2020版：腫瘤患者靜脈血栓防治指南(最全版)

2020版：腫瘤患者靜脈血栓防治指南(最全版)VTE的形成受到多種因素的影響，包括腫瘤本身、腫瘤治療、病人的個體因素等。腫瘤患者本身存在著高凝狀態(tài)，而腫瘤治療中的化療、手術(shù)、放療等也會增加患者VTE的風(fēng)險。此外，病人的個體因素，如年齡、BMI、吸煙史、孕產(chǎn)史等也會對VTE的形成產(chǎn)生影響。因此，對于腫瘤患者，及時的VTE風(fēng)險評估和干預(yù)措施至關(guān)重要。1.3腫瘤VTE流行病學(xué)腫瘤患者VTE的發(fā)生率較普通人群高出5-7倍，且腫瘤患者中VTE的發(fā)生率隨著病情惡化而增加。不同類型的腫瘤患者中VTE的發(fā)生率也有所不同，如胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌等較高，而乳腺癌、前列腺癌等則相對較低。因此，對于不同類型的腫瘤患者，需要有針對性的VTE預(yù)防和治療策略。1.4腫瘤VTE預(yù)后腫瘤患者中VTE的發(fā)生會增加死亡率和復(fù)發(fā)率，同時也會影響患者的生活質(zhì)量和治療計劃。研究表明，腫瘤患者中VTE的發(fā)生與預(yù)后密切相關(guān)，而及時的VTE干預(yù)措施可以有效改善患者的預(yù)后。因此，對于腫瘤患者，早期的VTE篩查、風(fēng)險評估和干預(yù)措施至關(guān)重要。各種因素都可能增加VTE的發(fā)生風(fēng)險，包括血液淤滯、血液高凝和血管壁損傷。腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主相互作用，會促使機體處于高凝狀態(tài)。手術(shù)、化療、抗血管生成治療、表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑治療、激素治療，以及腫瘤壓迫血管、外周靜脈置管、長期臥床等也是腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險因素。惡性腫瘤是引發(fā)VTE最重要的危險因素，VTE已經(jīng)成為腫瘤患者的第二大死因。20%~30%首次發(fā)生VTE的病例與腫瘤相關(guān)，其中接受化療的患者約占13%。腫瘤患者VTE風(fēng)險升高4~7倍，不同類型腫瘤的發(fā)生率從4%到20%不等，高發(fā)腫瘤為胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌。如果考慮無癥狀、尚未被發(fā)現(xiàn)的血栓形成，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于此。對于那些初次診斷的活動期腫瘤患者，VTE發(fā)生風(fēng)險要高于其他時期。多數(shù)腫瘤患者在最初的3個月內(nèi)發(fā)生VTE事件，6個月時達(dá)到累計發(fā)生率的高峰。腫瘤VTE的發(fā)生直接影響患者生活質(zhì)量和長期預(yù)后。VTE的發(fā)生導(dǎo)致腫瘤患者死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險升高。大型回顧性研究顯示，腫瘤合并VTE在6個月的死亡風(fēng)險為94%，而非腫瘤性疾病合并VTE在6個月的死亡風(fēng)險是29%，增加了約3倍。腫瘤患者易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE），因此需要進(jìn)行風(fēng)險評估和干預(yù)措施。目前常用的風(fēng)險評估量表有Caprini和Khorana，分別適用于外科和內(nèi)科/門診患者。建議有條件的情況下同時采用兩種量表評分，以高?；颊邽橹笇?dǎo)后續(xù)處置措施依據(jù)。出血風(fēng)險評估需要參考內(nèi)科和外科出血風(fēng)險評估表，以確定適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。預(yù)防措施主要包括物理性預(yù)防和藥物性預(yù)防，詳情見相關(guān)部分。VTE治療主要包括口服藥物和非口服藥物治療，具體方案需根據(jù)患者情況而定。在預(yù)防和治療階段，需要排除抗凝治療禁忌證。Caprini風(fēng)險評估量表適用于內(nèi)科和外科住院患者，更側(cè)重于外科患者。根據(jù)不同高危評分，手術(shù)患者30天內(nèi)VTE發(fā)生率不同。Khorana風(fēng)險評估量表適用于腫瘤患者，根據(jù)不同風(fēng)險等級的患者靜脈血栓發(fā)生率不同。建議同時采用Caprini和Khorana量表評估風(fēng)險等級，以便于醫(yī)護和患者采取積極干預(yù)措施?；A(chǔ)預(yù)防策略包括加強健康教育、足踝主/被動運動、盡早下床活動和避免脫水。機械預(yù)防通過機械的方法增加靜脈血流以及減少下肢靜脈淤血，主要方法包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵。機械預(yù)防可部分減少DVT風(fēng)險，但療效遜于抗凝治療。間歇充氣加壓泵效果優(yōu)于分級加壓彈力襪，且皮膚并發(fā)癥少。對于內(nèi)科住院患者，根據(jù)Caprini評分和出血風(fēng)險進(jìn)行個體化預(yù)防措施的選擇。對于VTE風(fēng)險低、存在活動性出血或有出血風(fēng)險的患者，建議單獨使用機械預(yù)防。對于VTE風(fēng)險較高者，建議聯(lián)合抗凝治療。但機械預(yù)防不適用于急性DVT患者或嚴(yán)重心房功能不全患者。此外，在存在大血腫、血小板減少癥時，應(yīng)綜合考慮風(fēng)險和益處的因素。對于下肢動脈供血不足者，應(yīng)慎用分級加壓彈力襪。對于內(nèi)科住院腫瘤患者，一般原則為：在沒有出血或其他禁忌證的情況下，活動性惡性腫瘤伴急性內(nèi)科疾病或行動不便的住院患者應(yīng)進(jìn)行藥物預(yù)防。急性內(nèi)科疾病包括充血性心衰、急性呼吸衰竭、急性感染、急性風(fēng)濕性疾病和炎癥性腸病。對于已經(jīng)發(fā)生VTE的患者，起始藥物可選LMWH、UFH、磺達(dá)肝素或利伐沙班。對于持續(xù)活動性腫瘤患者，可以使用LMWH、直接口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑（VKAs）進(jìn)行>6個月的抗凝治療。長期抗凝藥物優(yōu)選LMWH、利伐沙班。對于出血高風(fēng)險者，尤其是胃腸道和泌尿生殖道惡性腫瘤患者，為減少出血風(fēng)險，LMWH優(yōu)于利伐沙班。對于外科住院患者，應(yīng)根據(jù)Caprini評分和出血風(fēng)險進(jìn)行個體化預(yù)防措施的選擇。對于VTE風(fēng)險為中度（Caprini評分3~4分）的患者，建議應(yīng)用藥物預(yù)防或機械預(yù)防。對于VTE風(fēng)險為高度（Caprini評分≥5分）的患者，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防。對于具有VTE風(fēng)險，但同時存在較高出血風(fēng)險或抗凝禁忌的患者，推薦應(yīng)用機械預(yù)防。對于出血可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦、脊柱手術(shù)等），建議應(yīng)用機械預(yù)防。在沒有高出血風(fēng)險或其他禁忌證的情況下，所有接受重大外科手術(shù)的圍術(shù)期惡性腫瘤患者建議接受普通肝素或低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防。外科手術(shù)患者不建議應(yīng)用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預(yù)防。預(yù)防時間需動態(tài)評估，根據(jù)危險評分的變化，結(jié)合臨床經(jīng)驗實施。對于Caprini評分≥5分，可考慮預(yù)防7~10天；對于Caprini評分>8分，可考慮預(yù)防4周。對于接受重大外科手術(shù)的圍術(shù)期惡性腫瘤患者，建議接受普通肝素或低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防，一般預(yù)防7~10天。對于伴行動不便、肥胖、VTE病史或其他危險因素（包括行消化道惡性腫瘤手術(shù)、靜脈血栓栓塞病史、麻醉時間超過2小時、臥床休息大于4天、晚期疾病和年齡大于60歲）的患者，使用LMWH預(yù)防4周。對于診斷為活動性腫瘤的患者，尤其是在化療期間，預(yù)防性抗凝治療是一個可行的選擇。對于Khorana評分≥2的中、高危患者，建議在住院期間進(jìn)行貫穿性抗凝治療，可以考慮機械預(yù)防。評分越高，治療強度也應(yīng)相應(yīng)增強。對于接受具有高度血栓形成性的抗血管生成治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，或伴有2個或以上獨立的或骨髓瘤風(fēng)險因素的患者，推薦預(yù)防性治療是預(yù)防性使用低分子肝素或華法林（調(diào)整至INR2~3）。對于伴有1個或以下獨立的或骨髓瘤風(fēng)險因素的患者，可使用阿司匹林75~150mg，每日1次。對于門診患者，如果Khorana評分≥2，可以考慮使用利伐沙班或低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防。DVT的可疑癥狀包括單側(cè)肢體腫脹、疼痛、沉重感、持續(xù)小腿抽筋、面部、頸部、鎖骨上區(qū)腫脹，以及放置導(dǎo)管者的導(dǎo)管功能障礙等。推薦使用改良的Wells評分來評估DVT的風(fēng)險，聯(lián)合D-二聚體可以增加預(yù)測診斷的準(zhǔn)確性。如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，但臨床上仍然懷疑DVT，可以考慮使用其他成像方法，如增強CT、磁共振成像、靜脈造影等。溶栓藥物可以通過促進(jìn)血凝塊快速溶解、減少靜脈流出阻塞和預(yù)防靜脈瓣膜損傷來降低PTS的發(fā)生率。對于有抗凝治療絕對禁忌證的急性近端下肢DVT患者，可以考慮IVC濾器放置。建議選擇可回收或臨時濾器，待PE的風(fēng)險解除后取出濾器?？蛇x藥物包括非口服抗凝劑（UFH，LMWH或磺達(dá)肝素）、口服直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）、維生素K拮抗劑（華法林）。腫瘤DVT患者應(yīng)接受3~6個月或根據(jù)病情給予6個月以上的抗凝治療，而合并PE的患者應(yīng)接受6~12個月或根據(jù)病情給予12個月以上的治療。對于患有活動性腫瘤或持續(xù)危險因素的患者，應(yīng)考慮無限期抗凝[28,29]。非口服抗凝劑（UFH，LMWH或磺達(dá)肝素）可用于急性期抗凝，治療時間至少為5天。在長期治療近端DVT或PE的前6個月內(nèi)，可考慮使用LMWH單藥治療，但也需要考慮患者偏好、用藥的可行性和費用等問題。對于出血風(fēng)險較高的腫瘤患者，推薦使用LMWH，特定的口服直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班等）是可替換方案，但需警惕其增加出血事件發(fā)生的可能性。出血風(fēng)險較高的患者人群包括：原發(fā)灶完整的胃腸道癌；泌尿生殖道、膀胱和腎盂及輸尿管高出血風(fēng)險腫瘤；活動性胃腸道黏膜異常（如十二指腸潰瘍、胃炎、食管炎或結(jié)腸炎）患者[30]。口服直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班具有治療窗寬，無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測的優(yōu)勢，是抗凝治療的首選單藥治療方案之一，從急性期即可開始使用，這一推薦是基于SELECT-D[20]研究結(jié)果，同樣的推薦也出現(xiàn)在NCCN，ASCO和ISTH相關(guān)指南中[7,30]。利伐沙班的治療推薦劑量是前三周15mg，每日2次，之后維持治療及降低DVT和PE復(fù)發(fā)風(fēng)險的劑量是20mg，每日1次。華法林可用于患有VTE的腫瘤患者的長期抗凝治療，在使用時應(yīng)該有至少5天的非口服抗凝劑過渡期，在此期間非口服抗凝劑與華法林重疊使用，直至患者INR（國際標(biāo)準(zhǔn)比值）達(dá)到2~3。為確保華法林使用的療效和安全性，必須定期監(jiān)測INR。對于抗凝無效的PE患者，非依從性抗凝治療的患者，心臟或肺功能障礙患者復(fù)發(fā)PE嚴(yán)重到可導(dǎo)致危及生命，以及有多發(fā)PE和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者也應(yīng)考慮使用濾器。建議首選可回收或臨時濾器，待發(fā)生PE的風(fēng)險解除后取出濾器[31]。：對于出現(xiàn)插管部位或同側(cè)肢體腫脹、膚色改變、鎖骨上間隙或頸部疼痛、局部可見靜脈網(wǎng)、導(dǎo)管功能障礙、導(dǎo)管相關(guān)感染等表現(xiàn)，需要警惕是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓。如有疑慮，可通過靜脈超聲進(jìn)行確診，如超聲陰性而又高度懷疑，可行增強靜脈造影（CT靜脈成像、MRI靜脈成像），同時參考D-二聚體、FDP等結(jié)果。對于大隱靜脈與股總靜脈交界處（交界處2cm內(nèi)）大隱靜脈近心端的患者，應(yīng)接受DVT的治療。初期對癥治療的藥物可選用非甾體抗炎藥、熱敷及抬高患肢，但對于血小板計數(shù)（20~50）×109/L或以下，或嚴(yán)重血小板功能障礙的患者，應(yīng)避免使用阿司匹林及其他非甾體抗炎藥。抗凝治療建議至少4周靜脈注射普通肝素或低分子肝素，靜脈用藥應(yīng)急治療后可以選擇過渡到口服抗凝藥物。在抗凝治療中，可能會出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。因此，在治療過程中需要快速了解出血情況，包括抗凝藥物的末次使用時間、采血測肌酐清除率、血紅蛋白等指標(biāo)。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施，如輕度出血可延遲或停止用藥，非致命性大出血可停用抗凝藥物并選擇適當(dāng)?shù)闹С执胧?，致命性出血則需要立即停藥并使用拮抗劑對癥處理。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是一種抗體介導(dǎo)的藥物不良反應(yīng)，會引起嚴(yán)重的血栓栓塞并發(fā)癥。診斷方法主要依據(jù)使用肝素后血小板減少情況，可參考4Ts評分和相關(guān)實驗室檢查綜合判斷。對于HIT中度/高度風(fēng)險的患者，可考慮通過ELISA對選定患者進(jìn)行HIT抗體檢測。預(yù)防和治療建議包括避免不必要的肝素使用、使用替代性抗凝藥物、使用拮抗劑等措施。綜上所述，在抗凝治療中需要警惕并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施。同時，需要根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化治療，避免不必要的藥物使用和劑量過大。1.血小板監(jiān)測：首先需檢測基線血小板數(shù)值，然后在接受UFH或LMWH抗凝治療后的前14天內(nèi)，每隔2-3天進(jìn)行一次血小板監(jiān)測。之后，每兩周進(jìn)行一次血小板監(jiān)測，或者在臨床實踐中更頻繁地進(jìn)行血小板監(jiān)測。對于接受肝素治療的患者，如果HIT的風(fēng)險高于1.0%，建議在第4-14天內(nèi)（或直至停用肝素），每隔2-3天進(jìn)行血小板計數(shù)監(jiān)測。對于HIT風(fēng)險低于1.0%的患者，則不需要進(jìn)行血小板計數(shù)監(jiān)測。2.如果考慮到HIT的可能性，建議立即停用基于肝素的產(chǎn)品，并使用替代抗凝劑（通常為直接凝血酶抑