機械傷害一般事故調(diào)查報告（示范文本）

機械傷害一般事故調(diào)查報告（示范文本）

2023年4月25日15時許，位于ＡＡ市ＢＢ區(qū)ＣＣ鎮(zhèn)ＤＤ村禾北經(jīng)濟社長影頭號首的ＦＦ市**均*養(yǎng)鴿場（以下簡稱“均*養(yǎng)鴿場”）發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失109.2萬元。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)消防救援大隊、ＣＣ鎮(zhèn)人民政府立即趕赴現(xiàn)場進行救援處置工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令

第493號）的規(guī)定和ＢＢ區(qū)政府關(guān)于委托區(qū)應(yīng)急管理局組織生產(chǎn)安全事故調(diào)查的工作要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、ＣＣ鎮(zhèn)人民政府組成ＢＢ區(qū)ＣＣ鎮(zhèn)ＦＦ市**均*養(yǎng)鴿場“4·25”機械傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請專家參與事故調(diào)查工作。按照“四不放過”、“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關(guān)鍵要素，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)閱資料、詢問調(diào)查、專家技術(shù)分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出來的問題，提出了整改和防范措施。一、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年4月25日14時30分，均*養(yǎng)鴿場員工康*國按照往常一樣到鴿舍工作。15時許，康*國開始收拾鴿舍的鴿子窩布片放進清洗機清冼。15時15分許，員工康*華發(fā)現(xiàn)康*國撲在清洗機上，衣服被纏繞在清洗機的減速機傳動聯(lián)軸節(jié)上，已無意識，馬上叫來附近的同事羅*林。羅*林見狀立即斷開清洗機電源，同時大聲呼叫均*養(yǎng)鴿場主要負責人江*來。江*來聞聲迅速來到事發(fā)清洗機處，與羅*林一起展開救援，羅*林找來剪刀設(shè)法剪開康*國被纏繞的衣服將康*國從設(shè)備上移出。15時38分，江*來撥打120呼救后，與羅*林繼續(xù)剪開康*國被纏繞的衣服，但仍未能將康*平從設(shè)備上移出。15時50分許，120救護車來到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場對康*國進行檢查，確認其已無生命體征，當場死亡。【證據(jù)材料：江*來、羅*林、康*華等《詢問筆錄》，事故現(xiàn)場圖片等】

（二）應(yīng)急救援評估結(jié)論事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、ＣＣ鎮(zhèn)人民政府、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、區(qū)公安分局、區(qū)消防救援大隊等部門根據(jù)各自職能，及時趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和處置工作，未發(fā)生次生災害。本起事故應(yīng)急處置評估等級為良好。

（三）善后處置情況在ＣＣ鎮(zhèn)人民政府協(xié)調(diào)下，2023年4月27日，均*養(yǎng)鴿場和死者家屬經(jīng)友好協(xié)商達成一致，簽訂《工亡和解協(xié)議書》。死者家屬對死因和賠償結(jié)果無異議，尸體已于4月28日火化，善后工作已處理完畢，未造成社會不穩(wěn)定因素。（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況本次事故造成1人死亡，死因為創(chuàng)傷性休克致死。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）的規(guī)定，經(jīng)事故單位統(tǒng)計，事故調(diào)查組核定事故直接經(jīng)濟損失合計人民幣壹佰零玖萬貳仟元整（￥1092000.00）。【證據(jù)材料：《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》《關(guān)于工亡和解協(xié)議書》《ＢＢ區(qū)ＣＣ鎮(zhèn)均*養(yǎng)鴿場“4·25”機械傷害一般事故直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計表》等】二、事故相關(guān)情況

（一）事故死亡人員基本情況康*國，男，群眾，1967年5月6日出生，漢族，身份證號：4325031967****，住址：湖南省漣源市伏口鎮(zhèn)****。2023年3月入職均*養(yǎng)鴿場，負責清洗鴿子窩布片等鴿子養(yǎng)殖工作。【證據(jù)材料：康*國身份證，江*來、羅*林、康*華等《詢問筆錄》】

（三）事故單位基本情況ＦＦ市**均*養(yǎng)鴿場，統(tǒng)一社會信用代碼：9244****；經(jīng)營者：江*來；類型：個體工商戶；經(jīng)營場所：ＡＡ市ＢＢ區(qū)ＣＣ鎮(zhèn)****；組成形式：個人經(jīng)營；注冊日期：2009年06月30日；經(jīng)營范圍：畜牧業(yè)?！咀C據(jù)材料：營業(yè)執(zhí)照】均*養(yǎng)鴿場于2020年5月15日取得由ＡＡ市ＢＢ區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局頒發(fā)的《動物防疫條件合格證》（編號：（從）動防合字第2020****號），經(jīng)營范圍：鴿養(yǎng)殖。均*養(yǎng)鴿場安全生產(chǎn)管理架構(gòu)：經(jīng)營者江*來為主要負責人，共有從業(yè)人員6人（含江*來夫婦），未設(shè)安全生產(chǎn)管理人員?！咀C據(jù)材料：江*來、羅*林、康*華等《詢問筆錄》】三、現(xiàn)場勘驗及專家技術(shù)分析情況（一）現(xiàn)場勘驗情況事發(fā)現(xiàn)場位于ＡＡ市ＢＢ區(qū)ＣＣ鎮(zhèn)ＤＤ村禾北經(jīng)濟社會長影頭號首的均*養(yǎng)鴿場，事發(fā)位置在鴿子窩布片清洗區(qū)（見圖一）。現(xiàn)場可見一臺已停止運作的清洗機，清洗機主要由電機（YE2-90L-4，1.5kW/380V）、蝸輪減速器（型號規(guī)格WPA70，速比60：1）、傳動聯(lián)軸節(jié)、金屬清洗轉(zhuǎn)籠、水泥清洗池組成，其中聯(lián)軸節(jié)上有2枚突出約30mm的固定螺栓。電機、蝸輪減速器使用鐵皮遮蓋；傳動聯(lián)軸節(jié)裸露無安全防護罩；金屬清洗轉(zhuǎn)籠外周有突出物且沒有設(shè)置安全防護罩。清洗籠內(nèi)有鴿子窩布片，一具男尸倒在電動機上方，死者的衣物被裸露聯(lián)軸節(jié)纏住，附近無血跡。清洗籠內(nèi)有鴿子窩布片?！咀C據(jù)材料：《勘驗筆錄》，現(xiàn)場照片】圖一（均*養(yǎng)鴿場鳥瞰圖）

圖二（事發(fā)清洗區(qū)及其設(shè)備）

圖三（救援中被拆解的電機及蝸輪減速器）

圖四（救援中被拆解的電機及蝸輪減速器）（四）專家技術(shù)分析意見綜合現(xiàn)場勘查和查閱相關(guān)佐證資料分析，事故發(fā)生的直接原因為康*國在使用清洗機清冼鴿子窩布片時，衣服不慎被清洗機旋轉(zhuǎn)中的聯(lián)軸節(jié)上固定螺栓勾住纏繞，導致康*國創(chuàng)傷性休克死亡。事發(fā)的清洗機沒有按照《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（GB5083—1999）第6.1.1條、第6.1.2條、第6.1.6條規(guī)定配置安全防護裝置，作業(yè)場所沒有按照《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（GB5083—1999）第7.1條規(guī)定設(shè)置相關(guān)安全警示標志，存在事故隱患?！尽叮疲剖?*均*養(yǎng)鴿場“4·25”機械傷害一般事故技術(shù)分析報告》】四、事故調(diào)查情況（一）經(jīng)查，事發(fā)清洗機屬自制拼裝的簡易生產(chǎn)設(shè)備，主要由電機（YE2-90L-41.5kW/380V）、蝸輪減速器（型號規(guī)格：WPA70速比：60：1）、傳動聯(lián)軸節(jié)、金屬清洗轉(zhuǎn)籠、水泥清洗池組成，其中聯(lián)軸節(jié)上有2枚突出約30mm的固定螺栓。工作時電動機帶動蝸輪減速器，蝸輪減速器通過傳動聯(lián)軸節(jié)帶動金屬清洗轉(zhuǎn)籠轉(zhuǎn)動進行清洗。該清洗機屬自制拼裝的簡易生產(chǎn)設(shè)備，電機、蝸輪減速器使用鐵皮遮蓋；傳動聯(lián)軸節(jié)裸露無安全防護罩；金屬清洗轉(zhuǎn)籠外周有突出物且沒有設(shè)置安全防護罩。（二）經(jīng)查，事發(fā)作業(yè)現(xiàn)場位于不平整的地面，清洗機安裝在排水溝上，作業(yè)環(huán)境復雜，現(xiàn)場未見任何安全警示標志。（三）經(jīng)查，均*養(yǎng)鴿場未認真對康*國等員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證康*國具備必要的安全生產(chǎn)知識；未在清洗機設(shè)置明顯的安全警示標志；未制定安全生產(chǎn)責任制等安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未制定清洗機安全操作規(guī)程；未制定應(yīng)急救援預案，未開展應(yīng)急救援演練；未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除清洗機的事故隱患。（四）經(jīng)查，江*來作為均*養(yǎng)鴿場經(jīng)營者、主要負責人，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織做好康*國等員工的安全生產(chǎn)教育培訓工作，未保證康*國具備必要的安全生產(chǎn)知識；未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時消除事發(fā)清洗機存在的事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案。五、行業(yè)監(jiān)管部門及屬地的履職情況（一）區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，2020年以來，安全生產(chǎn)專項行動累計出動約5278人次、檢查生產(chǎn)經(jīng)營單位820家次，累計發(fā)現(xiàn)隱患190處，已全部落實整改措施、整改期限和整改責任人。2020年至今，對均*養(yǎng)鴿場開展日常安全巡查、安全生產(chǎn)專項檢查等各項工作，累計巡查183人次，開出巡查記錄61次，其中2023年巡查4次，指導督促養(yǎng)鴿場落實登記備案、疫病檢疫、農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量、環(huán)境、安全生產(chǎn)、衛(wèi)生等方面的要求。但區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局在對均*養(yǎng)鴿場的日常巡查中，未認真落實“管行業(yè)必須管安全”的工作要求，未發(fā)現(xiàn)均*養(yǎng)鴿場清洗機傳動聯(lián)軸節(jié)裸露無安全防護罩、未設(shè)置安全警示標志、未認真進行安全生產(chǎn)教育和培訓、未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、無應(yīng)急救援預案和應(yīng)急救援演練、未開展隱患排查等違法違規(guī)行為并督促整改，致使隱患長期存在；未認真落實區(qū)安委辦印發(fā)的《關(guān)于深刻汲取海珠區(qū)七星崗等火災事故教訓啟動一盤棋應(yīng)急響應(yīng)舉一反三開展安全風險隱患大排查大整治行動的緊急通知》和《關(guān)于開展高水平安全服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展常態(tài)化輪值檢查工作的通知》（從安辦〔2023〕6號）等文件精神，安全生產(chǎn)檢查流于形式，履職不到位。（二）ＣＣ鎮(zhèn)人民政府，2023年共召開關(guān)于安全生產(chǎn)各類會議培訓共計17次，領(lǐng)導帶隊督查檢查109次，檢查各類項目1246家次，發(fā)現(xiàn)隱患871條，已全部整改完畢。鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村辦、鎮(zhèn)獸醫(yī)站、鎮(zhèn)綜合執(zhí)法辦對均來鴿場開展畜禽養(yǎng)殖管理、安全生產(chǎn)、環(huán)保治理排污設(shè)施檢查，2020年檢查12次；2021年檢查27次；2022年檢查20次；2023年檢查5次；累計檢查共64次。但ＣＣ鎮(zhèn)人民政府在對均*養(yǎng)鴿場的日常巡查中，未認真履行屬地安全監(jiān)管職責，未發(fā)現(xiàn)均*養(yǎng)鴿場清洗機傳動聯(lián)軸節(jié)裸露無安全防護罩、未設(shè)置安全警示標志、未認真進行安全生產(chǎn)教育和培訓、未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、無應(yīng)急救援預案和應(yīng)急救援演練、未開展隱患排查等違法違規(guī)行為并督促整改，致使隱患長期存在；未認真落實區(qū)安委辦印發(fā)的《關(guān)于深刻汲取海珠區(qū)七星崗等火災事故教訓啟動一盤棋應(yīng)急響應(yīng)舉一反三開展安全風險隱患大排查大整治行動的緊急通知》和《關(guān)于開展高水平安全服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展常態(tài)化輪值檢查工作的通知》（從安辦〔2023〕6號）等文件精神，安全生產(chǎn)檢查流于形式，履職不到位。六、事故原因及性質(zhì)（一）事故直接原因

1.康*國安全防范意識淡薄，在使用清洗機清冼鴿子窩布片時，衣服不慎被清洗機旋轉(zhuǎn)中的聯(lián)軸節(jié)上固定螺栓勾住纏繞，導致創(chuàng)傷性休克死亡。

2.事發(fā)的清洗機沒有配置安全防護裝置，作業(yè)場所沒有按照設(shè)置相關(guān)安全警示標志，存在事故隱患。（二）事故間接原因

1.均*養(yǎng)鴿場未落實安全生產(chǎn)主體責任。均*養(yǎng)鴿場未認真對康*國等員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證康*國具備必要的安全生產(chǎn)知識；未在清洗機設(shè)置明顯的安全警示標志；未制定安全生產(chǎn)責任制等安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未制定清洗機安全操作規(guī)程；未制定應(yīng)急救援預案，未開展應(yīng)急救援演練；未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。2.主要負責人江*來履職不到位。均*養(yǎng)鴿場經(jīng)營者、主要負責人江*來，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織做好康*國等員工的安全生產(chǎn)教育培訓工作，未保證康*國具備必要的安全生產(chǎn)知識；未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時消除事發(fā)清洗機存在的事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。六、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議（一）免于追責人員康*國，安全防范意識淡薄，在使用清洗機運行過程中未與清洗機保持安全距離，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，不予以追究責任。（二）建議給予行政處罰的單位和個人1.均*養(yǎng)鴿場，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款，第四十一條第二款，第四十四條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。2.江*來（政治面貌：群眾），其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（二）（三）（四）（五）（六）項，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。鑒于均*養(yǎng)鴿場為個體工商戶，由江*來個人經(jīng)營，均*養(yǎng)鴿場與江*來為同一經(jīng)營主體，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十九條規(guī)定，關(guān)于江*來的違法行為，區(qū)應(yīng)急管理局對其不再進行經(jīng)濟處罰。（三）其他處理建議結(jié)合事故暴露的履職問題，建議由區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、ＣＣ鎮(zhèn)人民政府向區(qū)委區(qū)政府作深刻檢討，對相關(guān)責任人作出黨紀政紀處分，并報區(qū)紀委監(jiān)委，處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。七、事故防范和整改措施

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合企業(yè)主體責任、行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管原則，提出事故防范和整改措施如下：（一）均*養(yǎng)鴿場要按照《廣東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，聘請有資質(zhì)的安全評價機構(gòu)開展安全評價，并在三個月內(nèi)完成評價，分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，并報區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局和區(qū)應(yīng)急管理局。（二）均*養(yǎng)鴿場要加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作；加強對機械設(shè)備作業(yè)的安全管理，按照相關(guān)國家標準、行業(yè)標準，完善機械設(shè)備的安全防護裝置，制定安全操作規(guī)程；嚴格落實員工安全教育培訓工作，提高從業(yè)人員安全意識，認真落實安全生產(chǎn)主體責任，確保安全生產(chǎn)。（三）區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要吸取事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，將安全管理納入日常巡查事項，強化安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法，重點檢查生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)責任制、安全操作規(guī)程、安全生產(chǎn)教育培