中醫(yī)診斷學(xué)第二章-問(wèn)診-課件

普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材

新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材

普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材1第二章問(wèn)診問(wèn)診現(xiàn)在癥主要內(nèi)容一般情況個(gè)人生活史既往史現(xiàn)病史主訴寒熱汗經(jīng)帶二便飲食口味睡眠耳目頭身胸腹疼痛家族史意義與方法第二章問(wèn)診問(wèn)診現(xiàn)在癥主要內(nèi)容一個(gè)既現(xiàn)主寒汗經(jīng)二飲睡耳頭2意義:

病史、患者的自覺(jué)癥狀等病情資料，需問(wèn)診才能獲得。故問(wèn)診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要的地位。

環(huán)境要安靜適宜、態(tài)度要嚴(yán)肅和藹、不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詢(xún)問(wèn)、避免資料片面失真、重視主訴的詢(xún)問(wèn)。第一節(jié)問(wèn)診的意義及方法方法:意義:

病史、患者的自覺(jué)癥狀等病情資料，需3中醫(yī)診斷學(xué)第二章-問(wèn)診--課件4獲取基本信息假定診斷獲取診斷信息評(píng)估假定診斷通常臨床醫(yī)生根據(jù)就診主要癥狀的類(lèi)型作出幾個(gè)基礎(chǔ)假定，接下來(lái)的問(wèn)題是尋找支持或修訂這些假定的證據(jù)，然后評(píng)估該假定診斷。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師可能要在假定診斷與評(píng)估間經(jīng)歷幾個(gè)循環(huán)重點(diǎn)問(wèn)診:是在已進(jìn)行過(guò)全面系統(tǒng)問(wèn)診訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)和實(shí)踐的問(wèn)診方法。他要求對(duì)就診的一個(gè)或幾個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題作詳盡的問(wèn)診。重點(diǎn)問(wèn)診的模式常用假定診斷模型。獲取基本信息假定診斷獲取診斷信息評(píng)估假定診斷5第二節(jié)問(wèn)診的內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻、通訊地址（電話號(hào)碼）、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系

主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人生活史家族史一般情況第二節(jié)問(wèn)診的內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、61．主訴的概念

主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。確切的主訴?？沙醪椒从巢∏檩p重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間，如"咽痛、高熱2天"，"畏寒、發(fā)熱、咳嗽、右胸痛3天"，"活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫2周余"。2．主訴三要素

疾病部位、病變性質(zhì)與自發(fā)病至就診的時(shí)間（部位、性質(zhì)、時(shí)間）稱(chēng)為主訴三要素。3．記錄主訴的要求

記錄主訴要簡(jiǎn)明，要有顯著的意向性，應(yīng)盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)，如"患糖尿病1年"或"心臟病2年"，而應(yīng)記錄"多飲、多食、多尿、消瘦1年"或"心悸、氣短2年"等。1．主訴的概念71.起病情況與患病時(shí)間

每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點(diǎn)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)起病情況對(duì)診斷疾病具有重要的鑒別作用。有的疾病起病急驟，如腦栓塞、急性心絞痛和急性胃腸穿孔等；有的疾病則起病緩慢，如肺結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性心瓣膜病等。疾病的起病常與某些因素有關(guān)，如腦血栓形成常發(fā)生于睡眠時(shí)；腦出血、高血壓危象常發(fā)生于激動(dòng)或緊張狀態(tài)時(shí)。2.診治經(jīng)過(guò)

患者于本次就診前已經(jīng)接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí)，則應(yīng)詢(xún)問(wèn)已經(jīng)接受過(guò)何種診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問(wèn)明使用過(guò)的藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間和療效，為本次診治疾病提供參考。但不可以盲目地用既往的診斷代替自己的診斷。1.起病情況與患病時(shí)間2.診治經(jīng)過(guò)81.社會(huì)經(jīng)歷:包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。職業(yè)及工作條件:

包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。冶游史:

有無(wú)不潔性交，有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。(愛(ài)滋病)

2.精神情志4.婚姻生育5.小兒出生前后情況3.飲食起居飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等1.社會(huì)經(jīng)歷:包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫9第三節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥熱發(fā)熱感覺(jué)病人體溫升高體溫正常,病人全身或局部有發(fā)熱的感覺(jué)寒熱的含義:一問(wèn)寒熱寒病人自覺(jué)怕冷感覺(jué)惡寒:病人有怕冷的感覺(jué),雖縛加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒:病人有寒冷的感覺(jué),但縛加衣被近火取暖能解其寒惡風(fēng):病人遇風(fēng)則冷,避之可緩者寒戰(zhàn):惡寒而戰(zhàn)栗第三節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥熱發(fā)熱感覺(jué)病人體溫升高體溫正常,病人全身或10寒熱形成的機(jī)理寒感受寒邪陽(yáng)虛生外寒畏寒陰盛則寒惡寒寒為陰邪熱感受熱邪陰虛生內(nèi)熱陽(yáng)盛則熱發(fā)熱熱為陽(yáng)邪辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)勝衰的重要依據(jù)一、問(wèn)寒熱寒熱形成的機(jī)理寒感受寒邪陽(yáng)虛生外寒畏寒陰盛則寒惡寒寒為陰邪熱11一、問(wèn)寒熱臨床常見(jiàn)寒熱癥狀?lèi)汉l(fā)熱但寒不熱但熱不寒寒熱往來(lái)惡寒重發(fā)熱輕發(fā)熱輕而惡風(fēng)發(fā)熱重惡寒輕新病惡寒久病惡寒壯熱潮熱微熱寒熱往來(lái)無(wú)定時(shí)寒熱往來(lái)有定時(shí)一、問(wèn)寒熱臨床常見(jiàn)寒熱癥狀?lèi)汉l(fā)熱但寒不熱但熱不寒寒熱往來(lái)惡12惡寒重發(fā)熱輕---表寒證(感寒)【分型】【意義】見(jiàn)于外感表證?！靖拍睢坎∪俗杂X(jué)寒冷同時(shí)伴體溫升高惡

寒

發(fā)

熱【形成機(jī)理】外邪侵襲肌表腠理閉塞衛(wèi)陽(yáng)不得宣泄惡寒正氣邪正抗?fàn)幇l(fā)熱衛(wèi)陽(yáng)被遏肌表失煦發(fā)熱輕而惡風(fēng)---太陽(yáng)中風(fēng)證(感風(fēng)邪)發(fā)熱重惡寒輕---表熱證(外感熱邪)惡寒重發(fā)熱輕---表寒證(感寒)【分型】【意義】見(jiàn)于外感表證13

決定外感表證的寒熱輕重的因素1.感受病邪的性質(zhì)2.感邪的輕重3.邪正的盛衰一般情況,感邪輕,則寒熱俱輕;感邪重,則寒熱俱重;邪正俱盛,則寒熱俱重;邪盛正衰,則惡寒重而發(fā)熱輕。惡寒與發(fā)熱并見(jiàn)是診斷表證的重要依據(jù),特別是惡寒一癥,尤為診斷表證所必須《傷寒論》第3條說(shuō):“太陽(yáng)病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒……”,指惡寒是發(fā)熱的前奏,外邪侵襲肌表,無(wú)論自覺(jué)發(fā)熱與否,惡寒為必有之癥“有一份惡寒就有一份表證”。但是有的里熱證也可表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，如：瘡瘍、瘟疫等。決定外感表證的寒熱輕重的因素惡寒與發(fā)熱并見(jiàn)是診斷表14【概念】病人只感覺(jué)怕冷，不覺(jué)發(fā)熱的癥狀。病人經(jīng)常自覺(jué)怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解。但寒不熱感受寒邪較重,陽(yáng)氣被遏,皮毛失煦（新病惡寒）里實(shí)寒證陽(yáng)氣虛衰,形體失于溫煦（久病畏寒）里寒證里虛寒證【形成機(jī)理】：根據(jù)發(fā)病的緩急和有關(guān)兼癥，分為以下兩型：

【概念】病人只感覺(jué)怕冷，不覺(jué)發(fā)熱的癥狀。病人經(jīng)常自覺(jué)怕冷，但15經(jīng)常怕冷,四肢涼,得溫可緩的癥狀。因陽(yáng)氣虛衰,形體失于溫煦所致。突然感覺(jué)怕冷,且體溫不高的癥狀。主要見(jiàn)于里實(shí)寒證【某些風(fēng)寒表證在發(fā)病初期,亦可只出現(xiàn)，但這種怕冷感常是發(fā)熱的前奏,隨著病情的發(fā)展,病人很快會(huì)體溫升高,呈現(xiàn)出惡寒發(fā)熱的狀態(tài)?！拷?jīng)常怕冷,四肢涼,得溫可緩的癥狀。因16

但熱不寒概念：病人只發(fā)熱，不覺(jué)寒冷，或反惡熱分型壯熱：概念：高熱(體溫39℃以上)持續(xù)不退，不惡寒反惡熱

意義：里實(shí)熱證，多見(jiàn)于外感溫?zé)岵夥蛛A段潮熱微熱概念：輕度發(fā)熱，熱勢(shì)偏低，多在37～38℃間

意義：常見(jiàn)于某些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃谌贞纬睙幔喝贞?下午3-5時(shí))之時(shí)發(fā)熱明顯，或熱勢(shì)更甚，又稱(chēng)陽(yáng)明潮熱(見(jiàn)于胃腸燥熱內(nèi)結(jié))濕溫潮熱：身熱不揚(yáng)(即肌膚初捫之不覺(jué)很熱，捫之稍久即感灼手)，午后熱甚(見(jiàn)于濕溫病)補(bǔ)充講解陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺(jué)(見(jiàn)于陰虛證)；概念：發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱更甚但熱不寒概念：病人只發(fā)熱，不覺(jué)寒冷，或反惡熱分型壯熱：17寒熱往來(lái)概念：病人自覺(jué)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭(zhēng),互為進(jìn)退的病理反映,為半表半里證寒熱的特征。

分型發(fā)無(wú)定時(shí)發(fā)有定時(shí)意義：見(jiàn)于里寒證病機(jī):外感病邪達(dá)半表半里階段時(shí)，邪正相爭(zhēng)，相持不下，邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。發(fā)有定時(shí)，每日發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥意義:常見(jiàn)于瘧疾病機(jī):由于瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，入與陰爭(zhēng)則寒，出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱。寒熱往來(lái)概念：病人自覺(jué)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭(zhēng),18陽(yáng)氣之熱陰津汗孔汗出蒸化司開(kāi)合衛(wèi)氣【汗出機(jī)理示意圖】汗是由陽(yáng)氣蒸化津液從玄府達(dá)于體表而成，汗是由津液所化。無(wú)論外感內(nèi)傷只要出現(xiàn)人體陰陽(yáng)的盛衰或衛(wèi)氣開(kāi)合失職，均可引起汗出異常。二問(wèn)汗陽(yáng)氣之熱陰津汗孔汗出蒸司衛(wèi)氣【汗出機(jī)理示意圖】汗是由陽(yáng)氣蒸化19有汗無(wú)汗局部出汗問(wèn)汗有汗—中風(fēng)表虛證、表熱證無(wú)汗—傷寒表實(shí)證

有汗—里熱證無(wú)汗—久病里證：陽(yáng)虛、津血虧耗表里頭汗半身汗手足心汗心胸汗陰汗：下焦?jié)駸嵊粽?/p>

特殊出汗自汗盜汗戰(zhàn)汗冷汗：多因陽(yáng)氣虛或驚嚇?biāo)?。黃汗：多因風(fēng)濕熱邪交蒸熱汗：多因里熱蒸迫所致。絕汗有汗無(wú)汗局部出汗問(wèn)汗有汗—中風(fēng)表虛證、表熱證無(wú)汗—傷寒表20肌表不固玄府不密陽(yáng)氣虧虛氣虛證陽(yáng)虛證自汗動(dòng)則尢甚自汗：醒時(shí)經(jīng)常出汗，活動(dòng)尤甚的癥狀。其病理機(jī)制如下：肌表不固陽(yáng)氣虧虛氣虛證陽(yáng)虛證自汗動(dòng)自汗：醒時(shí)經(jīng)常出汗，活動(dòng)尤21盜汗：睡則汗出,醒則汗止的癥狀。陰虛或氣陰兩虛內(nèi)熱加重蒸津外泄陽(yáng)亢內(nèi)熱入睡衛(wèi)陽(yáng)由表入里肌表不固盜汗或盜汗自汗并見(jiàn)醒后衛(wèi)陽(yáng)由里出表陰虛或氣陰兩虛肌表得固內(nèi)熱減輕汗止病理機(jī)制：盜汗：睡則汗出,醒則汗止的癥狀。陰虛或氣內(nèi)熱加重蒸津外泄陽(yáng)亢22戰(zhàn)汗：病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。常見(jiàn)于溫病或傷寒邪正劇烈斗爭(zhēng)階段。邪盛正餒邪伏不去正氣來(lái)復(fù)正邪劇爭(zhēng)汗出熱退,脈靜身涼提示邪去正復(fù)汗出身熱不退,煩躁不安脈來(lái)急疾,提示邪盛正衰病情惡化向愈病理機(jī)制:戰(zhàn)汗：病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。邪盛正餒正氣來(lái)復(fù)正邪劇爭(zhēng)23

絕汗：在病情危重的情況下,出現(xiàn)大汗不止的癥狀。常是亡陰或亡陽(yáng)的表現(xiàn),又稱(chēng)為脫汗。

分以下兩類(lèi)冷汗淋漓如水,面色蒼白,肢冷脈微者汗熱而粘如油,躁擾煩渴,脈細(xì)數(shù)疾病情危重亡陽(yáng)之汗,為陽(yáng)氣亡脫內(nèi)熱逼涸竭之陰津外泄亡陰之汗絕汗絕汗：在病情危重的情況下,出現(xiàn)大汗不止的癥狀。24頭汗：又稱(chēng)但頭汗出。指汗出僅見(jiàn)于頭部,或頭頸部汗出量多的癥狀。

上焦熱盛中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)元?dú)鈱⒚撽?yáng)氣旺盛,熱蒸于頭迫津外泄蒸迫津上越津隨陽(yáng)泄虛陽(yáng)上越飲食辛辣等但頭汗出病理機(jī)制：頭汗：又稱(chēng)但頭汗出。指汗出僅見(jiàn)于頭部,或頭頸部汗出量多的癥狀25半身汗：病人僅一側(cè)身體汗出的癥狀?；蜃髠?cè),或右側(cè),或見(jiàn)于上半身,或見(jiàn)于下半身,但汗出常見(jiàn)于健側(cè),無(wú)汗的半身常是病變部位,多見(jiàn)于痿病、中風(fēng)及截癱病人。風(fēng)痰痰瘀風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)不能周流氣血失和患側(cè)無(wú)汗半身汗：病人僅一側(cè)身體汗出的癥狀?；蜃髠?cè),或右側(cè),或26手足心汗：手足心汗出的癥狀。手足心微汗出,多為生理現(xiàn)象。若手足心汗出量多,則為病理性汗出。：陰經(jīng)郁熱熏蒸陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)脾虛運(yùn)化失常熱蒸迫津外泄津液旁達(dá)四肢手足心汗病理機(jī)制：手足心汗：手足心汗出的癥狀。手足心微汗出,多為生理現(xiàn)象。若手27心胸汗：心胸部易出汗或汗出過(guò)多的癥狀。多見(jiàn)于虛證。多見(jiàn)于以下兩種類(lèi)型伴心悸、失眠、腹脹、便溏伴心悸心煩失眠、腰膝酸軟心脾兩虛心腎不交心胸汗：心胸部易出汗或汗出過(guò)多的癥狀。多見(jiàn)于虛證。多見(jiàn)于以下28三問(wèn)疼痛疼痛形成機(jī)理示意圖

“問(wèn)疼痛”的要點(diǎn)：

性質(zhì)、部位、程度、時(shí)間、喜惡疼痛因?qū)嵵峦锤惺芡庑皻鉁鎏禎崮郎硿x(chóng)積阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)閉塞氣機(jī)使氣血運(yùn)行不暢不通則痛因虛致痛氣虛不足陰精虧損臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)不榮則痛氣虛不足三問(wèn)疼痛疼痛形成機(jī)理示意圖“問(wèn)疼痛”的要點(diǎn)29（一）疼痛的性質(zhì)【表1】三問(wèn)疼痛（一）疼痛的性質(zhì)【表1】三問(wèn)疼痛30【表2】【表2】31三問(wèn)疼痛（二）疼痛的部位【表1】三問(wèn)疼痛（二）疼痛的部位【表1】32三問(wèn)疼痛（二）疼痛的部位【表2】三問(wèn)疼痛（二）疼痛的部位【表2】33三問(wèn)疼痛（二）疼痛的部位【表3】三問(wèn)疼痛（二）疼痛的部位【表3】34中醫(yī)診斷學(xué)第二章-問(wèn)診--課件35中醫(yī)診斷學(xué)第二章-問(wèn)診--課件36中醫(yī)診斷學(xué)第二章-問(wèn)診--課件37四問(wèn)頭身胸腹頭暈胸悶心悸其他:脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木主要內(nèi)容:四問(wèn)頭身胸腹頭暈主要內(nèi)容:38（一

）頭暈【問(wèn)頭暈的要點(diǎn)】：注意詢(xún)問(wèn)引發(fā)或加重頭暈的因素及兼證。【概念】病人自覺(jué)頭腦旋暈，輕者閉目自止，重者感覺(jué)自身或眼前景物旋轉(zhuǎn)，不能站立的癥狀?！靖黝?lèi)“頭暈”的臨床意義】：祥見(jiàn)下頁(yè)（一）頭暈【問(wèn)頭暈的要點(diǎn)】：注意詢(xún)問(wèn)引發(fā)或加重【概念】39各類(lèi)頭暈歸類(lèi)分析表各類(lèi)頭暈歸類(lèi)分析表40（二）胸悶【概念】病人自覺(jué)胸部痞塞滿(mǎn)悶的癥狀?！靖黝?lèi)胸悶的表現(xiàn)和臨床意義】見(jiàn)下表（二）胸悶【概念】病人自覺(jué)胸部痞塞滿(mǎn)悶的癥狀?！靖黝?lèi)胸悶的表41（三）心悸

【問(wèn)心悸的要點(diǎn)】心悸的輕重、特點(diǎn)及兼證?！九R床意義】引起心悸的原因主要有以下幾種:心膽氣虛，突受驚嚇；膽郁痰擾，心神不安；心氣、心陽(yáng)虧虛，鼓動(dòng)乏力；心陰、心血不足，心神失養(yǎng)；心脈痹阻，血行不暢；脾腎陽(yáng)虛，水氣凌心等?！靖拍睢恐覆∪俗杂X(jué)心跳不安的癥狀。心悸包括怔忡與驚悸，多是心與心神病變的反映。因受驚而致心悸，或心悸易驚者，謂之驚悸。無(wú)明顯外界誘因，心跳劇烈，上至心胸,下至臍腹，悸動(dòng)不安者，謂之怔忡。怔忡多由心悸發(fā)展而來(lái)，病情較心悸為重。（三）心悸【問(wèn)心悸的要點(diǎn)】心悸的輕重、特點(diǎn)及兼證?！靖拍睢?2【心悸與怔忡的比較鑒別】：見(jiàn)表（三）心悸

【心悸與怔忡的比較鑒別】：見(jiàn)表（三）心悸43主要有脅脹、脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木。見(jiàn)下表【表1】（四）其他主要有脅脹、脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木。見(jiàn)下表【表1】（44主要有脅脹、脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木。見(jiàn)下表【表2】（四）其他主要有脅脹、脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木。見(jiàn)下表【表2】（45五

問(wèn)耳目耳鳴耳聾重聽(tīng)耳脹耳閉實(shí)證:突發(fā)耳鳴，聲大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聾，肝膽火擾、肝陽(yáng)上亢，或痰火壅結(jié)、氣血瘀阻、風(fēng)邪上襲，或藥毒損傷耳竅等虛證:耳鳴漸起耳鳴，聲細(xì)如蟬，按之可減，或耳漸失聰而聽(tīng)力減退者。腎精虧虛，或脾氣虧虛，清陽(yáng)不升，或肝陰、肝血不足，耳竅失養(yǎng)①虛證：日久漸成者；常見(jiàn)于老年體弱者，多腎之精氣虧虛，耳竅失榮②實(shí)證：驟發(fā)重聽(tīng)；多痰濁上蒙，或風(fēng)邪上襲耳竅耳脹、耳閉是同一疾病由輕變重的兩個(gè)不同階段。多因風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣痞塞，或痰濕蘊(yùn)結(jié)于耳，或邪毒滯留，氣血瘀阻所致。耳脹耳閉（一）問(wèn)耳五問(wèn)耳目耳鳴重聽(tīng)耳脹實(shí)證:突發(fā)耳鳴，聲大如雷，按之尤甚，或46（二）問(wèn)目目癢實(shí)證：肝火上擾或風(fēng)熱上襲等虛證：血虛，目失濡養(yǎng)（亦可見(jiàn)于實(shí)性目癢初起或劇癢漸愈，邪退正復(fù)之時(shí)。）目痛：一般痛劇者，多屬實(shí)證；痛微者，多屬虛證。見(jiàn)于：肝火上炎風(fēng)熱上襲

陰虛火旺目眩虛證：氣虛、血虧、陰精不足，目失所養(yǎng)實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí)證：眼花肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、肝陽(yáng)化風(fēng)及痰濕上蒙清竅目昏、雀盲、歧視：目昏、雀盲、歧視三者，皆為視力有不同程度減退的病變，有各自的特點(diǎn)，但其病因、病機(jī)基本相同，肝腎虧虛，精血不足，目失所養(yǎng)常見(jiàn)于年老、體弱或久病之人。（二）問(wèn)目目癢實(shí)證：肝火上擾或風(fēng)熱上襲等虛證：血虛，目失濡養(yǎng)47六

問(wèn)睡眠【概述】睡眠：是人體適應(yīng)自然界晝夜節(jié)律性變化，維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)的重要生理活動(dòng)。睡眠的情況與人體衛(wèi)氣的循行和陰陽(yáng)的盛衰有著密切的關(guān)系。在正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)氣盛則醒；夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠。即如《靈樞·口問(wèn)》所說(shuō):“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！绷鶈?wèn)睡眠【概述】睡眠：是人體適應(yīng)自然界晝夜節(jié)律性變化，維持48陽(yáng)(肌表)陰(體內(nèi))夜晝衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)而夜行于陰由陽(yáng)入陰則寐由陰入陽(yáng)則醒睡眠于衛(wèi)氣運(yùn)行關(guān)系圖陽(yáng)陰夜晝衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)由陽(yáng)入陰則寐由陰入陽(yáng)則醒睡眠于衛(wèi)氣運(yùn)行關(guān)49【問(wèn)睡眠要點(diǎn)】長(zhǎng)短、入睡的難易與程度、有無(wú)多夢(mèng)等情況【問(wèn)睡眠的意義】了解機(jī)體陰陽(yáng)氣血的盛衰，心神是否健旺安寧等。睡眠的異常主要有失眠和嗜睡。睡眠的異常主要有失眠和嗜睡?！締?wèn)睡眠要點(diǎn)】長(zhǎng)短、入睡的難易與程度、【問(wèn)睡眠的意義】了解機(jī)50營(yíng)血虧虛，或陰虛火旺，心神失養(yǎng)，或心膽氣虛，心神不安所致者，其證屬虛?；鹦?、痰熱內(nèi)擾心神，心神不安，或食積胃脘所致者，其證屬實(shí)。概念：指病人經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，難以復(fù)睡，或時(shí)時(shí)驚醒，睡不安寧，甚至徹夜不眠的癥狀。又稱(chēng)為不寐或不得眠。病機(jī)：機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，陰虛陽(yáng)盛，陽(yáng)不入陰，神不守舍失眠營(yíng)血虧虛，或陰虛火旺，心神失養(yǎng)，或心膽氣虛，心神不安所致者，51病機(jī)：嗜睡多因機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，陽(yáng)虛陰盛或痰濕內(nèi)盛所致。嗜睡概念：病人精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡的癥狀。亦稱(chēng)多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸悶肢困—多是痰濕困脾，清陽(yáng)不升所致。飯后困倦嗜睡，納呆腹脹—多因脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)引起。精神極度疲憊，神識(shí)朦朧，肢冷脈微者—多因心腎陽(yáng)虛，神失溫養(yǎng)所致。大病之后，神疲嗜睡—正氣未復(fù)的表現(xiàn)。伴輕度意識(shí)障礙，叫醒后不能正確回答問(wèn)題－－邪閉心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表現(xiàn)。與前面幾種不同，前面的都神志正常。

病機(jī)：嗜睡多因機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，陽(yáng)虛嗜概念：病人精神疲倦，睡52昏睡：病中日夜沉睡，雖能喚醒，但神識(shí)朦朧，答非所問(wèn)，偶能對(duì)答，后旋即復(fù)睡。為昏迷之先兆。即意識(shí)昏迷?；杳裕荷褡R(shí)昏瞀，不省人事?；蚧杷恍眩糁粦?yīng)，對(duì)外界刺激無(wú)何反應(yīng)。如中風(fēng)、高熱之昏睡。嗜睡與昏睡、昏迷不同，后者難以呼醒，強(qiáng)行喚醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。比較昏睡：病中日夜沉睡，雖能喚醒，但神識(shí)朦朧，答非所問(wèn)，偶能對(duì)答53七

問(wèn)飲食與口味【要點(diǎn)】主要是詢(xún)問(wèn)口渴與飲水、食欲與食量以及口中氣味等情況?！疽饬x】可以反應(yīng)津液的盈虧、脾胃運(yùn)化情況，也可以反映疾病的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。【內(nèi)容】口渴與飲水食欲與食量口味(一)口渴與飲水：口渴即口中干渴的感覺(jué)。飲水是指實(shí)際飲水量的多少?？诳逝c飲水的異常，主要：反映體內(nèi)津液的盈虧和輸布情況，以及證候的寒熱虛實(shí)。

祥見(jiàn)下表：七問(wèn)飲食【要點(diǎn)】主要是詢(xún)問(wèn)口渴與飲水、食欲與食(一)口渴與54口渴與飲水口渴欲飲口不渴飲寒證濕證津液未傷明顯燥熱的病證口渴咽干，鼻干唇燥，發(fā)于秋季燥邪傷津口干微渴，發(fā)熱，脈浮數(shù)溫?zé)岵〕跗诖罂氏怖滹嫞瑝褵?，大汗出里熱熾盛?yán)重腹瀉，或汗、吐、下及利尿太過(guò)渴不多飲兼身熱不揚(yáng)心中煩悶苔黃膩營(yíng)分證濕熱證渴不多飲兼身熱夜甚心煩不寐舌紅絳口渴咽干夜間尤甚額赤盜汗，五心煩熱陰虛津虧津液受損渴喜熱飲量不多或水入即吐痰飲內(nèi)?？诟傻挥始婷嫔蠛诨蚣∧w甲錯(cuò)者瘀血內(nèi)阻輸布障礙邪熱耗傷陰津，蒸騰營(yíng)陰上乘口渴口渴口不寒證濕證津液未傷明顯燥熱的病證口渴咽干，鼻干唇燥55(二)食欲與食量【概念】食欲即對(duì)進(jìn)食的要求和進(jìn)食的欣快感覺(jué)。食量是指進(jìn)食的實(shí)際數(shù)量?！疽饬x】詢(xún)問(wèn)病人的食欲與食量情況，對(duì)了解脾胃功能的強(qiáng)弱，判斷疾病的輕重和預(yù)后有重要的意義?！局饕獌?nèi)容】：食欲下降食欲亢進(jìn)嗜食異物祥見(jiàn)下表：(二)食欲與食量【概念】食欲即對(duì)進(jìn)食的要求和進(jìn)食的欣快感覺(jué)。56食欲下降厭食：指厭惡食物，甚至惡聞食臭的癥狀或稱(chēng)惡食。不欲食：不想進(jìn)食或食之無(wú)欣快感，食量減少食欲減退納少：進(jìn)食量減少，常由不欲食發(fā)展二而來(lái)。納呆：無(wú)饑餓感和進(jìn)食要求，甚至惡食食欲亢進(jìn)消谷善饑：指病人食欲過(guò)于旺盛，進(jìn)食量多，但食后不久即感饑餓的癥狀。亦稱(chēng)多食易饑。

饑不欲食:指病人雖然有饑餓的感覺(jué)，但不想進(jìn)食，勉強(qiáng)進(jìn)食，量亦很少的癥狀。偏嗜食異物：指嗜食生米、泥土等的癥狀。多見(jiàn)于小兒蟲(chóng)積。婦女妊娠期間，偏食酸辣等食物，為生理現(xiàn)象。食欲與食量常見(jiàn)食欲與食量異常的含義比較圖食量變化漸復(fù)：食欲漸復(fù)，食量漸增，病情向愈漸退：食量漸減，是脾胃功能漸衰之兆，加重。“除中”：若危重病人，本來(lái)毫無(wú)食欲，突然索食，食量大增，稱(chēng)為“除中”食欲下降厭食：指厭惡食物，甚至惡聞食臭的癥狀或稱(chēng)惡食。不欲57中醫(yī)診斷學(xué)第二章-問(wèn)診--課件58(三)口味1.口淡：多見(jiàn)于脾胃虛弱、寒濕中阻及寒邪犯胃。2.口甜：多因濕熱蘊(yùn)結(jié)于脾?？谔鹕偈?、神疲乏力，多屬脾氣虧虛。3.口粘膩：常見(jiàn)痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻及寒濕困脾。4.口酸：多見(jiàn)于傷食、肝胃郁熱等。5.口苦：多見(jiàn)于心火上炎或肝膽火熱之證。6.口澀：為燥熱傷津，或臟腑熱盛，氣火上逆7.口咸：多認(rèn)為是腎病及寒水上泛(三)口味59八

問(wèn)二便【意義】：直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況；判斷疾病寒熱虛實(shí)的重要依據(jù)。

【內(nèi)容綱要】大便便次異常：便秘、泄瀉便質(zhì)異常：完谷不化、溏結(jié)不調(diào)、膿血便、便血排便感異常：肛門(mén)灼熱、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛門(mén)氣墜小便尿次異常：小便頻數(shù)、癃閉尿量異常：尿量增多、尿量減少排尿感異常：尿道澀痛、余淋不盡、小便失禁、遺尿【詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)】：二便的性狀、顏色、氣味、時(shí)間、便量、排便次數(shù)、排便時(shí)的感覺(jué)以及兼有癥狀等。八問(wèn)二便【意義】：直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況；60（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通暢，成形不燥，多呈黃色，內(nèi)無(wú)膿血粘液及未消化的食物。便次異常便秘:又稱(chēng)大便難。指大便燥結(jié)，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便次減少，或時(shí)間雖不延長(zhǎng)但排便困難的癥狀。胃腸積熱陽(yáng)虛寒凝氣血陰津虧損腹內(nèi)癥塊阻結(jié)腸道燥化太過(guò)，腸失濡潤(rùn)，或推運(yùn)無(wú)力，傳導(dǎo)遲緩，氣機(jī)阻滯而成便秘

外感風(fēng)寒濕熱疫毒之邪飲食所傷，食物中毒癆蟲(chóng)或寄生蟲(chóng)積于腸道情志失調(diào)，肝氣郁滯久病脾腎陽(yáng)氣虧虛泄瀉:又稱(chēng)腹瀉。指大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄不成形，甚至呈水樣的癥狀。脾失健運(yùn)，小腸不能分清別濁，大腸傳導(dǎo)亢進(jìn)，水濕下趨臨床有暴瀉與久瀉之分，暴瀉多實(shí)，久泄多虛。（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通暢，成形不燥61便質(zhì)異常完谷不化:病久體弱者見(jiàn)之，多屬脾虛、腎虛；新起者多為食滯胃腸。溏結(jié)不調(diào):多因肝郁脾虛，肝脾不調(diào)所致。若大便先干后稀，多屬脾虛。膿血便:多見(jiàn)于痢疾和腸癌。常因濕熱疫毒等邪，積滯交阻腸道，腸絡(luò)受損所致。便血:脾胃虛弱，氣不統(tǒng)血、胃腸積熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血瘀滯等

遠(yuǎn)血：血色暗紅或紫黑，或大便色黑如柏油狀者。多見(jiàn)于胃脘等部位出血。

近血：便血鮮紅，血附在大便表面或于

排便前后滴出者多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂、息肉痔及鎖肛痔[直腸癌]等肛門(mén)部病變。便質(zhì)完谷不化:病久體弱者見(jiàn)之，多屬脾虛、腎虛；新起者多為食滯62排便感異常肛門(mén)灼熱:大腸濕熱，或熱結(jié)旁流，熱迫直腸里急后重:指便前腹痛，急迫欲便，便時(shí)窘迫不暢，肛門(mén)重墜，便意頻數(shù)的癥狀。常見(jiàn)于濕熱痢疾。濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯排便不爽:指排便不通暢，有澀滯難盡之感的癥狀。瀉下如黃糜而粘滯不爽者－－濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸腹痛欲便而排出不爽，抑郁易怒者－－肝郁脾虛，腸道氣滯腹瀉不爽，大便酸腐臭穢者－－食積化腐，氣機(jī)不暢大便失禁:指大便不能隨意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的癥狀。常因督脈損傷，年老體衰，久病正虛，久泄不愈，脾虛氣陷，腸道濕熱瘀阻等，引起脾腎虛損，臟門(mén)失約所致。肛門(mén)氣墜:指臟門(mén)有下墜感覺(jué)的癥狀。臟門(mén)氣墜常于勞累或排便后加重，多因脾虛中氣下陷所致，常見(jiàn)于久泄久病或體弱患者。排肛門(mén)灼熱:大腸濕熱，或熱結(jié)旁流，熱迫直腸里急后重:指便前腹63(二)小便

一般情況下，健康成人日間排尿3~5次，夜間排尿0~1次。一晝夜總尿量約1000~2000ml。尿量和尿次的多少受溫度(氣溫、體溫)、飲水、出汗和年齡等因素的影響。尿次異常小便頻數(shù):指排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便的癥狀。新病小便頻數(shù)，尿急、尿痛、小便短赤者，多因濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，熱迫氣滯所致，常見(jiàn)于淋病類(lèi)疾??；久病小便頻數(shù)，色清量多，夜間明顯者，多因腎陽(yáng)虛或腎氣不固，膀胱失約所致，常見(jiàn)于老人及神衰、久病腎虛等患者。癃閉:小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃；小便不通，點(diǎn)滴不出為閉，合稱(chēng)癃閉。實(shí)性癃閉多由瘀血、結(jié)石或濕熱、敗精阻滯、陰部手術(shù)等，使膀胱氣化失司，尿路阻塞所致。虛性癃閉，多因久病或年老氣虛、陽(yáng)虛，腎之氣化不利，開(kāi)合失司所致。(二)小便一般情況下，健康成人日間排尿3~5次，夜間排尿64尿量異常尿量增多:指尿次、尿量皆明顯超過(guò)正常量次的癥狀。小便清長(zhǎng)量多者，屬虛寒證，因陽(yáng)虛不能蒸化水液，水津直趨膀胱所致。多尿、多飲而形體消瘦者，多為消渴，或?yàn)槟X神病變，因燥熱陰虛，腎陽(yáng)偏亢，氣化太過(guò)所致。尿量減少:指尿次、尿量皆明顯少于正常量次的癥狀。常見(jiàn)于腎和膀胱的疾病、前陰疾病以及心脾疾病之中。熱盛傷津、腹瀉傷津、汗吐下傷津，小便化源不足心陽(yáng)衰竭及脾、肺、腎功能失常，氣化不利，水液內(nèi)停濕熱蘊(yùn)結(jié)尿路損傷、阻塞等，水道不利。

尿尿量增多:指尿次、尿量皆明顯超過(guò)正常量次的癥狀。尿量減少:65排尿感異常尿道澀痛:指排尿時(shí)自覺(jué)尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢的癥狀。濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱灼津傷、結(jié)石或瘀血阻塞、肝郁氣滯、陰虛火旺、中氣下陷等所致。多見(jiàn)于各種淋病類(lèi)疾病屬于濕熱下注，膀胱的癌病、癆病等亦可見(jiàn)尿痛。余溺不盡:指小便之后仍有余溺點(diǎn)滴不凈的