老年男性良性前列腺增生癥

老年男性良性前列腺增生癥福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院老年病教研室教學目的和要求了解流行病、發(fā)病率、病因及發(fā)病機制熟悉病理生理改變掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則內(nèi)容流行病及發(fā)病率病因及發(fā)病機制病理生理改變臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療一、流行病及發(fā)病率

良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia,BPH）簡稱前列腺增生，是老年男性排尿障礙最常見的一種疾病。發(fā)病率隨著老年男性年齡的增長而增加。組織學前列腺增生通常發(fā)生在40歲以后，發(fā)病率逐年增高，80歲以上接近90%。二、病因及發(fā)病機制BPH的病因和發(fā)病機制目前尚不十分清楚。

研究者提出了許多學說，但目前尚無一個學說能夠圓滿地解釋BPH的病因。一般認為老齡及有功能的睪丸存在是發(fā)生BPH的必備條件。三、病理生理改變

前列腺組織由腺體和間質(zhì)組成。前列腺腺體可分為周邊區(qū)、中央?yún)^(qū)和移行區(qū)三部分，最大的部分為周邊區(qū)，其次為中央?yún)^(qū)，兩者占腺體的95%，其余5%的腺體為移行區(qū)。前列腺增生開始于尿道周圍粘膜下腺體區(qū)域及移行區(qū)，形成多中心性的基質(zhì)結(jié)節(jié)?；|(zhì)結(jié)節(jié)由增生的纖維和平滑肌組成。

尿道周圍腺體增生進展很慢，且只能向膀胱方向發(fā)展，成為所謂的中葉增生。

移行區(qū)的基質(zhì)結(jié)節(jié)可以分泌各種生長因子，通過基質(zhì)-上皮細胞相互作用機制，使移行區(qū)彌漫增大。增生的前列腺組織向外擠壓外周腺體組織，被擠壓組織退行性改變，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅硬的假包膜，即外科包膜。前列腺增生造成膀胱出口梗阻：①機械因素；②動力因素增生的前列腺組織向下移行擠壓后尿道，使前列腺尿道部狹窄伸長，排尿阻力增大；若增生腺體伸向膀胱，則造成膀胱出口狹窄；①機械因素：在機械、炎癥、或其他因素刺激下，前列腺增生組織內(nèi)的腎上腺能受體（α1-AR）興奮，活性增強，使前列腺組織中平滑肌收縮，加大排尿阻力。②動力因素：①為克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收縮力增強，平滑肌纖維增生，縱橫交錯而形成小梁結(jié)構(gòu)；②尿路上皮在小梁之間形成小室，嚴重時小室可向膀胱外突出形成假性憩室；前列腺增生引起膀胱出口梗阻，可繼發(fā)如下病理生理改變：③如果尿路梗阻長期不能解除，逼尿肌將失去代償功能，不能完全排空尿液，出現(xiàn)殘余尿。④隨著殘余尿量增加，膀胱變成無張力無收縮力的囊袋，導致輸尿管末端活瓣功能喪失，發(fā)生膀胱輸尿管尿液反流，造成腎積水、腎功能不全等上尿路損害。四、臨床表現(xiàn)

一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。

癥狀與前列腺增生后的體積并不成比例，而是和梗阻的程度、病變發(fā)展速度，以及是否合并感染、結(jié)石、腎功能損害等有關(guān)。病變一般進展緩慢，癥狀時輕時重，在增生不引起梗阻或者僅引起輕度梗阻時可全無癥狀。BPH臨床主要有三組癥狀：⑴膀胱刺激癥狀；⑵梗阻癥狀；⑶梗阻并發(fā)癥；

尿頻是前列腺增生病人最早出現(xiàn)的癥狀，開始多為夜尿次數(shù)增多,隨后白天也出現(xiàn)尿頻，當夜尿次數(shù)3次以上時,表明膀胱出口梗阻已達到一定程度。

⑴膀胱刺激癥狀尿頻可伴有排尿不盡感或尿急，初期因前列腺充血刺激引起,隨著病情進展，殘余尿量增多時，可因膀胱長期處于部分充盈狀態(tài)，有效容量減小，造成尿頻加重。

①排尿困難

進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，進展緩慢。

主要表現(xiàn)為排尿等待、遲緩、排尿費力、排尿時間延長，繼而出現(xiàn)尿線變細無力、射程縮短，甚至尿不成線、尿流中斷、尿后滴瀝等。⑵梗阻癥狀:

②殘余尿、尿潴留梗阻加重到一定程度，排尿時不能排盡膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)殘余尿，過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充溢性尿失禁。殘余尿大于150ml時，腎積水發(fā)生率為55%。遇天氣變化、過度勞累、飲酒、房事等原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留。⑶梗阻并發(fā)癥:①血尿：發(fā)生率約20%。鏡下血尿、肉眼血尿甚至血塊，引起急性尿潴留。原因：腺體毛細血管、小血管，受到增生腺體的牽拉，尤其在膀胱強力收縮排尿時，可出現(xiàn)血管破裂；增生腺體壓迫靜脈叢，使小靜脈淤血。②尿路、生殖器感染：BPH引起下尿路梗阻時，可導致尿路感染，尤其在有殘余尿時，誘發(fā)感染機會更多。

出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，繼發(fā)上行尿路感染時，出現(xiàn)腰痛、畏冷、發(fā)熱等全身癥狀。伴發(fā)急性附睪炎時，出現(xiàn)附睪腫大、疼痛，甚至發(fā)熱。③上尿路擴張、腎功能損害：膀胱大量殘余尿和膀胱內(nèi)壓≥40cmH2O是導致上尿路擴張的主要原因。

晚期可出現(xiàn)腎積水、腎功能損害。④膀胱結(jié)石：膀胱殘余尿的長期存在，尿液中的晶體將沉淀形成結(jié)石。若合并膀胱內(nèi)感染，則促進結(jié)石形成。膀胱結(jié)石發(fā)生率約10%。BPH引起膀胱出口梗阻情況下，出現(xiàn)排尿困難，長期增加腹壓排尿，將促使腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等的發(fā)生。⑤腹壓增高所引起的癥狀：五、診斷以下尿路癥狀（lowernrinarytractsymptom，LUTS）為主訴的50歲以上男性患者，首先應考慮BPH的可能。對60歲以上老年患者，患有膀胱炎、膀胱結(jié)石或者腎功能不全時，即使沒有明顯的排尿困難，也應注意有無BPH。1、有下尿路癥狀的特點（膀胱刺激癥狀及膀胱梗阻癥狀）、持續(xù)時間及伴隨癥狀；2、排除其他引起下尿路癥狀的疾??；3、直腸指檢：BPH診斷必須檢查項目?？捎|及前列腺腺體增大、邊界清楚、表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中央溝變淺或者消失、隆起。

⑴B超可以直接測定前列腺的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、殘余尿量等，經(jīng)直腸B超更加精確。4、輔助檢查方法：⑵尿動力學檢查：包括尿流率測定、壓力-流率同步檢查、充盈性膀胱測壓等。前列腺增生早期就可出現(xiàn)排尿功能的改變，最大尿流率和平均尿流率減低，排尿時間延長。分泌性造影檢查能幫助了解是否合并上尿路損害，如腎積水等。部分患者前列腺突出到膀胱內(nèi)．可以看到負影。⑶X線檢查可清楚顯示前列腺形態(tài)及凸入膀胱程度，可區(qū)分前列腺各區(qū)域的結(jié)構(gòu)，但對前列腺內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性診斷的價值不大。⑷核磁共振影像學（MRI）：由前列腺導管上皮產(chǎn)生。在前列腺增生患者中，血清PSA可輕度增高或不增高，不同于前列腺癌患者的明顯增高，有助于排除前列腺癌的可能。⑸前列腺特異性抗原(PSA)六、鑒別診斷由慢性炎癥引起．發(fā)病年齡低，40-50歲出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，但前列腺不增大，直腸指診和B超可鑒別。1．膀胱頸硬化癥(膀胱頸攣縮)2．前列腺癌直腸指診可見前列腺質(zhì)地堅硬，有時可觸及結(jié)節(jié)，血清