然影響氣血的運(yùn)行。如氣機(jī)阻滯，則氣滯而血瘀，則可見胸脅刺痛，甚至瘕積、腫塊、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。若氣機(jī)逆亂，又可致血液不循常道而出血。所謂“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯”（《格致余論·經(jīng)水或紫或黑論》）。（4）維持氣血運(yùn)行：肝的疏泄能直接影響氣機(jī)調(diào)暢。只有氣機(jī)調(diào)暢（5）調(diào)節(jié)水液代謝：水液代謝的調(diào)節(jié)主要是由肺、脾、腎等臟腑共同完成的，但與肝也有密切關(guān)系。因肝主疏泄，能調(diào)暢三焦的氣機(jī)，促進(jìn)上中下三焦肺、脾、腎三臟調(diào)節(jié)水液代謝的機(jī)能，即通過促進(jìn)脾之運(yùn)化水濕、肺之布散水津、腎之蒸化水液，以調(diào)節(jié)水液代謝。三焦為水液代謝的通道。“上焦不治，則水犯高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利”（《類經(jīng)，臟象類》）。三焦這種司決瀆的功能，實(shí)際上就是肺、脾、腎等調(diào)節(jié)水液功能的綜合。肝的疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，則三焦氣治，水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順，故曰：“氣行水亦行”（《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》）。若肝失疏泄，三焦氣機(jī)阻滯，氣滯則水停，從而導(dǎo)致痰、飲、水腫，或水臌等。故曰：“水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯”（《醫(yī)經(jīng)溯洄集·小便原委論》）。由此可見，肝臟是通過其疏利調(diào)達(dá)三焦臟腑氣機(jī)的作用，來調(diào)節(jié)體內(nèi)的水液代謝活動(dòng)的，這就是理氣以治水的理論依據(jù)。但須指出，理氣法不是治療水腫的主要治法，而是協(xié)助行水的重要一環(huán)。（5）調(diào)節(jié)水液代謝：水液代謝的調(diào)節(jié)主要是由肺、脾、腎等臟腑共（6）調(diào)節(jié)性與生殖①調(diào)理沖任：婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊的生理活動(dòng)，關(guān)系到許多臟腑的功能，其中肝臟的作用甚為重要，向有“女子以肝為先天”之說。婦女一生以血為重，由于行經(jīng)耗血，妊娠血聚養(yǎng)胎、分娩出血等，無(wú)不涉及于血，以致女子有余于氣而不足于血。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈與女性生理機(jī)能休戚相關(guān)。肝為血海，沖任二脈與足厥陰肝經(jīng)相通，而隸屬于肝。肝主疏泄可調(diào)節(jié)沖任二脈的生理活動(dòng)。肝的疏泄功能正常，足厥陰經(jīng)之氣調(diào)暢，沖任二脈得其所助，則任脈通利，太沖脈盛，月經(jīng)應(yīng)時(shí)而下，帶下分泌正常，妊娠孕育，分娩順利。若肝失疏泄而致沖任失調(diào)，氣血不和，從而形成月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)之疾，以及性功能異常和不孕等。②調(diào)節(jié)精室：精室為男子藏精之處。男子隨腎氣充盛而天癸至（促進(jìn)性成熟并維持生殖功能的物質(zhì)），則精氣溢瀉，具備了生殖能力。男性精室的開合、精液的藏泄，與肝腎的功能有關(guān)?！爸鏖]藏者，腎也，司疏泄者，肝也”（《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》）。肝之疏泄與腎之閉藏協(xié)調(diào)平衡，則精室開合適度，精液排泄有節(jié)，使男子的性與生殖機(jī)能正常。若肝之疏泄失常，必致開合疏泄失度。其不及，可見性欲低下、陽(yáng)痿、精少、不孕等；其太過，則性欲亢奮、陽(yáng)強(qiáng)、夢(mèng)遺等。故曰：“肝為陰中之陽(yáng)，其脈繞陰器，強(qiáng)則好色，虛則妒陰，時(shí)憎女子”（《類經(jīng)·藏象類》）。（6）調(diào)節(jié)性與生殖2．肝藏血生血（1）肝主藏血：肝藏血是指肝臟具有貯藏血液、防止出血和調(diào)節(jié)血量的功能。故有肝主血海之稱。①貯藏血液：血液來源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝內(nèi)貯存一定的血液，既可以濡養(yǎng)自身，以制約肝的陽(yáng)氣而維持肝的陰陽(yáng)平衡、氣血和調(diào)，又可以防止出血。因此，肝不藏血，不僅可以出現(xiàn)肝血不足，陽(yáng)氣升騰太過，而且還可以導(dǎo)致出血。②調(diào)節(jié)血量：在正常生理情況下，人體各部分的血液量是相對(duì)恒定的。但是，人體各部分的血液，常隨著不同的生理情況而改變其血量。當(dāng)機(jī)體活動(dòng)劇烈或情緒激動(dòng)時(shí)，人體各部分的血液需要量也就相應(yīng)地增加，于是肝臟所貯藏的血液向機(jī)體的外周輸布，以供機(jī)體活動(dòng)的需要。當(dāng)人們?cè)诎察o休息及情緒穩(wěn)定時(shí)，由于全身各部分的活動(dòng)量減少，機(jī)體外周的血液需要量也相應(yīng)減少，部分血液便歸藏于肝。所謂“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”。因肝臟具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用，故肝有“血海”之稱。肝藏血功能發(fā)生障礙時(shí)，可出現(xiàn)兩種情況：一是血液虧虛。肝血不足，則分布到全身各處的血液不能滿足生理活動(dòng)的需要，可出現(xiàn)血虛失養(yǎng)的病理變化。如自失血養(yǎng)，則兩目干澀昏花，或?yàn)橐姑ぃ唤钍B(yǎng)，則筋脈拘急，肢體麻木，屈伸不利，以及婦女月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)等。二是血液妄行。肝不藏血可發(fā)生出血傾向的病理變化，如吐血、衄血、月經(jīng)過多、崩漏。2．肝藏血生血（2）肝主生血：肝主生血是指肝參與血液生成的作用。肝不僅藏血，而且還能生血?！案巍涑湓诮睿陨?dú)狻保ā端貑枴ち?jié)臟象論》），“氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，則歸精于肝而化清血”（《張氏醫(yī)通·諸血門》）?？梢?，肝參與血液的生成。肝主疏泄與肝主生血：肝以血為體，以氣為用?！案沃餮?，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強(qiáng)”（《溫病條辨·卷六》）。肝生血，血足則肝體自充。剛勁之質(zhì)得為柔和之體，通其條達(dá)暢茂之性，則無(wú)升動(dòng)之害。疏泄與生血，肝氣與肝血，相互為用，動(dòng)靜有常。肝血不足則肝氣有余，疏泄太過，而為肝氣、肝火、肝風(fēng)之災(zāi)。故曰：“肝血不足，則為筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸證”（《質(zhì)疑錄》）。（2）肝主生血：肝主生血是指肝參與血液生成的作用。肝不僅藏血肝的生理特性

1．肝喜條達(dá)：條達(dá)，舒展、條暢、通達(dá)之意。抑郁，遏止阻滯。肝為風(fēng)木之臟，肝氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣宜保持柔和舒暢，升發(fā)條達(dá)的特性，才能維持其正常的生理功能，宛如春天的樹木生長(zhǎng)那樣條達(dá)舒暢，充滿生機(jī)。肝主升發(fā)是指肝具升發(fā)生長(zhǎng)，生機(jī)不息之性，有啟迪諸臟生長(zhǎng)化育之功。肝屬木，其氣通于春，春木內(nèi)孕生升之機(jī)，以春木升發(fā)之性而類肝，故稱肝主升發(fā)，又稱肝主升生之氣。條達(dá)為木之本性，自然界中凡木之屬，其生長(zhǎng)之勢(shì)喜舒展、順暢、暢達(dá)，既不壓抑又不阻遏而伸其自然之性。肝屬木，木性條達(dá)，故條達(dá)亦為肝之性。肝喜條達(dá)是指肝性喜舒展、條暢、暢達(dá)，實(shí)即肝之氣機(jī)性喜舒暢、調(diào)暢。在正常生理情況下，肝氣升發(fā)、柔和、舒暢，既非抑郁，也不亢奮，以沖和條達(dá)為順。所以，唐容川說：“肝屬木，木氣沖和發(fā)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”（《血證論·臟腑病機(jī)論》）。若肝氣升發(fā)不及，郁結(jié)不舒，就會(huì)出現(xiàn)胸脅滿悶、脅肋脹痛、抑郁不樂等癥狀。如肝氣升發(fā)太過，則見急躁易怒、頭暈?zāi)垦?、頭痛頭脹等癥狀。肝的這種特性與肝主疏泄的生理功能有密切關(guān)系。肝氣升發(fā)條達(dá)而無(wú)抑遏郁滯，則肝之疏泄功能正常。肝主疏泄的生理功能是肝喜升發(fā)條達(dá)之性所決定的。故曰：“肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂”（《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》），“以木為德，故其體柔和而升，以象應(yīng)春，以條達(dá)為性……其性疏泄而不能屈抑”（《內(nèi)經(jīng)博議》）肝的生理特性

1．肝喜條達(dá)：條達(dá)，舒展、條暢、通達(dá)之意。抑郁2．肝為剛臟：肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，其氣易逆易亢，其性剛強(qiáng)，故稱。剛，剛強(qiáng)暴急之謂。肝臟具有剛強(qiáng)之性，其氣急而動(dòng)，易亢易逆，故被喻為“將軍之官”。肝體陰用陽(yáng)，為風(fēng)木之臟，其氣主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，也忌過亢。肝為剛臟系由肝體陰用陽(yáng)之性所致。肝體陰柔，其用陽(yáng)剛，陰陽(yáng)和調(diào)，剛?cè)嵯酀?jì)，則肝的功能正常。故日：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有”（《臨證指南醫(yī)案·卷一》）。在生理情況下，肝之體陰賴腎之陰精以涵，方能充盈，故肝之自身體陰常不足而其用陽(yáng)常易亢。剛?cè)岵粷?jì)，柔弱而剛強(qiáng)，故肝氣易亢易逆。肝氣、肝陽(yáng)常有余的病理特性，反映了肝臟本身具有剛強(qiáng)躁急的特性。故沈金鰲說：“肝……其體柔而剛，直而升，以應(yīng)乎春，其用條達(dá)而不可郁，其氣偏急而激暴易怒，故其為病也，多逆”（《雜病源流犀燭》）。若忤其性則恣橫欺凌，延及他臟，而乘脾、犯胃、沖心、侮肺、及腎，故曰肝為五臟之賊。2．肝為剛臟：肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，其氣易逆易亢，其3．肝體陰而用陽(yáng)：體用是中國(guó)古代哲學(xué)范疇，指實(shí)體及其作用、功能、屬性，或本質(zhì)與現(xiàn)象，或根據(jù)與表現(xiàn)的關(guān)系。引人中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，旨在說明臟腑的本體及其與生理功能、生理特性的關(guān)系。體指臟腑本體，用指臟腑的功能、特性。肝體陰而用陽(yáng)：所謂“體”，是指肝的本體；所謂“用”，是指肝臟的功能活動(dòng)。肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，故肝用為陽(yáng)。肝臟“體陰”的意義：一、肝屬陰臟的范疇，位居膈下，故屬陰；二、肝藏陰血：血屬陰。肝臟必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理作用，肝為剛臟，非柔潤(rùn)不和。肝臟“用陽(yáng)”的意義：一、從肝的生理機(jī)能來看，肝主疏泄，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，主動(dòng)主升，按陰陽(yáng)屬性言之，則屬于陽(yáng)；二、從肝的病理變化來看，易于陽(yáng)亢，易于動(dòng)風(fēng)。肝病常表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引起眩暈、肢麻、抽搐、震顫、角弓反張等癥狀。氣為陽(yáng)，血為陰，陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，因而稱肝臟“體陰而用陽(yáng)”。肝體陰用陽(yáng)，實(shí)際上概括了肝的形體結(jié)構(gòu)與生理功能的關(guān)系，也揭示了肝臟在生理及病理變化上的主要特征。由于肝臟具有體陰而用陽(yáng)的特點(diǎn)，所以，在臨床上對(duì)于肝病的治療，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”（《類證治裁·卷之三》）。往往用滋養(yǎng)陰血以益肝或采用涼肝、瀉肝等法以抑制肝氣肝陽(yáng)之升動(dòng)過度。3．肝體陰而用陽(yáng)：體用是中國(guó)古代哲學(xué)范疇，指實(shí)體及其作用、功4．肝氣與春氣相應(yīng)：肝與東方、風(fēng)、木、春季、青色、酸味等有著一定的內(nèi)在聯(lián)系。春季為一年之始，陽(yáng)氣始生，萬(wàn)物以榮，氣候溫暖多風(fēng)。天人相應(yīng)，同氣相求，在人體則與肝相應(yīng)。故肝氣在春季最旺盛，反應(yīng)最強(qiáng)，而在春季也多見肝之病變。證之于臨床，春三月為肝木當(dāng)令之時(shí)，肝主疏泄，與人的精神情志活動(dòng)有關(guān)；故精神神經(jīng)病變多發(fā)于春天。又如肝與酸相通應(yīng)，故補(bǔ)肝多用白芍、五味子等酸味之品。

4．肝氣與春氣相應(yīng)：肝與東方、風(fēng)、木、春季、青色、酸味等有著肝癌的中醫(yī)學(xué)病因、病機(jī)“歷代中醫(yī)典籍認(rèn)為病因不外乎外因和內(nèi)因兩種。外因主要有以下①外感六淫疫毒:外感時(shí)邪，或寒或熱，侵犯機(jī)體，致臟腑失和，氣血運(yùn)行失常，變生積塊或邪郁日久，化毒成瘀，毒瘀內(nèi)聚，終成癥積?！鹅`樞》曰:“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也”?！胺e之始生，得寒乃生，厥乃成積也”。《儒門事親》也提到“積之成也……或受風(fēng)、暑、燥、寒、火、濕之邪”。肝癌的中醫(yī)學(xué)病因、病機(jī)“歷代中醫(yī)典籍認(rèn)為病因不外乎外因和內(nèi)因②酒食不節(jié):饑飽失常，或嗜酒過度，或恣食肥甘厚味，或飲食不潔，皆損傷脾胃，脾失健運(yùn)，不能輸布水谷之精微，則水反為濕，谷反為滯，濕滯凝聚成痰，痰阻氣機(jī)，血行不暢，脈絡(luò)壅塞，痰濁與氣血搏結(jié)，久而不消，病成癥積?！吨T病源候論》曰:“人之積聚癥瘕，皆由飲食不節(jié)，臟腑虛弱而生，久則成形”?！缎l(wèi)生寶鑒》曰:“凡人脾胃虛弱或飲食失?；蛏溥^度，不能克化，致成積聚結(jié)塊?！雹诰剖巢还?jié):饑飽失常，或嗜酒過度，或恣食肥甘厚味，或飲食③情志郁怒:肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁。若情志郁怒，情志不得發(fā)泄而致肝氣郁結(jié)，日久氣滯血瘀，瘀血結(jié)于腹中，日久變生積塊。《靈樞·百病始生》言:“內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，則積皆成矣?！眱?nèi)因主要是正氣虧虛。先天不足，稟賦薄弱或后天失養(yǎng)，正氣虧虛，不能抵御外邪侵襲;或它病日久，耗傷正氣，致陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，臟腑功能紊亂，瘀血留滯不去，而成積聚。《靈樞·百病始生》說:“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄夺t(yī)宗必讀》云:“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”?！毒霸廊珪分^:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之。”③情志郁怒:肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁。若情志郁怒，瘀、痰、毒凝