手術分級管理制度

手術分級管理制度北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術分級管理制度發(fā)責任法》和《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行》等有關資料，結合我院實際管理的要求，制定本制度。一、手術分類、分級本規(guī)定所指手術主要包括各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療等有創(chuàng)操作。（一）手術分類大術術技。第三類醫(yī)療技術首次應用于臨床前，必須經過衛(wèi)生部組織的安全性論證、倫理審展。級術。。。需6—7人分惡性腫瘤根治術各種顱類腫瘤切除術巨大腫瘤切除術等屬此類。（三）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。指需3—4人共同完成的中等手術，如：胃大部分切除術、膽囊切除術、肺葉切是。。的2表闌尾摘除術等許多一類手術可在門診手術室完成。二、手術醫(yī)師分級及手術權限衛(wèi)生部要求醫(yī)療機構對具有不同專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開展不同級別的技應。師1作3師2。1/10手術分級管理制度2作3年以上，碩士生業(yè)取得業(yè)醫(yī)師2場。師l師3年以內，或臨床博士生畢業(yè)2年以內者，可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者，可主持三級手術。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者，可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。（四）主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。三、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況不同類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵環(huán)節(jié)之一。（一）常規(guī)手術殊病例手術須填寫《手術醫(yī)師資質準入申請審批表，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務部備案，由醫(yī)院學術與醫(yī)療技術管理委員會主任委員審批。、三級手術：科主任審批，并簽發(fā)手術通知單。、二級手術：副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。、一級手術：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。（二）急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險時生醫(yī)誤請。術l。管。2手提。術理2/10手術分級管理制度。術凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務部審核，由業(yè)務院長或院長審批，由科主任簽發(fā)手術通知單。、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士等。、可能導致各種原因導致毀容或致殘的手術。、有重大醫(yī)療糾紛爭議的。、非計劃再次手術的。、高風險手術。、外院醫(yī)師來院手術。、器官移植手術。四、管理要求（一）資格管理持。1、資格準入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的手術分級中同時具備下列條件這可獲得相應手術資格準入：作為一助完成例>15例；在上級醫(yī)師為一助指導下作為術者完成例>5例者該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛經科室管理小組、醫(yī)院專家委員會兩級評議通過者、資格取消：對于一年內連續(xù)發(fā)生兩起及以上手術嚴重并發(fā)癥或手術安全事件者，取消其該級手術資格，手術權限降一級執(zhí)行。、資格恢復：對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例>5例該經。理的。1、醫(yī)務部負責全院各科室和各級醫(yī)生的手術管理工作?？剖夜芾硇〗M和醫(yī)院專家委員會負責審核、認定手術分級及各級醫(yī)師手術權限。、要嚴格執(zhí)行手術分級管理，醫(yī)務部、質控科、科室質控小組、手術室、麻醉科承擔手術范圍、手術級別及手術安全的監(jiān)督管理職責。、各科室、各級醫(yī)生未按本制度執(zhí)行的，一經查實醫(yī)務部有權責令其改正并在）4、對一年內連續(xù)發(fā)生兩起及以上手術嚴重并發(fā)癥和手術安全事件者，經醫(yī)院?；?。理l、科室開展規(guī)定手術范圍外的手術，由科室提出申請，進入新技術、新業(yè)務準入程序管理，經醫(yī)院專家委員會討論審核，報主管院長或院長批準。緊。3/10手術分級管理制度五、附則附件：1、北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序2、北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術醫(yī)師資格授權流程圖3、北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術醫(yī)師資質準入申請審批表4、北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術醫(yī)師資質評定與再授權表5、北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術資格授權考評表附件1： 北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序依據衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法、我院《手術分級管理制度》等相關規(guī)定，對手術醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理。一、手術醫(yī)師能力評價：（一）手術醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次。（二）評價標準：1對本級別手術種類完成80者手術資格授權考評達80分以上視為手術能力評價合格（見附件5，可授予同級別手術權限。2預申請高一級別權限的醫(yī)師，除達到本級別手術種類完成80以外，尚同時具備以下條件：(1)符合受聘衛(wèi)生技術資格，對資格準入手術，術者必須是以獲得相應專項手術準入資格者；(2在參與高一級別手術中，根據手術級別需要依次從二助、一助做起，分別完成該級別手術3例；(3承擔本級別手術時間滿兩年度；(4)承擔本級別手術期間無較大醫(yī)療過錯或事故主要責任(以我院醫(yī)療質量與安全管理委員會討論結果為)。3當出現下列情況之一者，取消或降低期手術操作權限：(1達不到操作許可必須條件的；(2對操作者實際完成質量評估后，經證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；(3在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程的；(4在本級別手術種類完成達不到50%;(5離職者、退休未被返聘人員予取消手術權限。二、手術醫(yī)師資格準入審核程序（一）手術醫(yī)師提出申請4/10手術分級管理制度件3資件4）手“手術范圍系指衛(wèi)生部行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術，見：我院《手術分級管理制度）進行梳理、討論，結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認提交醫(yī)務部；（二）醫(yī)務部復核認定后，提交醫(yī)院學術和醫(yī)療技術管理委員會討論通過；（三申請更高一級手術權限的各級醫(yī)師首先需符合申請高一級手術權限的資歷，擔，?？?；辦等相關專業(yè)，結合科室意見，對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提術方。并報醫(yī)務部備案。成、院感控辦等相關專業(yè)，對其技術能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，有醫(yī)務部提交醫(yī)院學術和醫(yī)療技術管理委員會討論通過；（七）特殊情況下的審批標準1、因各種原因被降級處理的醫(yī)師，可在降級半年后申請該類手術資質；2、外院進修學習后擬開展的手術，建議邀請外院專家指導下進行；3、擬開展的新技術新業(yè)務，須按照醫(yī)院有關新技術新業(yè)務管理規(guī)定，經醫(yī)院倫理委員會審批通過，由科室成立手術專家組方可實施。（八）手術醫(yī)師能力評價與再授權結果院內公示；（九）醫(yī)務部備案。（十）特殊情況的處理1、急診手術時值班醫(yī)師資質不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術范圍，應在準備手術的同時盡可能與上級醫(yī)師聯系上級醫(yī)師應在接到報告后指導并盡快參加手術。2、由外院專家指導開展新技術、新業(yè)務的手術，若由較低資質醫(yī)師承擔，必須在應。3、神經內科、心內科、消化內科，呼吸內科，介入室相關介入手術和內腔鏡操作應參照獲得資質準入后方可施行，并按本審批程序進行審批。三、手術醫(yī)師資質準入管理制度（一）科主任安排手術時應按手術準入制安排手術人員，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行，科5/10手術分級管理制度技，。部資。度，手術師及時理，時。四、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務部履行手術醫(yī)師能力評價與再授權工作的管理、監(jiān)督職責；（二）對違反本規(guī)定的相關人員調查處理，并按照醫(yī)院的相關規(guī)定追究其責任。6/10手術分級管理制度附件2 北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術醫(yī)師資格授權流程參照文件規(guī)定達到要求個人提出申請?zhí)顚懴嚓P申請表科室組織專家對申請進行初步審核并提出意見提供參加（開展）過手術手術病案號并書寫手術體會，按照表格具體要求找相關專家簽署意見未通過重新準備將材料上交醫(yī)務部進行審核醫(yī)務部審核通過后備案資格恢復需 提交主任委員審批再次經院科兩級專家依據手術完成 確定考核日抽取專例數及技術家進行考核評估能力評定獲得資格準入考核通過授予其相應手術級別權限

名單進行公示資料存入個人技術檔案7/10手術分級管理制度附件3： 手術醫(yī)師資質準入申請審批表姓名 性別 年齡學歷 職稱 獲取時間資格證號 執(zhí)業(yè)證號現從事專業(yè) 現職稱完成的手術例數 例低年資住院醫(yī)師申請醫(yī)師資質高年資住院醫(yī)師（√）主任醫(yī)師擬申請開展手 一級手術術別級（√） 四級手術

低年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師二級手術新開展手術

低年資副主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師三級手術手術名稱：能否開展特殊手術手和操作 能 否科室審核意見：經綜合考評，認為 同志符合年資 醫(yī)師申請條件，同意其申請開展級手術權限。主任簽名： 年月日醫(yī)務部審核意見： 醫(yī)院學術管理委員會審核意見：簽字（蓋章： 主任委員簽名：年月日 年月日注1.若.以。4.急。8/10手術分級管理制度附件4： 手術醫(yī)師資質評定與再授權表姓名 性別 年齡學歷 科室 職稱資格證號 執(zhí)業(yè)證號現專業(yè)時間 已獲得資質等級 級一級手術 二級手術 三級手術擬申請再授權 四級手術 新開展手術資質等（√）手術名稱： 申請人：年月日科室評定意見：，手術操作（熟練、較般，術前準備及術后處規(guī)范完善、較規(guī)范完善、一般限內（具備、一般具備）原授權級別的手術診療能力。經科室討論，該醫(yī)生（具備、不具備）擬申請級別的手術診療能力，決定（同意、不同意）該醫(yī)生的授權申請。主任簽名： 年月日醫(yī)務部審核意見： 醫(yī)院學術管理委員會審核意見：簽字（蓋章： 主任委員簽名：年月日 年月日備注：注價。9/10手術分級管理制度附件5北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術資格授權考評表險手術術前醫(yī)師姓名 職稱 申請考核險手術術前考評項目近二年工作 級以上手術量5分）達標者扣5分。

考評要點例。其中責任手術

評分例，助手例，未術前訪視溝通10分）

未做術前手術訪視扣10分；術前訪視不到位，未進行術前分級評估的扣2分；術前訪視與患者或家屬溝通不到位2分；未在術前訪視時簽署溝通術的扣5分。危重、高風對患者危重程度高風險評估不準確的2分未進行討論的扣5分，討（10分）有討論無記錄的扣2分，不上報備案的扣2分，簽字不全的扣2分。術前手術準備20分）手術操作（20分）無菌觀念（10分）手術術后效果10分）

按要求準時到達手術室，不按時到達不得分；手術前藥品、器械準備不到位不得分；手術前患者未簽字不得分；評估不到位臨時又改變手術方式扣15分；手術開始前安全核查、風險評估三方核對不到位不得分；動作規(guī)范5分患者體位擺放正確2分操作準確5分技術熟練5分；流程熟悉5分；觀看手術全過程：有缺陷酌情扣分，有基本原則錯誤、因操作不當改變手術方式或錯誤操作導致嚴重影響手術的不得分。洗手程序正確5分；手術消毒徹底5分?？己耸中g全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原