肺炎概述自己課件

第六章肺部感染性疾病1第六章肺部感染性疾病1目的要求掌握：肺炎的分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療了解：病因、病機、病理第一節(jié)肺炎概述目的要求第一節(jié)肺炎概述2終末氣道、肺泡及肺間質炎癥。細菌性肺炎最常見。定義：一、定義3定義：一、定義3二、流行病學統(tǒng)計全球人口死因排序：心血管病第呼吸系統(tǒng)疾病第發(fā)病率：及門診肺炎病死率：<住院肺炎病死率：平均肺炎病死率：4二、流行病學統(tǒng)計全球人口死因排序：4肺炎發(fā)病率與病死率高的因素病原體變遷、新病原體出現(xiàn)（非典、流感病毒）易感人群結構改變（老年人、合并基礎疾病、免疫力低下者）醫(yī)院獲得性感染增多病原診斷困難濫用抗生素部分人群貧困化加劇老年人及免疫機能低下者治療困難5肺炎發(fā)病率與病死率高的因素病原體變遷、新病原體出現(xiàn)（非典、流正常氣道免疫防御機制（支氣管內粘液纖毛運載系統(tǒng)肺泡巨噬細胞）支氣管粘液纖毛運載系統(tǒng)三、病因、發(fā)病機制和病理正常氣道免疫防御機制（支氣管內粘液纖毛運載系統(tǒng)肺泡巨噬6【病因、發(fā)病機制和病理】內部因素外部因素病因：病原體因素數(shù)量多、毒力強宿主因素免疫防疫系統(tǒng)損害7【病因、發(fā)病機制和病理】7感染途徑空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌誤吸醫(yī)院獲得性：誤吸入胃腸道的定植菌；通過人工氣道吸入環(huán)境的致病菌【病因、發(fā)病機制和病理】感染途徑空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌誤吸醫(yī)8病原菌到達下呼吸道后引起肺泡毛細血管充血，水腫，肺泡內纖維蛋白滲出，細胞浸潤病原菌到達下呼吸道后引起肺泡毛細血管充血，水腫，肺泡內纖維蛋9金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌以下幾種細菌可引起肺組織壞死性病變空洞影金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌以下幾種細菌可引起肺10四、分類（掌握）(二)病因分類(一)解剖分類(三)患病環(huán)境分類11四、分類（掌握）(二)病因分類(一)解剖分類(三)患病環(huán)境分(一)依據解剖分類

大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎12(一)依據解剖分類

大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎12大葉肺炎病變起始于局部肺泡，經肺泡間孔向其他肺泡擴散，蔓肺段或肺葉。肺實質炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌，通常不累及支氣管。大葉性肺炎大葉肺炎病變起始于局部肺泡，經肺泡間孔向其他肺泡擴散，蔓肺段13線示：肺葉或肺段實變影（致病菌多為肺炎鏈球菌）14線示：肺葉或肺段實變影（致病菌多為肺炎鏈球菌）14病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張，上呼吸道病毒感染及長期臥床的危重患者。病原體：肺炎鏈球菌，葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌。小葉性肺炎沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實變，邊緣密度淺而模糊。病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及15磨玻璃影、線狀、網格狀，蜂窩狀改變肺間質：肺內的結締組織，血管，淋巴管，神經間質性肺炎磨玻璃影、線狀、網格狀，蜂窩狀改變間質性肺炎16肺泡間隔增厚，影響血液與肺泡的氣體交換，導致低氧，病變廣泛則呼吸困難。肺泡間隔增厚，影響17非典型病原體肺炎支原體、衣原體、軍團菌肺炎肺真菌病白色念珠菌，曲霉菌，隱球菌，肺孢子菌細菌性肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌，流感嗜血桿菌，銅綠假單胞菌病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒(二)依據病因分類其他病原體立克次體、弓形蟲、寄生蟲理化因素致的肺炎（放射新、化學性）非典型病原體肺炎支原體、衣原體、軍團菌肺炎肺真菌病白色念珠菌18金黃色葡萄球菌19金黃色葡萄球菌19沒有細胞壁的原核生物20沒有細胞壁的原核生物20冠狀病毒白色念珠菌21冠狀病毒白色念珠菌21肺炎支原體肺炎肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布。治療上大環(huán)內脂類抗菌藥首選。葡萄球菌肺炎呈大葉性分布，可由皮膚感染灶血行感染，引起肺實變，化膿，組織破壞，易形成膿腫。肺吸蟲肺炎胸痛，咳嗽，咯血，咳鐵銹色痰，易被誤診為肺炎，肺結核。肺曲霉球常繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴張、肺膿腫、肺結核空洞。咳嗽，咯血。肺炎支原體肺炎肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布。治療上大環(huán)22(三)患病環(huán)境分類.社區(qū)獲得性肺炎(,)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。23(三)患病環(huán)境分類.社區(qū)獲得性肺炎(,)23的臨床診斷依據.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。.發(fā)熱.肺實變體征和或濕性啰音。>×或<×，伴或不伴核左移。.胸部線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上～項中任何一款加第項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性疾病等?？山⑴R床診斷。24的臨床診斷依據.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸常見病原體為肺炎鏈球菌，支原體，衣原體，流感嗜血桿菌，呼吸道病毒感染。常見病原體為肺炎鏈球菌，支原體，衣原體，流感嗜血桿菌，呼吸道25.醫(yī)院獲得性肺炎(，)是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內，而于入院小時后在醫(yī)院內（包括老年護理院、康復院）發(fā)生的肺炎。包括呼吸機相關性肺炎，和衛(wèi)生保健相關性肺炎。26.醫(yī)院獲得性肺炎(，)26醫(yī)院獲得性肺炎有感染高危因素患者多為銅綠假單胞，腸桿菌，肺炎克雷伯，金黃色葡萄球菌。無感染高危因素患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯，大腸桿菌。醫(yī)院獲得性肺炎有感染高危因素患者多為銅綠假單胞，腸桿菌，肺炎27010203發(fā)熱超過℃血白細胞增多或減少膿性氣道分泌物診斷依據線檢查出新的或進展的肺部浸潤影加三條中的兩個010203發(fā)熱超過℃血白細胞增多或減少膿性氣道分泌物診斷依28五、臨床表現(xiàn)（掌握）29五、臨床表現(xiàn)（掌握）29伴或不伴胸痛（侵犯胸膜）發(fā)熱出現(xiàn)膿性痰或血痰呼吸困難，呼吸窘迫重癥患者呼吸頻率增快，鼻翼煽動，發(fā)紺臨癥狀可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)咳嗽咳痰，或原有呼吸道癥狀加重肺實變：叩濁，語顫增強、支氣管呼吸音伴或不伴胸痛（侵犯胸膜）發(fā)熱出現(xiàn)膿性痰或血痰呼吸困難，呼吸窘30確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原菌六、肺炎診斷（掌握）確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原菌六、肺炎診斷（掌握）31確定診斷在社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準基礎上除外呼吸道感染；肺結核，肺癌，肺栓塞，肺水腫，肺間質纖維化、血管炎。、確定診斷確定診斷在社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲32女，歲，咳嗽年，胸痛個月女，歲，咳嗽年，胸痛個月33經皮肺穿刺組織病理學－－肺癌經皮肺穿刺組織病理學－－肺癌34男，歲，既往體健男，歲，既往體健35入院后示右下肺實變影入院后示右下肺實變影36右肺動脈多處充盈缺損右肺動脈多處充盈缺損37歲，咳嗽、膿痰、發(fā)熱余天歲，咳嗽、膿痰、發(fā)熱余天38管腔內大量膿痰，痰檢抗酸管腔內大量膿痰，痰檢抗酸39鑒別診斷要點臨床表現(xiàn)：癥狀體征影像學特征實驗室檢查組織病理鑒別診斷要點臨床表現(xiàn)：癥狀體征40門診？?住院？門診？?41

需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克

呼吸頻率>次多肺葉受累氮質血癥（>）血小板計數(shù)＜×需要創(chuàng)傷性機械通氣氧合指數(shù)()<意識障礙白細胞減少癥（計數(shù)＜×）體溫降低（體溫＜℃）重癥肺炎、評估嚴重程度

肺部局部炎癥程度、肺部炎癥的播散、全身炎癥反應程度。符合條主要標準，或至少項次要標準可診斷低血壓需要強力液體復蘇。

需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克

呼吸頻率>次多肺葉受累42氧合指數(shù)÷÷（吸氧濃度×氧流量）43氧合指數(shù)÷43、確定病原體痰—最常用、方便室溫下小時送檢合格標本：低倍鏡下鱗狀上皮〈個，白細胞〉個，或鱗狀上皮：白細胞〈：致病菌：、濃度≥.連續(xù)兩次分離到相同細菌，濃度、確定病原體痰—最常用、方便室溫下小時送檢44經氣管鏡或人工氣道防污染樣本毛刷經皮細針獲?。ǘ嘤糜谄渌麢z查不能確定者）支氣管肺泡灌洗液血和胸腔積液培養(yǎng)（血培養(yǎng)陽性，不能用腹腔感染，靜脈導管相關性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細菌可認為是肺炎的病原菌。）尿抗原實驗血清學檢查45經氣管鏡或人工氣道防污染樣本毛刷45七、治療一、肺部感染常用抗菌藥物(一)青霉素類(二)頭孢菌素類(三)大環(huán)內酯類：紅霉素、阿奇霉素等(四)氨基糖苷類：鏈霉素、阿米卡星等(五)喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星等(六)多肽糖類：萬古酶素、去甲萬古酶素46七、治療一、肺部感染常用抗菌藥物46經驗性治療雖然有許多病原學方法，仍有高達的社區(qū)獲得性肺炎不能確定病原體，標本污染，病原體的低檢出率及病原學診斷在時間上的滯后性使得大多數(shù)肺炎初始抗感染治療都是經驗性的。經驗性治療雖然有許多病原學方法，仍有高達的社區(qū)獲得性肺炎不能47、青壯年、無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎：常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：青霉素，第或代頭孢菌素，聯(lián)合大環(huán)內酯類，或者使用喹諾酮類、青壯年、無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎：常見病原體：肺炎鏈48、老年人或有基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者：

常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等

抗菌藥物選擇：第、代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內酯類；β內酰胺類β內酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內酯類；喹諾酮類(如左氧氟沙星，莫西沙星等)。:、代頭孢菌素,β內酰胺類,碳青霉烯類、老年人或有基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者：49、肺炎重癥患者：重癥抗菌藥物選擇：()β內酰胺類β內酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內酯類或聯(lián)合喹諾酮類；()碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南；()青霉素過敏者可用氨曲南和呼吸喹諾酮（莫西沙星）。：抗假單胞菌的β內酰胺類β內酰胺酶抑制劑聯(lián)合喹諾酮類；碳青霉烯類疑有吸入因素時應聯(lián)合甲硝唑或克林霉素。、肺炎重癥患者：50建議給藥、越早治療越好、首選靜脈給藥→穩(wěn)定后改為口服、臨床穩(wěn)定可?？股兀ㄌ煲陨希蚓唧w情況而定）穩(wěn)定標準條51建