腹腔鏡根治性(擴(kuò)大)左半結(jié)腸切除術(shù)-課件

腹腔鏡根治性

（擴(kuò)大）左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡根治性

（擴(kuò)大）左半結(jié)腸切除術(shù)1適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸癌。禁忌癥：1.腫瘤直徑>6cm或周圍組織廣泛浸潤；2.急診手術(shù)，如梗阻、穿孔等；3.腹腔嚴(yán)重粘連；4.重度肥胖；5.全身情況不佳及不能耐受手術(shù)者。適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸癌。2手術(shù)切除范圍手術(shù)切除范圍3手術(shù)步驟一、左半結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離二、左半結(jié)腸的后外側(cè)游離三、結(jié)腸脾曲游離四、標(biāo)本取出及吻合五、清理術(shù)野，術(shù)畢手術(shù)步驟一、左半結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離4一、左半結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離

一、左半結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離

51.切開乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)助手采用腸鉗緊抓直腸向腹側(cè)提拉，其另一手采用抓鉗將直腸上動脈投影區(qū)腹膜以及血管提向頭側(cè)并腹側(cè)，主刀的輔助鉗抓住乙狀結(jié)腸右側(cè)的后腹膜，使擬切開的乙狀結(jié)腸系膜保持良好的張力，從尾側(cè)向頭側(cè)切開至小腸系膜根后左轉(zhuǎn)，可見一水平的疏松間隙，即進(jìn)入了左結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間的融合筋膜間隙（Toldt筋膜）。1.切開乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)助手采用腸鉗緊抓直腸向腹側(cè)提拉，其6助手牽拉展平乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)助手牽拉展平乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)72.擴(kuò)展Toldt間隙：此時助手腸鉗繼續(xù)向腹側(cè)牽拉直腸上段，右手抓鉗抓住腸系膜下動脈蒂向頭側(cè)并腹側(cè)保持張力，主刀仔細(xì)擴(kuò)展Toldt間隙。注意保持左半結(jié)腸系膜及腎前筋膜的完整性，以避免腸系膜下神經(jīng)叢、左輸尿管與左生殖血管損傷。分離范圍從中央向左達(dá)生殖血管外側(cè)左結(jié)腸旁溝，自尾側(cè)向頭側(cè)達(dá)腸系膜下動脈根部。2.擴(kuò)展Toldt間隙：此時助手腸鉗繼續(xù)向腹側(cè)牽拉直腸上段，8擴(kuò)展Toldt間隙時的正確層面擴(kuò)展Toldt間隙時的正確層面93.顯露腸系膜下神經(jīng)叢在兩側(cè)髂總動脈夾角處，可見腎前筋膜覆蓋的灰白色上腹下神經(jīng)叢，沿其表面自尾側(cè)向頭側(cè)分離達(dá)腸系膜下動脈根部，即為腸系膜下神經(jīng)叢。3.顯露腸系膜下神經(jīng)叢在兩側(cè)髂總動脈夾角處，可見腎前筋膜覆蓋104.處理腸系膜下動脈顯露腸系膜下神經(jīng)叢后，在其包繞該動脈遠(yuǎn)心端骨骼化分離腸系膜下動脈，夾閉切斷，清掃周圍淋巴結(jié)。4.處理腸系膜下動脈顯露腸系膜下神經(jīng)叢后，在其包繞該動脈遠(yuǎn)心115.保留腸系膜下動脈的淋巴清掃若腫瘤位于結(jié)腸脾曲或降結(jié)腸上段，可沿腸系膜下動脈根部向遠(yuǎn)心端游離結(jié)腸系膜，清掃動脈周圍淋巴結(jié)，逐漸顯露左結(jié)腸動脈及1-2支乙狀結(jié)腸動脈，于根部結(jié)扎切斷，保留1支乙狀結(jié)腸動脈及直腸上動脈，保證吻合腸段血運良好。5.保留腸系膜下動脈的淋巴清掃若腫瘤位于結(jié)腸脾曲或降結(jié)腸上段126.根部離斷腸系膜下靜脈繼續(xù)向頭側(cè)及外側(cè)分離左Toldt間隙，內(nèi)達(dá)十二指腸空曲，外達(dá)左結(jié)腸旁溝，向上近胰腺下緣顯露腸系膜下靜脈，清掃靜脈周圍淋巴結(jié)后于根部離斷腸系膜下靜脈。離斷腸系膜下靜脈后根據(jù)需要靠近靜脈裁剪降結(jié)腸系膜，方便標(biāo)本取出時取出靜脈血管蒂。6.根部離斷腸系膜下靜脈繼續(xù)向頭側(cè)及外側(cè)分離左Toldt間隙13裁剪降結(jié)腸系膜時要靠近腸系膜下靜脈，注意保護(hù)降結(jié)腸邊緣血管。保護(hù)降結(jié)腸邊緣血管裁剪降結(jié)腸系膜時要靠近腸系膜下保護(hù)降結(jié)腸邊緣血管147.切開橫結(jié)腸系膜處理中結(jié)腸血管繼續(xù)沿胰腺下緣剪開橫結(jié)腸系膜進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，看見胃后壁。7.切開橫結(jié)腸系膜處理中結(jié)腸血管繼續(xù)沿胰腺下緣剪開橫結(jié)腸系膜15向右側(cè)將橫結(jié)腸系膜沿胰體表面剪開至胰頸下緣，暴露中結(jié)腸動靜脈根部及分支，夾閉、切斷中結(jié)7.切開橫結(jié)腸系膜處理中結(jié)腸血管腸血管左支。若行擴(kuò)大根治術(shù)，則于根部夾閉、切斷中結(jié)腸血管。向右側(cè)將橫結(jié)腸系膜沿胰體表面剪開至胰頸下緣，暴露中結(jié)腸動靜脈16沿胰體下緣向左側(cè)將橫結(jié)腸系膜切開至胰尾。7.切開橫結(jié)腸系膜處理中結(jié)腸血管沿胰體下緣向左側(cè)將橫結(jié)腸系膜切開至胰尾。7.切開橫結(jié)腸系膜處17助手張緊中結(jié)腸血管兩側(cè)系膜助手拉平橫結(jié)腸系膜助手張緊中結(jié)腸血管兩側(cè)系膜助手拉平橫結(jié)腸系膜18二、左半結(jié)腸的后外側(cè)游離

二、左半結(jié)腸的后外側(cè)游離

191.游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸后外側(cè)向右牽引乙狀結(jié)腸系膜，以乙狀結(jié)腸第一曲末端外側(cè)緣與左側(cè)腹壁間固有存在的粘連帶為起點，沿黃白交界線（Toldt線）向頭側(cè)切開左結(jié)腸旁溝腹膜反折。將乙狀結(jié)腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，在其系膜后方，向右側(cè)游離，使乙狀結(jié)腸外側(cè)與中線側(cè)平面完全貫通，并向上方延伸至結(jié)腸脾曲水平，切斷膈結(jié)腸韌帶及脾結(jié)腸韌帶。1.游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸后外側(cè)向右牽引乙狀結(jié)腸系膜，以乙狀結(jié)20注意保護(hù)輸尿管助手牽拉降結(jié)腸主刀左手牽拉乙狀結(jié)腸注意保護(hù)輸尿管助手牽拉降結(jié)腸主刀左手牽拉乙狀結(jié)腸212.游離直腸上段后外側(cè)從骶岬水平開始，在直腸上段系膜后方的疏松結(jié)締組織間隙中，向尾側(cè)擴(kuò)展外科平面至直腸后間隙，向尾側(cè)延長乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜切口至直腸上段水平。2.游離直腸上段后外側(cè)從骶岬水平開始，在直腸上段系膜后方的疏22游離直腸左側(cè)游離直腸右側(cè)助手牽拉、暴露助手牽拉、暴露游離直腸左側(cè)游離直腸右側(cè)助手牽拉、暴露助手牽拉、暴露23三、結(jié)腸脾曲游離

三、結(jié)腸脾曲游離

24結(jié)腸脾曲游離若腫瘤位于降乙交界處或乙狀結(jié)腸上段，多數(shù)無需游離結(jié)腸脾曲即可滿足根治性切除及安全吻合的需要。若腫瘤位于降結(jié)腸或結(jié)腸脾曲，則需要游離結(jié)腸脾曲，此時主刀與助手配合張緊胃結(jié)腸韌帶。若行擴(kuò)大左半結(jié)腸切除，則于胃大彎側(cè)血管弓內(nèi)游離，離斷所有胃網(wǎng)膜左血管分支，直至根部切斷胃網(wǎng)膜左血管并切斷脾結(jié)腸韌帶，完全游離結(jié)腸脾曲。若行標(biāo)準(zhǔn)左半結(jié)腸切除，則保留胃網(wǎng)膜左血管弓，于血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶至脾結(jié)腸韌帶，完全游離結(jié)腸脾曲。結(jié)腸脾曲游離若腫瘤位于降乙交界處或乙狀結(jié)腸上段，多數(shù)無需游離25擴(kuò)大左半結(jié)腸切除，于胃大彎側(cè)血管弓內(nèi)游離標(biāo)準(zhǔn)左半結(jié)腸切除，于胃大彎側(cè)血管弓外游離擴(kuò)大左半結(jié)腸切除，標(biāo)準(zhǔn)左半結(jié)腸切除，26脾曲游離脾曲游離27四、標(biāo)本取出及吻合

四、標(biāo)本取出及吻合

28若腫瘤位于降結(jié)腸或結(jié)腸脾曲取左中上腹經(jīng)腹直肌切口長約5cm，進(jìn)入腹腔后用切口保護(hù)套保護(hù)切口，抓鉗引導(dǎo)從切口處取出游離的左半結(jié)腸標(biāo)本，仔細(xì)辨認(rèn)中結(jié)腸血管、左結(jié)腸血管斷端及其周圍淋巴結(jié)，游離系膜至預(yù)切除腸管處，保證遠(yuǎn)近端切緣距腫瘤10cm以上，行端端或側(cè)側(cè)吻合。若腫瘤位于降結(jié)腸或結(jié)腸脾曲取左中上腹經(jīng)腹直肌切口長約5cm，29若腫瘤位于降乙交界處或乙狀結(jié)腸上段取左下腹反麥?zhǔn)宵c切口長約5cm，進(jìn)入腹腔后用切口保護(hù)套保護(hù)切口，抓鉗引導(dǎo)從切口處取出游離的左半結(jié)腸標(biāo)本。游離系膜至預(yù)切除腸段處，保證遠(yuǎn)近端切緣距腫瘤10cm以上。裸化腸管后離斷腸管、移除標(biāo)本，近端腸腔內(nèi)置入管狀吻合器抵釘座，將其放入腹腔，關(guān)閉切口，重新建立氣腹。在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肛門置入吻合器，與近端腸管抵釘座對合后完成吻合。若腫瘤位于降乙