顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤36例

顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤36例

室管腫瘤是髓內(nèi)常見的腫瘤，具有腫脹和收縮，以往的手術(shù)治療效果較差。隨著放射影像診斷技術(shù)、顯微外科技術(shù)和術(shù)中監(jiān)測手段的不斷發(fā)展,目前大多數(shù)室管膜瘤已經(jīng)能夠做到全切除。2005年10月至2007年10月我科收治36例脊髓室管膜瘤患者,總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1運(yùn)動(dòng)異常及并發(fā)癥36例患者中男27例,女9例;年齡16~59歲,平均41.2歲;病史6個(gè)月~2.4年,平均1.8年。28例運(yùn)動(dòng)異常,包括肌力減弱、肌萎縮和肌束震顫及精細(xì)動(dòng)作笨拙等;感覺障礙20例,包括感覺缺失及感覺過敏等;根性痛和局部疼痛16例;括約肌功能障礙6例,包括排尿困難、尿潴留、尿失禁等。所有患者無呼吸功能障礙。術(shù)前應(yīng)用McCormick臨床功能分級1.2腫瘤mri表現(xiàn)26例患者行脊柱CT掃描,其中17例患者的掃描節(jié)段未包括病變節(jié)段,9例病變節(jié)段顯示椎管管徑增粗、椎板受壓變薄及椎體前緣受壓的骨質(zhì)表現(xiàn),未報(bào)告椎管內(nèi)明確的病變。所有患者均行MRI平掃和增強(qiáng)檢查,腫瘤在T1、T2加權(quán)像上呈等信號或略高信號,增強(qiáng)掃描后多呈輕、中度強(qiáng)化,邊界較清楚(圖1)。腫瘤主體位于頸段23例,頸胸交界區(qū)6例,胸段4例,腰段3例。腫瘤縱長小于5cm5例,5~10cm22例,大于10cm9例,26例伴有脊髓空洞,5例瘤內(nèi)伴有囊變。1.3椎板和黃韌帶的切除手術(shù)前常規(guī)使用X線透視美藍(lán)注射定位病灶。全麻下取俯臥位,以病變?yōu)橹行男泻笳星锌?長度以顯露腫瘤全長為度,沿中線進(jìn)入,顯露相應(yīng)節(jié)段的棘突、椎板,應(yīng)用超聲骨刀沿上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)離斷椎板和黃韌帶,完整取下椎板、棘突。沿正中線切開硬膜懸吊于兩側(cè)的肌肉,在顯微鏡下沿脊髓后正中銳性切開,保持術(shù)野干凈,應(yīng)用顯微剝離子和顯微吸引器在助手的幫助下分離腫瘤與脊髓的界面,超聲吸引器減少腫瘤體積。將顯微棉片放置在切除腫瘤的下方,盡可能減少對脊髓的電凝刺激,保護(hù)正常脊髓組織;在電凝時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗冷卻,避免脊髓熱損傷。腫瘤的生長點(diǎn)通常界限不清,出血明顯,應(yīng)用超聲吸引器吸除大部分腫瘤后,在弱電凝下仔細(xì)止血。切除腫瘤后,應(yīng)用6-0無創(chuàng)縫合線依次縫合脊髓軟腦膜、硬脊膜,應(yīng)用微型鈦片固定復(fù)位椎板。術(shù)中靜脈輸注甲基強(qiáng)的松龍20mg/kg體重。1.4肺部感染并發(fā)癥手術(shù)后應(yīng)用抗生素3~8d,觀察手術(shù)切口有無滲液和感染征象。對于術(shù)后超過3d的發(fā)熱患者及時(shí)復(fù)查胸部X線片或CT,明確是否存在肺部感染。手術(shù)部位應(yīng)用外固定支具固定3~6周,出院時(shí)記錄患者的癥狀和體征改善情況。囑患者手術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查MRI了解腫瘤切除的程度及復(fù)發(fā)情況,手術(shù)后1年應(yīng)用McCormick分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者脊髓功能狀態(tài)。2手術(shù)效果及臨床表現(xiàn)腫瘤全切除32例,次全切除4例。在次全切的病例中,2例為腫瘤與神經(jīng)組織粘連緊密,術(shù)中出血較多,2例為生長點(diǎn)與脊髓組織粘連緊密,被迫行次全切除。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏3例,加強(qiáng)縫合手術(shù)切口后治愈;發(fā)生肺炎5例,手術(shù)切口感染1例,經(jīng)抗炎治療后痊愈。5例患者術(shù)后接受放療,其中4例為次全切除的患者,1例為全切除患者,未聽從我院醫(yī)生建議,在其他醫(yī)院接受放療。我院放療總劑量45~60Gy,分30次,6周完成。術(shù)后病理回報(bào)均為脊髓室管膜瘤(圖2)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級:Ⅰ級12例,Ⅰ~Ⅱ級8例,Ⅱ級16例。手術(shù)后1年隨訪,隨訪到31例患者,3例腫瘤次全切除患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā),再次手術(shù)治療,手術(shù)后癥狀得到明顯改善;腫瘤全切除者無復(fù)發(fā)(圖3)。31例患者的McCormick臨床功能分級恢復(fù)情況見表1。椎板復(fù)位良好,未出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)(圖4)3顯微手術(shù)的必要性髓內(nèi)腫瘤占脊髓腫瘤的10%~15%,較多見于頸段及胸段,其中室管膜瘤約占55%~60%,常見于中老年患者,多數(shù)病理組織學(xué)呈良性,腫瘤與脊髓的界限較清楚,全切除率較高。精確定位是手術(shù)成功的前提。我們在術(shù)前應(yīng)用X線透視美藍(lán)注射定位,透視中一定要包括明顯的體表標(biāo)志,以明確腫瘤所在節(jié)段。充分顯露可以減少脊髓損傷,椎管打開的范圍要充分顯露腫瘤的上下兩端,完全暴露腫瘤的實(shí)質(zhì)部分。所有椎管內(nèi)操作均在顯微鏡下進(jìn)行,沿后正中銳性切開脊髓,做到一次性切開,盡量減少對脊髓的反復(fù)切割。因腫瘤巨大或中線結(jié)構(gòu)扭曲移位,術(shù)中確定后正中位置需要以兩側(cè)神經(jīng)后根及脊髓背側(cè)中央靜脈為參考。暴露腫瘤后,我們首先應(yīng)用超聲吸引器減少腫瘤的體積,然后應(yīng)用顯微剝離子把脊髓從腫瘤上剝離。室管膜瘤與周圍組織界限較為清晰,一般能夠做到全切除,但是應(yīng)當(dāng)注意在腫瘤的腹側(cè)生長點(diǎn)出血較多,我們的經(jīng)驗(yàn)是在切除到粘連最為緊密處時(shí)應(yīng)用顯微超聲吸引器切除大部分腫瘤后,小心用電凝止血。在整個(gè)切除的過程中盡量減少在正常脊髓上應(yīng)用電凝,減少對脊髓牽拉。在腫瘤體積較大的情況下,我們通常在腫瘤的腹側(cè)生長點(diǎn)保留一小塊腫瘤組織,而不是為追求全切把脊髓從背側(cè)分離貫通到腹側(cè),避免脊髓前動(dòng)脈及其分支損傷造成術(shù)后脊髓缺血而出現(xiàn)截癱。各節(jié)段椎管和脊髓解剖學(xué)特點(diǎn)不同,對腫瘤壓迫和手術(shù)耐受性也不同。Sandalcioglu等腫瘤切除后應(yīng)用6-0無創(chuàng)縫合線縫合脊髓軟腦膜,減少脊髓創(chuàng)面與周圍的粘連。同時(shí)嚴(yán)密縫合硬膜和切口,預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。本組病例術(shù)后發(fā)生腦脊液漏3例,經(jīng)對癥治療后治愈。Lin等傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)顯露脊髓室管膜瘤,術(shù)后易出現(xiàn)背部皮膚塌陷、脊柱不穩(wěn)及椎管內(nèi)容物與周圍組織的粘等并發(fā)癥總之,隨著放射影像診斷技術(shù)、顯微外科技術(shù)和術(shù)中監(jiān)測手段的不斷發(fā)展,大多數(shù)脊髓室管膜瘤可以在沒有明顯手術(shù)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上做到全切除。在顯微鏡下應(yīng)用顯微器械操作,顯露清晰、創(chuàng)傷小,能夠清晰分離腫瘤與脊髓的界面,止血徹底,達(dá)到全切腫瘤的目的。另外,應(yīng)用微型鈦板椎管成形術(shù)恢復(fù)了脊椎的完整性,維持了脊