心跳驟停搶救成功一例課件

心跳驟停搶救成功一例

--摘自丁香園病例討論區(qū)

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心跳驟停搶救成功一例

--摘自丁香園病例討論區(qū)

1病人情況介紹85歲男性患者，因腮腺腫塊入院，擬行腫塊切除面神經(jīng)解剖術(shù)。入院血壓120/80mmHg，體重55kg。心電圖：竇性心律不齊，偶發(fā)室性早搏。胸透：雙肺氣腫，肺間質(zhì)纖維化，主動脈硬化；既往有慢支病史，長期口服氨茶堿片，三年前在椎管內(nèi)麻醉下行膀胱腫瘤切除術(shù)。2病人情況介紹85歲男性患者，因腮腺腫塊入院，擬行腫塊切麻醉及搶救經(jīng)過

8:00入室，常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、SPO2、PECO2，血壓120/75mmHg，P58次/分，平靜呼吸血氧93%。開放靜脈后滴入抗生素（頭胞唑肟1g加入100ml生理鹽水），泵入右美托咪定1ug/kg，10分鐘后泵完，同時抗生素亦滴完。3麻醉及搶救經(jīng)過8:00入室，常規(guī)監(jiān)測ECG、NIB麻醉及搶救經(jīng)過繼以咪唑安定2mg，舒芬太尼15ug、維庫溴銨8mg行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)期血壓最低85/50mmHg、心率48次/分，給予麻黃堿20mg后血壓為95/55，麻醉維持為持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼。插管后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓為35mmHg，氣道壓力為19cmH2O。4麻醉及搶救經(jīng)過繼以咪唑安定2mg，舒芬太尼15ug麻醉及搶救經(jīng)過險情出現(xiàn)！??！

8:30氣道壓力升到27且逐漸增加，血壓降低至75/40，心率85，給以多巴胺4mg無反應(yīng)，手控通氣困難，迅速更換氣管導(dǎo)管通氣無改善，雙肺聽診呼吸音低，可聽到哮鳴音，呼氣末二氧化碳升高，胸腹壁肌肉僵硬，急查血氣PCO2為108，PH7.04。5麻醉及搶救經(jīng)過險情出現(xiàn)?。?！5麻醉及搶救經(jīng)過

停用所有麻醉藥，給以維庫溴銨無緩解，同時給以地塞米松10mg，氨茶堿0.25mg。

6麻醉及搶救經(jīng)過停用所有麻醉藥，給以維庫溴銨無緩解，麻醉及搶救經(jīng)過

9:10（40分鐘后），氣道壓力仍高，通氣困難且無氣體呼出，皮下及氣管內(nèi)分別給以腎上腺素0.25mg無改善，患者顏面部潮紅，頸靜脈怒張，繼又給以甲強(qiáng)龍250mg、喘定0.25mg、沙丁胺醇?xì)夤軆?nèi)噴入、葡萄糖酸鈣1G，氨茶堿持續(xù)泵入，此時血壓80/50，SPO2為90%，多巴胺持續(xù)泵入，給以丙泊酚50mg，腹肌緊張略有緩解。7麻醉及搶救經(jīng)過9:10（40分鐘后），氣道壓力仍高麻醉及搶救經(jīng)過10:20（1小時50分）行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大小氣道嚴(yán)重痙攣，吸出大量白色粘稠分泌物，此時靜脈又給以654—210mg、長托寧2mg，氣管內(nèi)注入可必特，腎上腺素0.5mg，氫化可的松50mg。8麻醉及搶救經(jīng)過10:20（1小時50分）行支氣管鏡麻醉及搶救經(jīng)過10:50（2小時20分）

患者紫紺加重，血壓下降，心率減慢，雙肺呼吸音低，心率減慢、心跳停止，立即胸外心臟按壓，先后靜脈給以腎上腺素共9mg，氫化可的松50mg，于雙側(cè)第二肋間放置排氣針頭，有大量氣體排出，3分鐘后心跳恢復(fù)，心率達(dá)130次/分，血壓為170/110，此時腹肌變松弛，氣道高壓緩解，通氣通暢血氧飽合度為96%，面色紅潤。9麻醉及搶救經(jīng)過10:50（2小時20分）患者紫紺麻醉及搶救經(jīng)過立即頭部冰袋降溫，靜脈注射速尿100mg，小蘇打250ml，持續(xù)泵入多巴胺（5ug/kg/min）、腎上腺素（0.25ug/kg/min)。10麻醉及搶救經(jīng)過立即頭部冰袋降溫，靜脈注射速尿100麻醉及搶救經(jīng)過

11:10血氣結(jié)果：PH7.23；PCO246K+2.5mmol/L。行橈動脈直接動脈壓監(jiān)測。給以糾酸、利尿、補(bǔ)鉀等處理。并泵入小劑量硝普鈉。

11:40行胸腔閉式引流

12:20尿量800ml，生命體征平穩(wěn)，送ICU機(jī)械通氣，繼續(xù)生命支持。11麻醉及搶救經(jīng)過11:10血氣結(jié)果：PH7.23；PCO麻醉及搶救經(jīng)過21:00患者出現(xiàn)吞咽反射，自主呼吸恢復(fù)。

次日5:00意識完全恢復(fù)，能進(jìn)行指令交流。但出現(xiàn)廣泛皮下氣腫。

第三天拔除氣管導(dǎo)管，氧分壓在70mmHg以上。

12麻醉及搶救經(jīng)過21:00患者出現(xiàn)吞咽反射，自主呼吸恢復(fù)。麻醉及搶救經(jīng)過請各位同仁就該患診斷及處理提出寶貴意見，本人認(rèn)為是由于患者氣道高反應(yīng)性而誘發(fā)的嚴(yán)重支氣管痙攣（哮喘持續(xù)狀態(tài)）。

13麻醉及搶救經(jīng)過請各位同仁就該患診斷及處理提出寶貴問題討論1、術(shù)前評估、準(zhǔn)備存在那些不足？2、術(shù)中可能出現(xiàn)那些風(fēng)險？如何預(yù)防？3、術(shù)中處理是否得當(dāng)？4、支氣管痙攣誘因？5、氣胸誘因？6、經(jīng)驗教訓(xùn)？14問題討論1、術(shù)前評估、準(zhǔn)備存在那些不足？14術(shù)前評估、準(zhǔn)備存在那些不足？

完善術(shù)前檢查：肺功（FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計值是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。）、血氣（低氧血癥、高碳酸血癥、離子）、心臟超聲、肺CT、頭部CT。

是否合并支氣管哮喘、肺心病、評價心功、交代ICU。有創(chuàng)動脈監(jiān)測。15術(shù)前評估、準(zhǔn)備存在那些不足？

完善術(shù)前檢查：肺功術(shù)中可能出現(xiàn)那些風(fēng)險？如何預(yù)防？

慢阻肺患者具有氣道高反應(yīng)性，常合并有肺大皰，術(shù)中極易出現(xiàn)支氣管痙攣、哮喘、氣胸。

預(yù)防：麻醉前，給予霧化治療（支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素），手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備好噴霧裝置；麻醉寧深勿淺，避免高氣道壓，調(diào)整吸呼比。16術(shù)中可能出現(xiàn)那些風(fēng)險？如何預(yù)防？慢阻肺患者具有氣道術(shù)中處理是否得當(dāng)？

右美托咪定應(yīng)用；誘導(dǎo)時應(yīng)用依托咪酯；吸入麻醉為主（麻醉維持是否偏淺）；更換氣管導(dǎo)管；停用所有麻醉藥。17術(shù)中處理是否得當(dāng)？右美托咪定應(yīng)用；誘導(dǎo)時應(yīng)用依托咪酯；吸

支氣管痙攣誘因？過敏？淺麻醉下刺激？氣道刺激，特別是導(dǎo)管位置偏深，刺激氣管隆突部的膽堿能受體，誘發(fā)神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素；分泌物等對氣道的刺激。18支氣管痙攣誘因？過敏？淺麻醉下刺激？18

氣胸誘因？

觀點一：此患者氣胸的出現(xiàn)是因為有嚴(yán)重的支氣管痙攣，在進(jìn)行人工通氣時，氣體只能進(jìn)而呼不出，肺內(nèi)壓力過大，加之病人慢阻肺，不同程度存在肺大皰，致肺泡破裂而形成張力性氣胸。19氣胸誘因？觀點一：此患者氣胸的出現(xiàn)是因為

氣胸誘因？

觀點二：平時其血氧飽和度為93%，那么其二氧化碳分壓也會有慢性蓄積。人為地把呼出氣體二氧化碳“調(diào)整”到35mmHg，就意味著是過度通氣。阻塞性肺病變的患者，過度通氣就可能存在在呼出氣沒有完全排除時，吸氣就開始，導(dǎo)致呼吸疊加（Breathstacking），這樣會導(dǎo)致氣胸。20氣胸誘因？觀點二：平時其血氧飽和度為93%經(jīng)驗教訓(xùn)教訓(xùn)：1、術(shù)前評估不足

①術(shù)前檢查不完善

②對術(shù)中可能出現(xiàn)的險情估計不足2、有了氣管插管不一定就能控制呼吸