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文檔簡介
幼兒服藥委托書前言對于有需要服藥的幼兒來說,家長或者監(jiān)護人的角色非常重要,尤其是在藥物服用方面。需要家長或監(jiān)護人嚴格遵守醫(yī)生的指示,按時按量給孩子服藥,并且注意藥物的保存和保管,以確保孩子的身體健康和安全。為了保證藥物使用的嚴格合理性,本人在此鄭重聲明,將藥物使用的權利和義務完全委托給(以下簡稱受托人)。一、受托人的信息受托人姓名:身份證號碼:與幼兒關系:聯(lián)系方式:二、幼兒的信息孩子姓名:年齡:性別:身份證號碼:聯(lián)系方式:三、待使用藥品的信息藥品名稱:規(guī)格:使用方法:服用劑量:使用時間段:四、家長或監(jiān)護人的授權聲明我(以下簡稱授權人)是孩子幼兒園或者托兒所的家長,謹此聲明:授權受托人使用上述藥品,確保幼兒按照醫(yī)生的指示正確服用,如需要,請受托人代為簽署有關藥品使用的相關文件。授權受托人在藥品使用期間,注意幼兒服藥的效果和不良反應,并及時將情況反饋給授權人。授權受托人在藥品使用期間,對幼兒健康和安全負責,如幼兒在服藥期間出現(xiàn)不良反應或者身體狀況變化,應及時聯(lián)系授權人,并根據(jù)情況采取相應的措施。授權受托人應嚴格按照醫(yī)生的指示使用藥品,并妥善保管好藥品,如出現(xiàn)藥品浪費或者遺失等情況,應及時向授權人匯報。授權受托人應合理安排幼兒的作息時間,以確保服藥時間的準確性和嚴格性。五、免責聲明如因受托人技不精、操作不當、用藥不當?shù)仍驅е掠變荷眢w健康出現(xiàn)狀況,受托人應承擔全部法律責任。如幼兒在使用藥品期間出現(xiàn)過敏、反應、身體器官損傷、疼痛等不利狀況,授權人和受托人應共同承擔相應法律責任。如授權人未能告知受托人孩子的真實情況,或者藥品使用方面的限制,如孩子的過敏史、疾病史、藥物禁忌等情況,造成幼兒身體健康出現(xiàn)問題,授權人應承擔相應的法律責任。六、雙方協(xié)議本委托書由兩端的當事人在各自一份文本上簽署后生效,授權期限為藥品使用期限。本委托書一經(jīng)簽署生效,受托人應嚴格按照授權人的要求和醫(yī)生的指示使用藥品,如有違反,應承擔相應的法律責任。雙方進行協(xié)商,一致同意解除本委托書的,應在書面通知后終止本委托書的效力。授權人(簽名):_____________日期
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