甲狀腺疾病及神經(jīng)監(jiān)護(hù)原理介紹課件

甲狀腺疾病及神經(jīng)監(jiān)護(hù)原理介紹甲狀腺疾病及神經(jīng)監(jiān)護(hù)原理介紹今日美敦力37%心臟節(jié)律疾病管理22%脊柱16%心血管10%神經(jīng)調(diào)節(jié)10%外科技術(shù)業(yè)務(wù)7%糖尿病2%其他BasedonFY2008revenuesof$13.5billion

2013財(cái)年

全球銷售US$170億今日美敦力37%22%16%10%10%7%2%Based今日美敦力世界上就有1位患者因?yàn)槊蓝亓镜漠a(chǎn)品而得以改善或挽救生命每4秒鐘今日美敦力每4秒鐘甲狀腺疾病發(fā)病率神經(jīng)損傷因素及監(jiān)護(hù)意義神經(jīng)監(jiān)護(hù)原理競(jìng)品大綱甲狀腺疾病發(fā)病率大綱甲狀腺疾病發(fā)病率神經(jīng)損傷因素及監(jiān)護(hù)意義神經(jīng)監(jiān)護(hù)原理競(jìng)品大綱甲狀腺疾病發(fā)病率大綱甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤良性惡性癌淋巴瘤畸胎瘤轉(zhuǎn)移瘤其他惡性腫瘤濾泡狀腺癌髓樣癌乳頭狀癌未分化癌甲狀腺炎急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺腫甲狀腺腫地方性甲狀腺腫

缺碘地區(qū)散發(fā)性甲狀腺腫

非缺碘地區(qū)單純性甲狀腺腫

青春期

甲狀腺功能亢進(jìn)高功能腺瘤繼發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢先天性甲狀腺疾病異位甲狀腺甲狀舌管囊腫甲狀腺外科疾病甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤良性惡性癌淋畸轉(zhuǎn)其他惡性腫瘤濾髓乳未甲狀30%，400million30%,420million甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率4%，50million30%需要手術(shù)治療每年新發(fā)甲狀腺癌10萬(wàn)人90%術(shù)中需要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)囊性結(jié)節(jié)囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)２０－４０Y30%，400million30%,420millio病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌髓樣癌未分化癌年齡20-40歲、兒童50歲左右中年老年性別女性、兒童多見女性偏多男女相近男女相近轉(zhuǎn)移途徑淋巴血行為主淋巴、血行淋巴、血行惡性程度較低中度中度高度臨床表現(xiàn)單發(fā)，質(zhì)硬不平、活動(dòng)受限的腫塊，晚期可有氣管、食管受壓癥狀腫塊硬、邊界不清，發(fā)展較快有家族史，產(chǎn)生降鈣素，有低血鈣的表現(xiàn)浸潤(rùn)廣泛，生長(zhǎng)迅速，甚至先有頸、肺轉(zhuǎn)移治療手術(shù)根治手術(shù)、放療手術(shù)放療預(yù)后良好較差尚可極差發(fā)病比率70%15%少見5~10%各類甲狀腺癌比較病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌髓樣癌未分化癌年齡20-40歲、甲狀腺病灶本身區(qū)域淋巴結(jié)清掃最小范圍單葉+峽部切除最大范圍可不做預(yù)防性頸清雙側(cè)葉全切未觸及淋巴結(jié)觸及淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)清掃改良頸清掃甲狀腺癌手術(shù)方式甲狀腺病灶本身區(qū)域淋巴結(jié)清掃最小范圍單葉+峽部切除最大范圍可傳統(tǒng)頸部切口手術(shù)(4-5cm)腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)Miccoli手術(shù)--腔鏡輔助下頸部小切口（1.5cm)改良Miccoli手術(shù)(2-3cm)完全腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)--乳暈乳溝入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、鎖骨下途徑入路、胸骨上切跡、前胸徑路甲狀腺手術(shù)入路傳統(tǒng)頸部切口手術(shù)(4-5cm)甲狀腺手術(shù)入路適應(yīng)癥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫III度腫大的單純性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤、或囊性增生等良性疾病II度腫大以下原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)等甲狀腺癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、沒有局部侵犯的患者有頸淋巴結(jié)腫大的甲狀腺腫瘤如果術(shù)前通過穿刺明確了甲狀腺癌的診斷,應(yīng)該選擇開放手術(shù)如果術(shù)前沒有明確診斷，腔鏡手術(shù)術(shù)中冰凍切片明確了甲狀腺癌的診斷，也應(yīng)該轉(zhuǎn)為開放手術(shù)腔鏡下甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥腔鏡下甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)后呼吸困難和窒息

（出血、喉頭水腫、氣管軟化、神經(jīng)損傷）喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能減退(手足搐搦)甲狀腺危象術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺機(jī)能減退（甲低）術(shù)后惡性突眼手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息手術(shù)并發(fā)癥甲狀腺疾病發(fā)病率神經(jīng)損傷因素及監(jiān)護(hù)意義神經(jīng)監(jiān)護(hù)原理競(jìng)品大綱甲狀腺疾病發(fā)病率大綱喉返神經(jīng)損傷常見原因喉返神經(jīng)易受損的解剖學(xué)基礎(chǔ)纖細(xì)深在不易辨識(shí)位置變異大血供脆弱與甲狀腺關(guān)系密切喉返神經(jīng)損傷常見原因喉返神經(jīng)易受損的解剖學(xué)基礎(chǔ)纖細(xì)深在位置血喉返神經(jīng)存在變異喉返神經(jīng)存在變異鉗夾結(jié)扎電熱損傷牽拉缺血吸引器損傷壓迫橫斷哪些操作會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷結(jié)扎熱損傷實(shí)驗(yàn)負(fù)壓鉗夾哪些操作會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷結(jié)扎熱損傷實(shí)驗(yàn)負(fù)壓神經(jīng)支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支聲門裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺喪失進(jìn)食/飲水時(shí)誤咽喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調(diào)降低喉返N前支喉返N后支聲帶內(nèi)收肌聲帶外展肌一側(cè)后支傷——可無癥狀一側(cè)前支或全支傷——大多聲嘶兩側(cè)后支傷——呼吸困難窒息兩側(cè)前支傷或全支傷——失音神經(jīng)損傷表現(xiàn)17神經(jīng)支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支聲門裂以上喉粘膜喉部例數(shù)暫時(shí)性損傷%永久性損傷%發(fā)表年限期刊10265.92.41994BrJSurg7873.30.92000ArchSurg104582.60.42001AnnalsOf

Surgery10804.50.542002Laryngoscope6785.10.92005Surgery4994.01.22006Surgery11542.41.12007中國(guó)實(shí)用外科雜志國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況例數(shù)暫時(shí)性永久性發(fā)表年限期刊10265.92.41缺乏解剖標(biāo)記時(shí)無法辨別神經(jīng)腫瘤包裹神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)移位不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作造成神經(jīng)的損傷術(shù)中對(duì)神經(jīng)功能的預(yù)后未知神經(jīng)視覺上的完整

功能性的完整甲狀腺手術(shù)中潛在的喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)缺乏解剖標(biāo)記時(shí)無法辨別神經(jīng)甲狀腺手術(shù)中潛在的喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)辨認(rèn)神經(jīng)輔助分離術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)測(cè)神經(jīng)監(jiān)護(hù)的意義辨認(rèn)神經(jīng)神經(jīng)監(jiān)護(hù)的意義德國(guó)實(shí)踐指南

建議考慮將IONM用于所有的甲狀腺手術(shù)患者IONM在二次手術(shù)中的已被證明是非常有效的美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)-頭頸手術(shù)臨床實(shí)踐指南：術(shù)后改善聲音質(zhì)量建議外科醫(yī)師特別考慮在以下高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中使用IONM：雙側(cè)甲狀腺手術(shù)再次甲狀腺手術(shù)單側(cè)喉返神經(jīng)已麻痹的手術(shù)國(guó)外指南推薦德國(guó)實(shí)踐指南國(guó)外指南推薦AcousticNeuroma 聽神經(jīng)瘤 98%SkullBase 顱底手術(shù) 96%CongenitalAtresia 外耳道先天性閉鎖 93%RevisionMastoidectomy 再次乳突切除術(shù) 86%VestibularNeurectomy 前庭神經(jīng)切除術(shù) 86%CochlearImplants 電子耳蝸安裝術(shù) 75%Mastoidectomy 乳突根治術(shù) 74%Tympanomastoid 骨室乳突切除術(shù) 74%Parotidectomy 腮腺切除術(shù) 68%Thyroidectomy(ENT) 甲狀腺切除 62%美國(guó)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中明確提出在以上手術(shù)中要求使用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀神經(jīng)監(jiān)護(hù)普及情況——美國(guó)AcousticNeuroma 聽神經(jīng)瘤 98%美中國(guó)指南中國(guó)指南國(guó)外學(xué)者也有此共識(shí)國(guó)內(nèi)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)展歷史2008年術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)引入到中國(guó)2009年甲狀腺手術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)2011年臺(tái)灣和大陸設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中心2013年中國(guó)版《術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南》出臺(tái)2016年中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)甲狀腺專業(yè)委員會(huì)神經(jīng)監(jiān)測(cè)學(xué)組成立2017年《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護(hù)與監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》2018年第四屆（新疆）和第五屆中國(guó)神經(jīng)監(jiān)測(cè)高級(jí)培訓(xùn)班（成都）2019年第六屆中國(guó)神經(jīng)監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班即工程師和基地主任培訓(xùn)國(guó)外學(xué)者也有此共識(shí)國(guó)內(nèi)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)展歷史2008年術(shù)中事件內(nèi)容標(biāo)題簡(jiǎn)單地描述該時(shí)間點(diǎn)發(fā)生的一些事件2016/08/05事件內(nèi)容標(biāo)題簡(jiǎn)單地描述該時(shí)間點(diǎn)發(fā)生的一些事件2016/08/05大事件概括標(biāo)題點(diǎn)擊此處添加具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。根據(jù)需要可酌情增減文字。對(duì)大事件的補(bǔ)充說明點(diǎn)擊此處添加具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。根據(jù)需要可酌情增減文字。事件內(nèi)容標(biāo)題簡(jiǎn)單地描述該時(shí)間點(diǎn)發(fā)生的一些事件2016/08/05事件內(nèi)容標(biāo)題簡(jiǎn)單地描述該時(shí)間點(diǎn)發(fā)生的一些事件2016/08/國(guó)外學(xué)者也有此共識(shí)復(fù)雜甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)指征腫物位于腺體背側(cè),可疑近期囊內(nèi)出血或甲狀腺癌者惡性腫瘤需行淋巴結(jié)清掃,尤其有中央組淋巴結(jié)腫大者

甲狀腺全切（特別是合并甲亢及甲狀腺炎的病例）甲狀腺再次手術(shù),解剖層次紊亂,組織粘連重者胸骨后甲狀腺腫,巨大甲狀腺腫物,考慮喉返神經(jīng)移位者術(shù)前有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或鎖骨下動(dòng)脈變異,可疑非返性喉返神經(jīng)者已有單側(cè)聲帶麻痹,對(duì)側(cè)葉需行手術(shù)治療者喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)手術(shù)木樣甲狀腺炎（慢性侵襲纖維性甲狀腺炎）國(guó)外學(xué)者也有此共識(shí)復(fù)雜甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)指征腫物位于腺體甲狀腺疾病發(fā)病率神經(jīng)損傷因素及監(jiān)護(hù)意義神經(jīng)監(jiān)護(hù)原理競(jìng)品大綱甲狀腺疾病發(fā)病率大綱刺激溫度光機(jī)械刺激感覺神經(jīng)感覺神經(jīng)元（傳到大腦）大腦中間神經(jīng)元加工反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)EfferentNeurons效應(yīng)神經(jīng)元肌肉收縮神經(jīng)監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)正常的狀態(tài)下：刺激溫度光機(jī)械刺激感覺神經(jīng)感覺神經(jīng)元（傳到大腦）大腦中間神經(jīng)麻醉狀態(tài)下：Nosignalmovement神經(jīng)監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)刺激溫度光機(jī)械刺激感覺神經(jīng)感覺神經(jīng)元（傳到大腦）大腦中間神經(jīng)元加工反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)EfferentNeurons效應(yīng)神經(jīng)元肌肉收縮麻醉狀態(tài)下：Nosignalmovement神經(jīng)監(jiān)護(hù)神經(jīng)監(jiān)護(hù)原理：EMGdisplay我們用EMG顯示裝置記錄肌肉運(yùn)動(dòng)我們?nèi)藶樵黾右粋€(gè)電信號(hào)神經(jīng)監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)喉返神經(jīng)聲帶肌肉神經(jīng)監(jiān)護(hù)原理：EMGdisplay我們用EMG顯示裝置記錄

利用RLN為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配聲帶肌肉運(yùn)動(dòng)。將術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperativeneuromonitoringIONM）技術(shù)應(yīng)用于RLN保護(hù)，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)方法學(xué),波形圖與RLN電生理分析,減少RLNi風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)目的