呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的護(hù)理2015.1.15

呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙力概述1護(hù)理診斷2觀察要點(diǎn)和應(yīng)對(duì)措施3一、呼吸系統(tǒng)的組成二、呼吸動(dòng)作的原理二、呼吸動(dòng)作的原理二、呼吸動(dòng)作的原理二、呼吸動(dòng)作原理吸氣呼氣呼氣時(shí)則相反，膈肌放松膈向上回復(fù),肋間肌放松肋骨向內(nèi)回復(fù),使胸腔的體積縮小。胸腔體積變小，氣壓大，氣體從肺排出。吸氣時(shí)膈肌收縮帶動(dòng)膈往下運(yùn)動(dòng),肋間肌收縮帶動(dòng)肋骨往外運(yùn)動(dòng),使胸腔的體積擴(kuò)大。同等質(zhì)量的氣體,體積增大則壓力變小，所以肺中的氣壓變小（小于大氣壓）,則人體周?chē)h(huán)境中的空氣因?yàn)閴毫Σ畹淖饔枚M(jìn)入肺中。三、呼吸機(jī)的功能改善通氣和換氣功能1糾正低氧血癥，糾正低碳酸血癥與高碳酸血癥2減少呼吸肌做功，降低呼吸功耗3預(yù)防性機(jī)械通氣，可作為呼吸衰竭的預(yù)防性治療4四、呼吸機(jī)的一般結(jié)構(gòu)一般結(jié)構(gòu)主機(jī)空氣壓縮機(jī)外部管道系統(tǒng)四、呼吸機(jī)的一般結(jié)構(gòu)水位線五、呼吸機(jī)的界面六、呼吸機(jī)使用相對(duì)禁忌癥禁忌癥大咯血未引流的氣胸與縱隔隔膜積氣低血壓（在血容量未糾正之前）肺氣腫大量胸腔積液肺大泡急性心梗伴有心功能不全者。但氣胸、支氣管胸膜瘺、急性心梗、心功能不全者，必要時(shí)可使用高頻通氣。機(jī)械通氣概述1護(hù)理診斷2觀察要點(diǎn)和應(yīng)對(duì)措施3NANDA128個(gè)護(hù)理診斷—交換有感染的危險(xiǎn)（RiskforInfection)氣體交換受損（ImnairedGasExc5anse)清理呼吸道無(wú)效（IneffectheAirwayClearance)低效性呼吸型態(tài)（IneffectiveBreathingPattern)不能維持自主呼吸（InabilitytoSustainSpontaneousVentilation)NANDA128個(gè)護(hù)理診斷—交換呼吸機(jī)依賴（DysfunctionalVentilatoryWeaningResPonse，DVWR)有受傷的危險(xiǎn)（RiskforInjury)有窒息的危險(xiǎn)（RiskforSuffocation)有誤吸的危險(xiǎn)（RiskforAspiration)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（RiskforImPairedSkinIntegrity)NANDA128個(gè)護(hù)理診斷--溝通語(yǔ)言溝通障礙（impairedVerbalCommunlcatlon)NANDA128個(gè)護(hù)理診斷—選擇個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效（IneffctiveIndividualCoping)防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)（DefensiveCoping)NANDA128個(gè)護(hù)理診斷—活動(dòng)軀體移動(dòng)障礙（ImPairedPhysicalMobility)活動(dòng)無(wú)耐力（ActivityIntolerance)睡眠狀態(tài)紊亂（SleepPatternDisturbance)進(jìn)食自理缺陷（FeedingSelfCareDeficit)吞咽障礙（ImpairedSwallowing)NANDA128個(gè)護(hù)理診斷—活動(dòng)沐浴/衛(wèi)生自理缺陷（Bathing/HygieneSelfCareDeficit)穿戴/修飾自理障礙（Dressing/GroomingSelfCareDeficit)入廁自理缺陷（ToiletingSelfCareDeficit)環(huán)境改變應(yīng)激綜合征（RelocationStressSyndrome)NANDA128個(gè)護(hù)理診斷—感知自我形象紊亂（BodyImagseDisturbance)自尊紊亂（SolfEsteemdisturbance)絕望（Honelessness)無(wú)能為力（Powerlessness)NANDA128個(gè)護(hù)理診斷—認(rèn)知疼痛（Pain)預(yù)感性悲哀（AnticiPatoryCrieving)有自傷的危險(xiǎn)（RiskforSelf－Mutilation)焦慮（Anxiety)恐懼（Fear)機(jī)械通氣概述1護(hù)理診斷2呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的護(hù)理3呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)

我們應(yīng)該怎么辦？觀察Observation

判斷Judgment處理Action一、呼吸機(jī)報(bào)警處理步驟問(wèn)病人（是否呼吸困難、何處不適），家屬（出現(xiàn)誘因、過(guò)程）切切病人情況（雙肺呼吸音、是否氣胸、皮下氣腫），人工氣道，呼吸回路聞報(bào)警音（呼吸機(jī)和其它儀器），病人呼吸音、痰鳴音，其它聲音（漏氣音、呼吸機(jī)管道中的聲音）望呼吸機(jī)和其它儀器各界面，病人情況（呼吸情況、神志、口唇面色、肢端顏色），人工氣道、呼吸回路觀察Observation

1、呼吸機(jī)報(bào)警的觀察病人自身觀察壓力報(bào)警其他原因容量報(bào)警呼吸頻率及時(shí)間報(bào)警判斷Judgment2、呼吸機(jī)報(bào)警類(lèi)型的判斷正常值：一般預(yù)設(shè)潮氣量（VT）在10-12ml/kg（現(xiàn)在提倡低VT），分鐘通氣量（VE）一般在6-10L/min。如有肺大泡、低血容量、血壓降低、ARDS等，預(yù)設(shè)VT在6-8ml/kg。VE的報(bào)警設(shè)置為正常值的上下限20%-30%。容量（VT或VE）報(bào)警吸氣峰壓（peakinspiratorypressurePIP）:整個(gè)呼吸周期中的最高氣道壓力，代表肺泡充氣壓，正常值9-16cmH2O,若PIP>35-40cmH2O，容易引起氣壓傷。吸氣平臺(tái)壓（PausePressurePplat）:吸氣后屏氣時(shí)的壓力，與平均氣道壓直接相關(guān)，比吸氣峰壓更能反映氣壓傷的危險(xiǎn)。手動(dòng)吸氣屏氣鍵（inspiratoryhold）可測(cè)得，正常值為9-13cmH2O。若>35H2O，易發(fā)生氣壓傷。壓力（高或低）報(bào)警壓力（高或低）報(bào)警壓力報(bào)警上限和下限的設(shè)定：一般情況下，高壓上限設(shè)定在正常氣道最高壓力（峰壓）上5-10cmH2O,一般不高于40cmH2O。低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平，一般比平均氣道壓低5-10cmH2O，一般>2cmH2O。

低容量報(bào)警原因1.漏氣（Leak）2.通氣不暢（病人出現(xiàn)窒息）3.病人呼吸頻率變慢4.報(bào)警值低限設(shè)置過(guò)高5.呼吸機(jī)工作壓力太低6.氣源故障容量報(bào)警Volumealarm高容量報(bào)警原因1.病人的自主呼吸頻率較機(jī)設(shè)值高2.報(bào)警值高限設(shè)置過(guò)低3.潮氣量(Tidalvolume)設(shè)置過(guò)高或呼吸頻率（Respiratoryrate）設(shè)置過(guò)快4.使用了小兒模式

低壓報(bào)警原因1.管道與病人脫接、回路漏氣、氣囊漏氣、非計(jì)劃性拔管2.呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足、呼吸機(jī)故障、傳感器異常3.氣道-食道瘺、胸腔導(dǎo)管漏氣壓力報(bào)警Pressurealarm高壓報(bào)警原因1.呼吸回路受壓、氣道內(nèi)分泌物阻塞、人工氣道脫出或位置錯(cuò)誤2.氣道（Airway）痙攣或狹窄、肌張力增加、肺部出現(xiàn)新合并癥、肺順應(yīng)性（Lungcompliance）降低3.氣道壓力高限的報(bào)警設(shè)置過(guò)低3、呼吸機(jī)報(bào)警的處理有呼吸窘迫時(shí)無(wú)呼吸窘迫時(shí)

呼吸機(jī)方面原因

呼吸回路及人工氣道方面原因

斷開(kāi)呼吸機(jī),使用簡(jiǎn)易呼吸器

檢察管路+呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)吸痰（讓病人脫離危險(xiǎn)）（找出警報(bào)的訊息）氣胸或氣道阻塞,需要立即解決

病人自身原因

其它（氧源、電源）二、護(hù)理措施根據(jù)主要護(hù)理診斷，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。1、有感染的危險(xiǎn)（RiskforInfection)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.患者自身的，與年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度及患者的免疫狀態(tài)等有關(guān)。2.醫(yī)源性的，患者口咽、上呼吸道、上消化道及氣囊上方黏液的細(xì)菌（患者自身細(xì)菌或交叉所得細(xì)菌）定植，然后通過(guò)人工氣道（氣管插管或切開(kāi)）誤吸進(jìn)入肺內(nèi)。1.環(huán)境管理－－保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)2.意識(shí)的加強(qiáng)－－洗手是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單、最有效的措施3.呼吸道管理－－氣囊的管理、呼吸機(jī)管路的管理、氣道的凈化、氣道的濕化4.體位護(hù)理－－半臥位時(shí)可有效減少或避免反流與誤吸，患者頭部抬高30°～40°5.營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理；6.