股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究進(jìn)展

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究進(jìn)展

內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的可行性腿骨附近的預(yù)防旋轉(zhuǎn)骨髓內(nèi)釘：根據(jù)大腿骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)，改進(jìn)了髓內(nèi)固定系統(tǒng)，提高了防旋轉(zhuǎn)能力，縮短了手術(shù)時間，傷口少。這與大腿骨附近的生物力學(xué)更一致?；颊呖梢栽缙诨謴?fù)功能，減少床上并發(fā)癥。這是治療股骨關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)間骨折最理想的固定方法。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，嚴(yán)重者會導(dǎo)致下肢肌肉力量不足、屈曲畸形、力線改變及受力不穩(wěn)，是老年人常見的一種退行性關(guān)節(jié)病變。0未來發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的危險因素將全面納入股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年下肢骨折中常見的骨折之一，隨著人口老齡化問題的日益突出，預(yù)計到21世紀(jì)中葉發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折人數(shù)將超過300萬人與此同時隨著老齡化問題的不斷加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎作為一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的退行性疾病，被部分國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為是發(fā)生老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的獨立危險因素1目標(biāo)和方法1.1項目設(shè)計1.2時間和地點于2016年1月至2019年1月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科完成病例收集。1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者92例，其中男49例，女43例；年齡65-87歲，平均70.9歲；致傷原因：摔傷48例，交通傷12例，其他傷32例。根據(jù)術(shù)前骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎正側(cè)位X射線片K-L分級分為5組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均在65歲以上且為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折者；術(shù)前行骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片檢查者；無法耐受保守治療者；手術(shù)部位皮膚無明顯感染癥狀者；病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折及病理性骨折；既往髖部存在骨折病史；全般狀況無法耐受手術(shù)治療者；行其他內(nèi)固定方式者；風(fēng)濕及類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、結(jié)核等繼發(fā)膝關(guān)節(jié)炎者；骨折發(fā)生前因腦部疾病致骨折側(cè)癱瘓者；無法隨訪或中途失訪者。1.4材料表面1.5方法1.5.1骨性氣調(diào)損傷的預(yù)防所有患者完善術(shù)前常規(guī)化驗檢查，行骨折側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片、CT及骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片檢查，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行K-L分級；術(shù)前合并內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室會診及治療以達(dá)手術(shù)要求范圍；入院后給予口服利伐沙班10mg/d，至術(shù)前24h；完善下肢靜脈彩超，血栓形成者請血管外科會診及治療，必要時置入下腔靜脈濾器；術(shù)前30min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。依據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎X射線分為5級：0級，無明顯骨贅；Ⅰ級可疑或輕微骨贅，無關(guān)節(jié)間隙狹窄；Ⅱ級，中等程度的骨贅，可伴有關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級，明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級，較大的骨贅，關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯，出現(xiàn)軟骨下骨硬化。1.5.2轉(zhuǎn)子兩端定位安裝所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。C型臂透視、牽引下閉合復(fù)位骨折端，取股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)縱行切口，依次切開皮膚、筋膜及闊筋膜張肌，顯露出大轉(zhuǎn)子尖端，于大轉(zhuǎn)子間尖處向股骨髓腔內(nèi)置入1枚定位導(dǎo)針，C型臂透視見導(dǎo)針位置良好，大轉(zhuǎn)子尖處開口后順導(dǎo)針方向擴(kuò)髓，依據(jù)術(shù)前CT及X射線片測量選定的合適PFNA主釘順導(dǎo)針插入，透視見主釘位置合適后順導(dǎo)向裝置鉆入頸釘導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位置合適，順導(dǎo)針擴(kuò)孔后順導(dǎo)針打入螺旋刀片，透視見螺旋刀片位置及長度合適后加壓骨折端，順導(dǎo)向裝置鉆孔后擰入1枚鎖釘，透視見骨折復(fù)位滿意，PFNA位置及長度合適。1.5.3下肢靜脈血栓形成術(shù)后常規(guī)使用預(yù)防感染、抑酸、止痛等藥物對癥治療。術(shù)后第2天繼續(xù)口服利伐沙班10mg/d預(yù)防下肢靜脈血栓形成，至術(shù)后1個月；術(shù)前血栓形成者依據(jù)血管外科會診意見行抗凝治療。術(shù)后鼓勵并指導(dǎo)患者早期行康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后1,3,6個月門診復(fù)查骨折側(cè)髖關(guān)節(jié)X射線片，評價骨折愈合情況。1.6術(shù)后時間及膝關(guān)節(jié)hasn評分記錄并比較5組患者的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地時間、骨折愈合時間，以及術(shù)后1,3,6個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分及日常生活能力Barthel指數(shù)計分1.7統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用2結(jié)果的結(jié)果2.1參與者的數(shù)量分析2.2試驗計劃2.3各組的基本分析5組的性別、年齡、術(shù)前合并內(nèi)科疾病及入院至手術(shù)時間等術(shù)前一般資料比較差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表2，具有可比性。2.4治療理外固定92例患者中合并上肢骨折4例、頭皮裂傷2例、肺挫傷1例，上肢骨折為肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折，給予三角巾懸吊及石膏外固定治療，并積極指導(dǎo)患者傷肢功能鍛煉；頭皮裂傷給予清創(chuàng)處理，愈后良好，復(fù)查頭顱CT未見明顯異常；肺挫傷請相關(guān)科室會診及治療后可達(dá)手術(shù)耐受范圍，復(fù)查肺部CT未見明顯異常。2.6小鼠腸功能分級C、D組術(shù)后1,3,6個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分低于A、B組(P<0.05),E組術(shù)后1,3,6個月的評分低于A、B、C、D組(P<0.05)，見表4。末次隨訪時按Harris評分法評定髖部功能：A組優(yōu)11例，良2例，優(yōu)良率為100%;B組優(yōu)13例，良5例，優(yōu)良率為100%;C組優(yōu)15例，良6例，中2例，優(yōu)良率為91.3%;D組優(yōu)13例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率為86.4%;E組優(yōu)8例，良5例，可3例，差1例，優(yōu)良率為81.3%。2.7能力barthel指數(shù)分值C、D組術(shù)后1,3,6個月的日常生活能力Barthel指數(shù)計分低于與A、B組(P<0.05),E組計分低于A、B、C、D組(P<0.05)，見表5。2.8植物的生物兼容性5組試驗過程中均未發(fā)生與內(nèi)固定相關(guān)的不良反應(yīng)。3活動評分及日常生活能力評估股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為臨床上老年髖部骨折中常見的骨折類型，低能量損傷即可造成骨折，保守治療6個月的患者死亡率高達(dá)44.78%，被譽(yù)為“人生最后一次骨折”膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎也是老年人常見的一種退行性關(guān)節(jié)病變，多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，退變越嚴(yán)重關(guān)節(jié)處疼痛越重，關(guān)節(jié)活動越受限，嚴(yán)重者更會導(dǎo)致下肢肌肉力量不足、屈曲畸形、力線改變及受力不穩(wěn)目前，關(guān)于骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA治療患者術(shù)后療效的影響研究較少。此次研究對92例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA治療患者術(shù)后療效的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，合并骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎尤其是Ⅱ級以上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎明顯影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的療效。研究表明，長期臥床及下肢活動量減少會增加老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生在生物力學(xué)方面，由于人體骨骼多為不規(guī)則幾何形狀，骨折斷端會在術(shù)后康復(fù)鍛煉時產(chǎn)生微動，微動又會將軸壓力分解為多種其他方向的分力，促進(jìn)骨折愈合盡快恢復(fù)患肢髖部功能、緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量、早日回歸社會是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的最終目的。髖部功能Harris評分包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及肢體畸形4個方面，能比較全面地評估患者髖部骨折術(shù)后功能的恢復(fù)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床髖部骨折術(shù)后隨訪中。Barthel指數(shù)日常生活能力計分主要包括控制尿便、穿衣、洗澡、行走等方面，與髖、膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，適用于髖部骨折術(shù)后及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者獨立生活能力的評估。此次研究中，E組術(shù)后1,3,6個月的Harris評分和Barthel指數(shù)計分低于A、B、C、D組(P<0.05),C、D組術(shù)后1,3,6個月的評分低于A、B組(P<0.05)，在隨訪時發(fā)現(xiàn)A、B兩組的髖部功能及日常生活能力明顯高于其他3組，日常生活無需旁人幫助，這說明對于Ⅱ級以上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，其術(shù)后髖部功能及日常生活能力降低。作者認(rèn)為出現(xiàn)此結(jié)果有兩部分原因：(1)在髖部功能Harris評分中，疼痛評分占總分值的44%，而膝骨性關(guān)節(jié)炎最常見的臨床表現(xiàn)也為疼痛，在術(shù)后隨訪中患者骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的主觀感受可能會影響髖部疼痛評分的結(jié)果，并且膝關(guān)節(jié)作為下肢重要關(guān)節(jié)，周圍疼痛會使下肢活動量明顯下降，導(dǎo)致日常生活能力評分降低；(2)膝關(guān)節(jié)作為負(fù)重關(guān)節(jié)，隨著老年患者骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎程度的不斷加重，膝關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)生變化，關(guān)節(jié)活動范圍減小，出現(xiàn)活動功能障礙，下肢力線也隨之發(fā)生改變，髖關(guān)節(jié)會部分代償膝關(guān)節(jié)部分功能以維持下肢受力穩(wěn)定。而在老年患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，髖關(guān)節(jié)由于術(shù)前長期的代償，肢體出現(xiàn)畸形，活動度降低，導(dǎo)致術(shù)后髖部功能難以恢復(fù)，日常生活能力下降，使患者無法早日回歸社會此次研究中部分患者合并不同類型的疾病，考慮可能會影響研究結(jié)果，因此對合并其他疾病的患者進(jìn)行積極對癥治療，以減少對研究結(jié)果的影響。合并上肢骨折者給予三角巾懸吊或石膏外固定，指導(dǎo)患者加強(qiáng)傷肢功能鍛煉，并且考慮老年患者肢體肌力下降，均采用U型助行器及家屬陪同下進(jìn)行輔助康復(fù)功能鍛煉，以降低上肢骨折對術(shù)后下地活動鍛煉的影響；下肢靜脈血栓形成者，肌間靜脈血栓為淺靜脈血栓，危險性較小，可早期進(jìn)行床上及下地康復(fù)鍛煉，深靜脈血栓形成者給予置入下腔靜脈濾器后可早期進(jìn)行下地康復(fù)鍛煉；術(shù)前心肺功能較差及合并肺挫傷者，請相關(guān)科室會診及治療以達(dá)手術(shù)耐受范圍之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，且在術(shù)后繼續(xù)積極對癥治療心肺疾病。綜上所述，對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行PFNA內(nèi)固定治療患者，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級越高術(shù)后療效越差，會增加骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長術(shù)后下地時間及骨折愈合時間，降低術(shù)后髖部功能及日常生活能力。故在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的同時須重視骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治，術(shù)前行骨折側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X射線片，明確膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，正規(guī)且積極的治療骨性關(guān)節(jié)炎有利于提高老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的術(shù)后療效。研究的不足之處在于：僅為回顧性研究，雖然納入病例基本特征相似，骨折側(cè)均伴有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但不能完全排除偏倚；未對患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎施加干預(yù)措施，尚需在今后的工作中更進(jìn)一步完善；隨訪時間較短，樣本量較少且樣本單一，后期將增大樣本量及樣本種類，從更多方面對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)系進(jìn)行探究，以獲得更充分的臨床數(shù)據(jù)。分組對照試驗。92例患者術(shù)后獲平均11.6個月(8-18個月)隨訪，全部進(jìn)入結(jié)果分析。見圖1。植入物材料具體介紹，見表1。2.5研究資料來源5組的住院時間比較差異無顯著性意義(P>0.05)。D、E組術(shù)后下地時間及骨折愈合時間長于A、B、C組(P<0.05);C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)多于A、B組(P<0.05),D、E組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)多于A、B、C組(P<0.05)，見表3。作者貢獻(xiàn)：呂家興、張擎柱進(jìn)行試驗設(shè)計，試驗實施為呂家興、白磊鵬、楊朝昕，試驗評估為張擎柱、金宇，資料收集為苗岳松、李哲宏、孫廣普、徐瑩，呂家興成文，張擎柱審校。經(jīng)費支持：該文章未接受任何經(jīng)費支持。利益沖突：文章的全部作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。機(jī)構(gòu)倫理問題：研究得到承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。知情同意問題：所有患者均簽署了治療知情同意書。寫作指南：該研究遵守《非隨機(jī)對照臨床試驗研究報告指南》(TREND聲明)。文章查重：文章出版前已經(jīng)過專業(yè)反剽竊文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)進(jìn)行3次查重。文章外審：文章經(jīng)小同