慢性心力衰竭20120210

慢性心力衰竭的護(hù)理心內(nèi)科---張和謙2012年2月教學(xué)內(nèi)容一、概念二、心力衰竭病因三、臨床表現(xiàn)四、治療要點(diǎn)五、護(hù)理評(píng)估六、常用護(hù)理診斷七、護(hù)理措施及依據(jù)教學(xué)目的一、熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn)二、掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施前言心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段和最終轉(zhuǎn)軌。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，已成為心血管疾病的主要?dú)⑹种?。心力衰竭是一種進(jìn)行性病變，一旦開始后，即使沒有新的心肌損害，臨床也處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心力衰竭是當(dāng)今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之一。流行病學(xué)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）2005年統(tǒng)計(jì)報(bào)告：美國(guó)近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人）大于65歲人群患病率6~10%住院治療的心衰患者80%以上年齡大于65歲心衰的患病率在逐年增加流行病學(xué)特點(diǎn)患病率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用更高心力衰竭（HeartFailure)

是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈或射血能力而引起的臨床綜合征（簡(jiǎn)稱心衰），是一種漸進(jìn)性疾病。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和疲乏，體力活動(dòng)受限、體液潴留，但不一定同時(shí)出現(xiàn)。

心力衰竭與心功能不全特征：心排出量不足組織供血減少肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血因此又稱為充血性心力衰竭

泵衰竭心力衰竭與心功能不全心功能不全（cardiacdysfunction）含義更廣。心衰是指伴有臨床癥狀的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。目前臨床上“心功能不全”一詞常用于以表明經(jīng)器械檢查（例如：超聲心動(dòng)圖等）提示心臟收縮或舒張功能異常，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。

概述臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無舒縮功能的障礙概述按心衰發(fā)展的速度急性心力衰竭慢性心力衰竭概述按心衰發(fā)生的部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭概述按發(fā)病機(jī)理射血分?jǐn)?shù)降低（收縮性心衰）射血分?jǐn)?shù)正常（舒張性心衰）慢性心力衰竭[病因]1.心肌損害：

缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾病2.心臟負(fù)荷過重：容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流；先心病如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；其他如慢性貧血，甲亢等。

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：左室壓力負(fù)荷過重見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄，右室負(fù)荷過重常見于肺動(dòng)脈高壓；肺動(dòng)脈瓣狹窄；肺栓塞。3.心室充盈受限：

如縮窄性心包炎，肥厚性心肌病。

2.誘因

誘因

感染心律失常

過度體勞及情緒激動(dòng)

妊娠與分娩血容量增加治療不當(dāng)其他

臨床表現(xiàn)

左心衰以肺循環(huán)淤血和心排血量降低為主癥狀

呼吸困難是左心衰最主要的癥狀（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸）

咳嗽、咳痰和咯血

疲倦、乏力、頭暈、心悸、嗜睡、煩躁，甚至出現(xiàn)精神癥狀

少尿及腎損害癥狀體征心臟：左室增大，心率增快，心尖部舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。脈搏：交替脈

肺部濕啰音

：肺毛細(xì)血管壓增高，液體滲入到肺泡，此時(shí)肺部可聞及濕啰音，肺水腫時(shí)可聞及廣泛哮鳴音。右心衰

癥狀:體循環(huán)淤血消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等

肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多勞力性呼吸困難：右心衰竭可由左心衰竭發(fā)展而來紫紺：周圍性水腫：體靜脈壓力增高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，首先出現(xiàn)在身體最低垂部位，為對(duì)稱性凹陷性水腫。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液。頸靜脈充盈或怒張：是右心衰最早的體征

肝臟體征：肝－頸靜脈返流征（＋）。肝腫大，肝區(qū)脹痛。持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期出現(xiàn)肝功能損害，黃疸及大量腹水。

心臟體征：心率增快，可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音（吹風(fēng)樣）。體征

臨床表現(xiàn)

全心衰竭在心功能不全后期，左、右心力衰竭的表現(xiàn)同時(shí)存在。在臨床上常見。全心衰竭時(shí)，肺淤血可因右心功能不全、右心排血量減少而減輕。故呼吸困難減輕而紫紺加重。心功能分級(jí)按病人心功能狀況分為四級(jí)（NYHA）

心功能Ⅰ級(jí)：病人患有心臟病，體力活動(dòng)不受限制心功能Ⅱ級(jí)：（輕度心力衰竭）體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)可引起心悸、氣急，休息后可緩解心功能Ⅲ級(jí)：（中度心力衰竭）體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)即引起心悸、氣急。休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解心功能Ⅳ級(jí)：（重度心力衰竭）體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，休息時(shí)也有心衰癥狀，活動(dòng)后加劇圖圖治療要點(diǎn)1.病因和誘因的治療2.減輕心臟負(fù)荷（1）休息（2）飲食（3）利尿劑：可增加心衰病人的尿鈉排出，減輕體液潴留。（4）血管擴(kuò)張劑

①擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷為主：

1)硝酸甘油2)硝酸異山梨醇②同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低前后負(fù)荷：ACE-I、硝普鈉

③擴(kuò)張小動(dòng)脈：

擴(kuò)張阻力血管，對(duì)血壓影響不大。如酚妥拉明。

3.增強(qiáng)心排血量（1）洋地黃類藥物制劑與用法：

①地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達(dá)高峰,4-8h獲最大效應(yīng)（適用于中度心力衰竭的維持治療）

②西地蘭：靜注后10min

起效，1-2h達(dá)高峰，總量0.8-1.2mg（適用于急性或慢性心衰，特別是伴有快速房顫的病人）

③毒毛花甙K:靜注后5min起效，0.5-1h達(dá)高峰，總量0.5-0.75mg（用于急性心衰）（2）非洋地黃類正性肌力藥物①腎上腺能受體興奮劑

多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重②磷酸二酯酶抑制劑：短期用

4.抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①作用：

1)擴(kuò)血管2)抑制醛固酮3)抑制交感興奮性4)改善心室及血管重構(gòu)

②制劑：

卡托普利（開博通）12.5-25mg,2/d,

貝那普利（洛汀新）5-10mg1/d

培哚普里（雅施達(dá)）2-4mg1/d（2）抗醛固酮制劑—螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用5.

β受體阻滯劑：適用于舒張功能不全為特征的輕、中度心功能不全的病人。一般先從小劑量開始。臨床常用的有倍他樂克。護(hù)理評(píng)估病史（癥狀）

評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過

心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查X線、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治?/p>

常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange