膽囊炎膽石癥課件

膽囊炎膽石癥1編輯版ppt膽囊炎膽石癥1編輯版ppt內(nèi)容一、解剖和生理概要三、膽囊炎肝內(nèi)膽管結石二、膽石病膽囊結石膽管結石肝外膽管結石內(nèi)容一、解剖和生理概要三、膽囊炎肝內(nèi)膽管結石二、膽石病膽囊結膽道系統(tǒng)分肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝外膽道、膽囊及Oddi括約肌等。膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細膽管，開口于十二指腸乳頭。1.肝內(nèi)膽道起自肝內(nèi)毛細膽管，逐級匯合成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管和肝內(nèi)左右膽管。2、肝外膽管由肝外左右肝管及肝總管、膽囊、膽總管等組成。解剖3編輯版ppt膽道系統(tǒng)分肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝肝內(nèi)左、右膽管出肝后成為肝外左、右肝管，兩者匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，周圍有Oddi括約肌包繞，開口于十二指腸乳頭。

Oddi括約肌有控制和調(diào)節(jié)膽汁及胰液排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物反流的作用。4編輯版ppt肝內(nèi)左、右膽管出肝后成為肝外左、右肝管，兩者匯合形成肝總管，5編輯版ppt5編輯版ppt膽囊外觀呈梨形，囊性器官位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，長8~12cm，寬3~5cm，容積約40~60ml

分底、體、頸底部圓鈍，為盲端體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，成為Hartmann袋，常是膽囊結石滯留的部位6編輯版ppt膽囊6編輯版ppt7編輯版ppt7編輯版ppt8編輯版ppt8編輯版ppt膽囊管由膽囊頸延伸形成，呈銳角與肝總管匯合

膽囊三角（Calot三角）肝總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域9編輯版ppt膽囊管9編輯版ppt膽汁的生成和成分正常成人肝細胞、膽管每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁呈中性或弱堿性膽汁中97%是水，其他成分包括膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸、酶類、無機鹽和刺激因子等生理10編輯版ppt生理10編輯版ppt膽汁的生理功能1乳化脂肪2促進脂溶性維生素吸收3抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成4刺激腸蠕動5中和胃酸11編輯版ppt11編輯版ppt膽管和膽囊的生理功能膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細膽管調(diào)節(jié)膽汁流量和成分膽囊：濃縮、儲存、排出膽汁和分泌的功能12編輯版ppt12編輯版ppt膽石病13編輯版ppt膽石病13編輯版ppt十分復雜，是多因素綜合作用的結果主要與膽道感染、膽管異物、膽道梗阻、代謝異常、膽囊功能異常、致石基因等有關膽石的成因14編輯版ppt十分復雜，是多因素綜合作用的結果膽石的成因14編輯版ppt膽石的分類按結石組成成分的不同分為三類：膽固醇結石、膽色素結石、混合型結石15編輯版ppt膽石的分類按結石組成成分的不同分為三類：膽固醇結石、膽色素結按結石發(fā)生部位的不同分為：膽囊結石、肝外膽管結石和肝內(nèi)膽管結石，其中以膽囊結石最為多見。16編輯版ppt按結石發(fā)生部位的不同分為：膽囊結石、肝外膽管結石和肝內(nèi)膽管結膽囊結石17編輯版ppt膽囊結石17編輯版ppt膽囊結石主要為膽固醇結石或以膽固醇結石為主的混合性結石，常與急性膽囊炎并存。女性常見，男女比例1：3。18編輯版ppt膽囊結石主要為膽固醇結石或以膽固醇結石為主的混合性結石，常與綜合性因素作用的結果。主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和收縮排空功能減退有關，這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結晶形成結石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結石形成病因19編輯版ppt綜合性因素作用的結果。主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和收飽餐及進食油膩食物后引起膽囊收縮，或睡眠時體位改變致結石移位并嵌頓于膽囊頸部而導致膽汁排出受阻，膽囊強烈收縮而發(fā)生膽絞痛。較大的結石長時間持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，臨床可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎、或梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合征；較小的結石可經(jīng)過膽囊管排入膽總管形成繼發(fā)性膽管結石。進入膽總管的結石在通過膽總管下端時可損傷Oddi括約肌或嵌頓于壺腹部引起膽源性胰腺炎病理生理20編輯版ppt飽餐及進食油膩食物后引起膽囊收縮，或睡眠時體位改變致結石移位

病人是否出現(xiàn)臨床癥狀與結石大小、部位、是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關。單純性膽囊結石、無梗阻和感染時，常無癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀當結石嵌頓時，則可出現(xiàn)明顯癥狀和體征臨床表現(xiàn)21編輯版ppt病人是否出現(xiàn)臨床癥狀與結石大小、部位、是否合并感染、梗1.癥狀（1）腹痛：突發(fā)右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物后或睡眠時。（2）消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適2.體征

Murphy征陽性：檢查者將左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，使肝臟下降，病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣22編輯版ppt1.癥狀22編輯版pptB超（首選）可顯示膽囊內(nèi)結石口服法膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損CT、MRI能顯示結石輔助檢查23編輯版pptB超（首選）可顯示膽囊內(nèi)結石輔助檢查23手術治療

膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除小切口膽囊切除非手術治療

溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。處理原則24編輯版ppt處理原則24編輯版ppt腹腔鏡膽囊切除術（LC）25編輯版ppt腹腔鏡膽囊切除術（LC）25編輯版ppt

切除的膽囊（內(nèi)見結石）26編輯版ppt切除的膽囊（內(nèi)見結石）26編輯版ppt膽管結石27編輯版ppt膽管結石27編輯版ppt根據(jù)病因，分為原發(fā)性膽管結石、繼發(fā)性膽管結石根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結石、肝外膽管結石；肝外膽管結石以左外葉、右后葉多見。分類28編輯版ppt根據(jù)病因，分為原發(fā)性膽管結石、繼發(fā)性膽管結石分類28編輯版p膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害膽源性胰腺炎病理29編輯版ppt膽管梗阻病理29編輯版ppt肝外膽管結石30編輯版ppt肝外膽管結石30編輯版ppt臨床表現(xiàn)

Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。腹痛：Oddi括約肌痙攣收縮所致寒戰(zhàn)高熱：全身性中毒癥狀黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致取決于膽道有無梗阻、感染及其程度當膽石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)征31編輯版ppt臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。取決于輔助檢查B超、CT、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）可見結石32編輯版ppt輔助檢查32編輯版ppt處理原則

以手術為主。原則為：①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再生。33編輯版ppt處理原則以手術為主。原則為：33編輯版ppt手術方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術34編輯版ppt手術方式膽總管切開取石＋T管引流34編輯版ppt肝內(nèi)膽管結石35編輯版ppt肝內(nèi)膽管結石35編輯版ppt臨床表現(xiàn)常與肝外膽管結石并存，臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓36編輯版ppt臨床表現(xiàn)36編輯版ppt處理原則擇期手術治療原則切除病變部位取盡結石充分膽道引流（解除狹窄）手術方法高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流肝切除后續(xù)治療溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石37編輯版ppt處理原則擇期手術治療原則37編輯版ppt膽囊炎38編輯版ppt膽囊炎38編輯版ppt發(fā)生在膽囊的細菌性和（或）化學性炎癥根據(jù)發(fā)病的緩慢和病程的長短，分為：急性膽囊炎和慢性膽囊炎約95%的急性膽囊炎病人合并膽囊結石，稱為急性結石性膽囊炎，未合并膽囊結石者，稱為急性非結石性膽囊炎39編輯版ppt發(fā)生在膽囊的細菌性和（或）化學性炎癥39編輯版ppt1.急性膽囊炎膽囊管梗阻、細菌感染、多因素相互作用2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性膽囊炎反復發(fā)作的后果病因40編輯版ppt1.急性膽囊炎病因40編輯版ppt1.急性膽囊炎（1）急性結石性膽囊炎結石致膽囊管梗阻，膽汁淤積，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊腫大，粘膜充血、水腫，滲出增多，成為急性單純性膽囊炎若梗阻未解除或炎癥未控制，病情繼續(xù)發(fā)展，膽囊壁充血、水腫加重，出現(xiàn)瘀斑或膿苔，部分粘膜壞死脫落，即為急性化膿性膽囊炎；若梗阻仍未解除，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致血液循環(huán)受阻，即為急性壞疽性膽囊炎；若炎癥繼續(xù)加重，可造成穿孔，引起膽汁性腹膜炎病理生理結石梗阻感染41編輯版ppt1.急性膽囊炎病理生理結石梗阻感染41編輯版ppt2.慢性膽囊炎膽囊受結石和炎癥的反復刺激，膽囊壁增厚，失去收縮和濃縮膽汁的功能42編輯版ppt2.慢性膽囊炎42編輯版ppt1.急性膽囊炎（1）腹痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽食、進食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下（2）消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食（3）發(fā)熱或中毒癥狀體征：腹部壓痛,右上腹可有不同程度和不同范圍的壓痛、反跳痛的肌緊張，Murphy征陽性；黃疸臨床表現(xiàn)43編輯版ppt1.急性膽囊炎臨床表現(xiàn)43編輯版ppt2.慢性膽囊炎癥狀不典型主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛病史44編輯版ppt2.慢性膽囊炎44編輯版ppt1.急性膽囊炎實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉氨酶、AKP及淀粉酶升高影像學檢查：B超膽囊增大，膽囊壁增厚，大部分病人可見膽囊內(nèi)有結石光