心衰的規(guī)范化治療和管理-課件

慢性心衰指南精要與規(guī)范化管理1ppt課件慢性心衰指南精要與規(guī)范化管理1ppt課件201420072010堅(jiān)持指南指導(dǎo)下的治療和管理慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策定義、流行病學(xué)慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理右心衰竭專家共識20112ppt課件201420072010堅(jiān)持指南指導(dǎo)下的治療和管理慢性心力衰心力衰竭的定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常

心室充盈或射血能力受損癥狀:

呼吸困難乏力體征:

肺部濕羅音頸靜脈壓力升高外周水腫引起心衰的主要病因：

冠心病高血壓病心臟瓣膜病心肌疾病3ppt課件心力衰竭的定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥心衰的分類-依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度慢性心衰穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）緩解↑↓惡化急性心衰

急性失代償性新發(fā)心衰4ppt課件心衰的分類-依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度慢性心衰穩(wěn)定性心衰的分類-依據(jù)LVEF分類EF（％）描

述1.射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）≤40收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實(shí)2.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確

a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相似

b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的5ppt課件心衰的分類-依據(jù)LVEF分類EF（％）描321原發(fā)性心肌損害21負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重心衰-復(fù)雜的臨床綜合征6ppt課件321原發(fā)性心肌損害21負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病感染心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病心衰的誘因管理不當(dāng)7ppt課件感染心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟防治關(guān)口前移-慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段心衰的階段定義患病人群階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者8ppt課件防治關(guān)口前移-慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段心衰的階段定義患病心臟病性質(zhì)及程度判斷1、病史、癥狀及體征2、常規(guī)檢查：1）ECG、UCG、24h-ECG、X-ray2）生化和蛋白標(biāo)記物3、特殊檢查：CMI、CAG、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道心臟超聲、心肌活檢、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、基因檢測等心衰患者的臨床評估治療效果的評估1．NYHA心功能分級2．6分鐘步行試驗(yàn)3.超聲心動(dòng)圖4.BNP/NT-proBNP的測定5.生活質(zhì)量評估預(yù)后的評估LVEF、腎功能低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP進(jìn)展的評估癥狀、治療改變再住院、死亡9ppt課件心臟病性質(zhì)及程度判斷心衰患者的臨床評估治療效果的評估預(yù)后的評蛋白標(biāo)記物的應(yīng)用BNP和NT-proBNP測定：主要用于急性呼吸困難患者的診斷和鑒別，BNP>100pg/ml，NT-proBNP>300pg/mlBNP＜35pg/ml，NT-proBNP<125pg/ml時(shí)不支持CHF診斷（I類，A級）評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級）心肌損傷：肌鈣蛋白可用于診斷原發(fā)病如AMI，亦可以對心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層（I類，A級）其他生物學(xué)標(biāo)志物：如：ST-2、Glactin-3等，對預(yù)后的判定有額外的效應(yīng)10ppt課件蛋白標(biāo)記物的應(yīng)用BNP和NT-proBNP測定：10pptNa+-水的管理更新

限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級患者有益心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處11ppt課件Na+-水的管理更新CHF-REF診治流程圖有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級LVEF≤45%地高辛12ppt課件CHF-REF診治流程圖有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿一、改善預(yù)后的三種藥物

（Ⅰ類，A級)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物心衰常用藥物藥物治療的更新降低SCD再住院死亡率}13ppt課件一、改善預(yù)后的三種藥物（Ⅰ類，A級)心衰常用藥物藥物治慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物治療目標(biāo)改善癥狀:

防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

延長壽命

提高生活質(zhì)量

降低再住院率推薦藥物治療ACEI/ARBβ受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度興奮防止心肌重構(gòu)促進(jìn)心肌逆重構(gòu)14ppt課件慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物治療目標(biāo)延長壽命推薦藥物治療改善預(yù)后的藥物更新ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與

受體阻斷劑誰先誰后的問題CIBISIII建議ADLO的使用提前至NYHAII級患者ACEI+β-B+ALDO=“金三角”-目前治療的關(guān)鍵部分使用中注意患者的：血壓、血鉀、腎功能先后根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣定盡早合用盡早使用比較2007版強(qiáng)調(diào)“干體重”后開始加用，新指南提出可與利尿劑同時(shí)使用15ppt課件改善預(yù)后的藥物更新ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間利尿劑的適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.5

1.0kg為宜，

病情控制后以最小有效劑量長期維持

每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)改善癥狀的藥物-利尿劑16ppt課件利尿劑的適應(yīng)證改善癥狀的藥物-利尿劑16ppt課件袢利尿劑：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼適用于有明顯液體潴留

不要用過大劑量噻嗪類氫氯噻嗪<100mg/天適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑

改善癥狀的藥物-利尿劑17ppt課件袢利尿劑：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼改善癥狀的藥物-利尿

rhBNP

后負(fù)荷

利尿

醛固酮

PCWP

利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難

內(nèi)皮素改善血流動(dòng)力學(xué)–擴(kuò)血管活性藥物18ppt課件rhBNP后負(fù)荷利尿醛固酮作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向新型利尿劑–托伐普坦

19ppt課件作用機(jī)制新型利尿劑–托伐普坦19ppt課件心衰超濾治療

北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司★中國第一臺，國內(nèi)獨(dú)家★自主知識產(chǎn)權(quán)★學(xué)術(shù)界鼎力支持★卓越療效源于循證★2013ACC/AHA指南推薦20ppt課件心衰超濾治療

北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司★中國第一臺，國總超濾量超濾量（按研究中心分層）

研究中心例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差最小值中位數(shù)最小值最大值所有中心604296.82151.811413973.5114110373阜外醫(yī)院304104.02635.611413074.5114110373新疆中醫(yī)院304489.61548.118714309.51871761321ppt課件總超濾量超濾量（按研究中心分層）

研究中心例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差最小適應(yīng)證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固

酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.125

0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半

已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級不應(yīng)用地高辛的應(yīng)用22ppt課件適應(yīng)證（Ⅱa類，B級）地高辛的應(yīng)用22ppt課件多巴胺（Ⅱa類，C

級）：小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿作用；大劑量有正性肌力和血管收縮作用多巴酚丁胺（Ⅱa類，C

級）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀；連續(xù)靜脈應(yīng)用增加死亡風(fēng)險(xiǎn)磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C

級）：常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)左西孟旦（悅文、海合天欣，Ⅱa類，B

級）：是一種鈣增敏劑，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平正性肌力藥物23ppt課件多巴胺（Ⅱa類，C

級）：小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿作用慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展適應(yīng)癥：竇性心律的HF-REF使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗劑，已達(dá)推薦劑量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHA

II-IV級）（IIa，B級）不能耐受β-B，心率>70次/min的有癥狀患者（IIb，C級）用法：起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日。根據(jù)心率調(diào)整用量，靜息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見伊伐布雷定–控制心室率24ppt課件慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展適應(yīng)癥：伊伐布雷定–控制心室率2慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級LVEF≤35%ICD一級預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月25ppt課件慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級預(yù)防仍NHF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏

40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。LVEF≤35%+房顫,

需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)

2014中國心衰指南特別強(qiáng)調(diào)患者在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療3個(gè)月，效果不佳后選擇擴(kuò)大到II級+嚴(yán)格的限定26ppt課件HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+

射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變

(如左室肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”

之間（輔助標(biāo)準(zhǔn)）E/e’比率增加(＞15)，E/A異常（＞2或＜1）（輔助標(biāo)準(zhǔn)）

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰27ppt課件射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)診斷標(biāo)準(zhǔn)：射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極控制血壓

收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級）

優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級)治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類，C級）

治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療28ppt課件射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極控制血壓治療是主要針對癥狀、并存中藥的治療中藥的治療是我國心力衰竭指南的特色關(guān)于中藥目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，但是已經(jīng)有了一些研究顯示了中藥的良好作用目前尚缺乏有說服力的大型臨床研究，有待于獲得更多的證據(jù)29ppt課件中藥的治療中藥的治療是我國心力衰竭指南的特色29ppt課件慢性心衰治療的新理念—整體治療一．運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

規(guī)律的進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)改善心功能狀態(tài)和癥狀（Ⅰ，A）

臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療是有益的（Ⅱa，

B）二．多學(xué)科管理方案1.協(xié)動(dòng)管理：?？漆t(yī)師+社區(qū)醫(yī)師+護(hù)士+患者+家屬2.綜合輔導(dǎo)：精神和心理+軀體疾病的管理3.社會支持

提高防治效果，改善預(yù)后（I類，A級）30ppt課件慢性心衰治療的新理念—整體治療一．運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練30ppt課件CHF患者的自我管理反復(fù)住院治療到死亡-“慢性心衰患者的輪回”原因：缺乏有效的自我管理研究表明：自我管理能降低因心力衰竭惡化的再入院率方法：改進(jìn)CHF患者的自我管理技能–可減少一年內(nèi)40%的再入院率提高心衰患者的自我管理能力迫在眉睫31ppt課件CHF患者的自我管理反復(fù)住院治療到死亡-“慢性心衰患CHF患者自我管理概念通過患者的行為來保持和增進(jìn)自身健康、監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為自行遵循復(fù)雜的治療方案，遵守鍛煉建議，并根據(jù)醫(yī)生建議修改使用藥物，改變生活習(xí)慣。CHF患者需要被限制鹽的攝入，每日監(jiān)測體重等，以盡早觀察到惡化的警告標(biāo)志，根據(jù)這些變化，調(diào)整藥物使用32ppt課件CHF患者自我管理概念通過患者的行為來保持和增進(jìn)自身健康、監(jiān)自我管理的“3個(gè)任務(wù)”3個(gè)任務(wù)：疾病的治療管理：服藥、改變飲食、自我檢測等建立和保持在工作、家庭和朋友中的新角色處理和應(yīng)對疾病帶來的各種情緒：憤怒、恐懼、悲傷、挫敗感等33ppt課件自我管理的“3個(gè)任務(wù)”3個(gè)任務(wù)：33ppt課件自我管理的“5個(gè)技能”5個(gè)技能：解決問題的技能：能認(rèn)識到問題所在，能和醫(yī)生一起尋找適合自己的辦法，并評估該方法是否有效制定決策的能力：學(xué)會和醫(yī)護(hù)人員一起制定適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃獲取和利用資源的技能：知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系：學(xué)會與衛(wèi)生服務(wù)提供者交流溝通、互相理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系，最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾病采取行動(dòng)的技能：學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為，制定行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施，并對采取的行動(dòng)進(jìn)行評估34ppt課件自我管理的“5個(gè)技能”5個(gè)技能：34ppt課件自我管理支持衛(wèi)生保健人員向患者系統(tǒng)地提供健康教育和支持性措施的過程，以增強(qiáng)患者的自我管理能力