我國高血壓藥物治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

我國高血壓藥物治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

核電站高血壓是一種全球流行的心血管疾病，發(fā)病率約占世界人口的27%。通過關(guān)鍵詞“降壓藥物+薈萃分析”“降壓藥物+系統(tǒng)評價(jià)”“降壓藥物+綜合評價(jià)”和“降壓藥物+Meta分析”獲取有效文獻(xiàn)72篇。目前國內(nèi)外已發(fā)表的薈萃分析顯示,有不少文獻(xiàn)采用系統(tǒng)評價(jià)方法來確定某種藥物治療高血壓的降壓效果及安全性,以此為臨床選擇高血壓聯(lián)合治療方案提供依據(jù)。本文系統(tǒng)總結(jié)了近5年來國內(nèi)針對降壓藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法,以期為今后降壓藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供借鑒或參考。建議從長期治療的角度出發(fā),選擇療效顯著且經(jīng)濟(jì)的藥物用于高血壓癥的治療。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻(xiàn)發(fā)表方式通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)系統(tǒng)檢索中文文獻(xiàn)。以“降壓藥物+成本效果”為關(guān)鍵詞搜索文獻(xiàn)8篇;以“降壓藥物+成本效用”為關(guān)鍵詞搜索文獻(xiàn)1篇;通過關(guān)鍵詞“降壓藥物+成本效益”搜索文獻(xiàn)1篇;“降壓藥物+最小成本”搜索文獻(xiàn)2篇。同時(shí)以“高血壓藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”進(jìn)行主題檢索,篩選2011-2015年國內(nèi)針對降壓藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn),得到近5年的52篇學(xué)術(shù)文獻(xiàn),對其進(jìn)行全文下載,通讀摘要后完成篩選過程,并追查納入文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn),盡可能納入相關(guān)研究,使漏檢的可能性降低。篩選后剔除重復(fù)發(fā)表的相同文獻(xiàn)、實(shí)際未用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法分析的文獻(xiàn),最終獲得2011-2015年國內(nèi)針對降壓藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)18篇1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究降壓藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的隨機(jī)臨床干預(yù)試驗(yàn);(2)有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn);(3)療程明確;(4)有明確的成本-效果比。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的研究;(2)二次文獻(xiàn)研究;(3)半隨機(jī)臨床研究;(4)雷同及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。1.3干預(yù)及經(jīng)濟(jì)效益提取的數(shù)據(jù)包括文題、第一作者、年份、病例數(shù)、隨機(jī)方法、用藥干預(yù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、成本計(jì)算、效果指標(biāo)、成本-效果比、增量成本-效果比、敏感性分析及不良反應(yīng)等。對18篇文獻(xiàn)從基本情況、臨床療效及不良反應(yīng)、成本-效果比及敏感度分析3個(gè)方面進(jìn)行研究。1.4統(tǒng)計(jì)分析對能夠進(jìn)行合并分析的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析,對不能進(jìn)行合并分析的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果2.1樣本數(shù)量及數(shù)量18篇研究文獻(xiàn)分布于2011-2015年的數(shù)量依次為2篇(11%)、8篇(44%)、3篇(17%)、3篇(17%)、2篇(11%)。由于在文獻(xiàn)篩選期剔除了樣本數(shù)量過小(小于30例)的文獻(xiàn),18篇文獻(xiàn)中樣本病例數(shù)最多680例,最少70例。文獻(xiàn)所運(yùn)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別為SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用方差分析和兩兩比較,計(jì)數(shù)資料采用χ2.2抗高血壓藥物的臨床療效和副作用的分析2.2.1最佳干預(yù)方案的確定和定量的計(jì)算如表2所示,18篇文獻(xiàn)中有12篇(67%)是關(guān)于單用降壓藥間臨床療效及不良反應(yīng)的研究。療程最長為8w,最短為2w,其中10篇(83%)的療程為8w。從效果指標(biāo)的選擇上看,18篇研究文獻(xiàn)均以血壓水平是否達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)來判斷治療的有效性,效果指標(biāo)評價(jià)單一。而在《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南(2011版)》中明確指出:為了提高不同干預(yù)措施之間的可比性,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)應(yīng)該盡可能采用終點(diǎn)指標(biāo)(FinalEndpoints),如心肌梗塞、中風(fēng)、糖尿病等疾病發(fā)病率(Morbidity)以及疾病導(dǎo)致的死亡或死亡率(Mortality)。在實(shí)際的Meta分析研究中,可以通過對同一課題多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析,來增加結(jié)論的可信度,并解釋不同研究結(jié)果之間的異質(zhì)性。因此,為增加臨床結(jié)果的信度和效度,避免單一研究可能導(dǎo)致的偏倚,建議通過進(jìn)行Meta分析獲得臨床療效數(shù)據(jù)。12篇單用降壓藥的文獻(xiàn)中有6篇(50%)對各治療方案的不良反應(yīng)發(fā)生率做了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,但只是列出各方案不良反應(yīng)發(fā)生率,并沒有進(jìn)行任何定量分析,這會使研究者不僅需要考慮成本產(chǎn)出結(jié)果,還要額外考慮不良反應(yīng)這一不確定因素,直接增加了決策難度。另外,所選文獻(xiàn)中有1篇對患者服藥依從性進(jìn)行了詳細(xì)探討。從單用降壓藥的最佳選擇中可以看出,最佳治療原發(fā)性高血壓的藥物為:國產(chǎn)纈沙坦(纈克)、國產(chǎn)苯那普利、苯磺酸左旋氨氯地平、苯磺酸氨氯地平、硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片、氯沙坦。2.2.2不良反應(yīng)的發(fā)生率18篇文獻(xiàn)中有6篇(33%)是關(guān)于聯(lián)合降壓藥間臨床療效及不良反應(yīng)的研究。療程最長的12w,最短的4w,平均都是8w。其中4篇(70%)涉及到不良反應(yīng)的研究。從6篇文獻(xiàn)聯(lián)合降壓藥的最佳選擇一欄中可以看出,他們所做的研究中治療原發(fā)性高血壓的最佳聯(lián)合藥物分別為:纈沙坦+氫氯噻嗪、替米沙坦+吲達(dá)帕胺、苯磺酸氨氯地平+纈沙坦、非洛地平+福辛普利鈉,詳細(xì)數(shù)據(jù)如表3所示。2.3抗高血壓藥物的成本效益和敏感性分析2.3.1成本-效果分析和敏感度分析12篇單用降壓藥文獻(xiàn)中,5篇(42%)分別計(jì)算了C/E(成本/效果)和△C/△E;有5篇(42%)僅計(jì)算了C/E;其余2篇(17%)沒有涉及到成本-效果比的計(jì)算。其中7篇(58%)進(jìn)行了敏感度的分析,分析方法均采用單因素敏感度分析,藥品成本是所有進(jìn)行敏感度分析的研究都用到的評估參數(shù),其分析結(jié)論都為結(jié)果對變化的參數(shù)不敏感。具體數(shù)據(jù)見表4。2.3.2研究文獻(xiàn)的敏感度分析6篇聯(lián)合降壓藥文獻(xiàn)中,5篇(83%)分別計(jì)算了C/E和△C/△E;有1篇(16%)僅計(jì)算了C/E。6篇研究文獻(xiàn)除1篇(16%)沒有進(jìn)行敏感度分析外,其余5篇(83%)均進(jìn)行了敏感度分析。如表5所示。3討論3.1聯(lián)合用藥的證據(jù)質(zhì)量以上已有文獻(xiàn)的研究中,纈沙坦+氫氯噻嗪、替米沙坦+吲達(dá)帕胺、苯磺酸氨氯地平+纈沙坦、非洛地平+福辛普利鈉等聯(lián)合用藥的治療性價(jià)比較高,但證據(jù)質(zhì)量較低,缺乏前瞻性、大樣本的研究證據(jù)等。筆者并未得出最佳成本-效果比的降壓藥,原因在于各文獻(xiàn)研究方法不統(tǒng)一:同種降壓藥不同生產(chǎn)廠家、服用劑量及價(jià)格等的多樣性;藥物療程長短不一;總成本計(jì)算方法不同,有的僅計(jì)算直接藥物成本,有的附加檢查成本。3.2cdua的應(yīng)用絕大多數(shù)的文獻(xiàn)研究方法集中在成本效果分析(CEA),而對成本效用分析(CUA)及成本效益分析(CBA)使用極少,進(jìn)行綜合分析的研究更是鳳毛麟角。CUA作為一種將衛(wèi)生成本與生命質(zhì)量緊密結(jié)合的分析方法,具有非凡的現(xiàn)實(shí)意義和廣闊的應(yīng)用前景。CBA更是具有其他方法不能比擬的優(yōu)勢,因此,我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)由CEA逐步向其他分析方法過渡。3.3效果指標(biāo)的選擇與計(jì)算國內(nèi)針對降壓藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究均采用回顧性研究設(shè)計(jì)的方法,且研究時(shí)限較短,均未超過半年,因此無法獲得長期的效果指標(biāo)。目前,國內(nèi)針對降壓藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究通常選擇臨床療效指標(biāo)以及相應(yīng)的臨床理化生物學(xué)指標(biāo)作為效果指標(biāo),而能在不同診療項(xiàng)目之間進(jìn)行直接比較的健康效果指標(biāo)較少,從而造成了雖然在同一研究內(nèi)的不同分組之間可以分析其相對成本-效果,但不同研究之間很難有可比性。因此,為了能全面持續(xù)的對藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合評價(jià),應(yīng)該把生命年(LY)