彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤中樞復(fù)發(fā)-課件

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中樞復(fù)發(fā)一例診療體會1ppt課件彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中樞復(fù)發(fā)一例診療體會1ppt課件病例干xx，女，61歲，退休工人；主

訴：確診淋巴瘤6月余，頭痛伴淡漠10余天。入院時間：2016-08-022ppt課件病例干xx，女，61歲，退休工人；2ppt課件病例－現(xiàn)病史半年前，患者洗澡時無意觸及右側(cè)腋窩大小約2cm的包塊，無觸痛，不可推動，伴右側(cè)乳房外上象限淋巴結(jié)腫大及脹痛不適，為間歇性疼痛，持續(xù)數(shù)秒后緩解，無畏寒、發(fā)熱等，伴右側(cè)乳房外上象限淋巴結(jié)腫大及脹痛不適，就診于四川省人民醫(yī)院，彩超“右側(cè)腋窩包塊”，遂行右側(cè)腋窩包塊穿刺活檢：免疫酶標(biāo)記：CD20(+)、Bc1-6（+）、Mum-1（+），余陰性（Ki-67？？），符合彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤（WHO侵襲性）非生發(fā)中心B細(xì)胞（Non-GCB）。后于四川大學(xué)華西醫(yī)院行PET/CT：1、頸胸部淋巴結(jié)及右乳病變符合淋巴瘤改變；2、右側(cè)腰背部皮膚改變，腫瘤侵犯？3、雙下肺野多處炎性病灶；4、右腎囊腫。為進(jìn)一步診治于2016.2.17入我科。3ppt課件病例－現(xiàn)病史半年前，患者洗澡時無意觸及右側(cè)腋窩大小約2cm的病例－現(xiàn)病史彩超：右側(cè)頸部Ⅳ區(qū)（1.5*1.4cm）及雙側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)（3.1*1.1cm）；胃鏡、骨髓涂片、骨髓活檢未見腫瘤侵犯。診斷：DLBCLIVa期。2016-2-22

R-CHOP方案（美羅華500mgd0，環(huán)磷酰胺1gd1，脂質(zhì)體阿霉素40mgd1，長春瑞濱40mgd1，地塞米松10mgd1-5）；2016-3-21予R-CHOP方案；4ppt課件病例－現(xiàn)病史彩超：右側(cè)頸部Ⅳ區(qū)（1.5*1.4cm）及雙側(cè)腋病例－現(xiàn)病史2療程復(fù)查PET/CT：1.淋巴瘤化療后：雙側(cè)下頜部，頸部，鎖骨上下區(qū)，縱膈，雙側(cè)腋窩，腹腔，腹膜后，盆腔，雙側(cè)腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)及異常FDG代謝增高灶；對比化療前院外PET/CT圖像，所示右乳腺，多淋巴結(jié)區(qū)（右腋窩，右胸肌間隙，右鎖骨上下區(qū)，縱膈，右側(cè)內(nèi)乳區(qū)）及右腰部皮下多發(fā)放射性攝取異常增高灶現(xiàn)均已消失，提示上述部分腫瘤活性基本受抑。2.雙肺支氣管炎表現(xiàn)；雙肺門多發(fā)稍大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝輕度增高，考慮多為炎性增生。2016-4-19R-CHOP；2016-5-25R-CHOP；2016-7-1（第5次）R-CHOP（方案均同前）；5ppt課件病例－現(xiàn)病史2療程復(fù)查PET/CT：1.淋巴瘤化療后：雙側(cè)下病例－現(xiàn)病史半月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)意識淡漠、反應(yīng)遲鈍、動作遲緩、言語欠清、胡言亂語，伴頭痛、頭暈（陣發(fā)性隱痛，疼痛能忍受）不適，無肢體抽搐，無大小便失禁，無肢體活動障礙，未引起重視，后經(jīng)建議于2016-8-1前往省醫(yī)院就診，頭顱CT示：右側(cè)額葉、左側(cè)外囊區(qū)-島葉、左側(cè)額顳頂葉見片狀低密度影，雙側(cè)側(cè)腦室受壓，左側(cè)顯著，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)偏移，性質(zhì)待定，腫瘤占位？腦梗塞？現(xiàn)患者為行進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“顱內(nèi)占位：腦轉(zhuǎn)移瘤？”收入神經(jīng)外科。6ppt課件病例－現(xiàn)病史半月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)意識淡漠、反應(yīng)遲鈍、動既往情況和查體既往史：40余年前曾患“鼻竇炎”；37年前曾患“黃疸型肝炎”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院1周后痊愈；2年前發(fā)現(xiàn)“鼻骨瘤”，未行進(jìn)一步診治；1年前因胃痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查并診斷為“糜爛性胃炎”，長期口服中藥治療。

個人史無特殊；

婚育史：配偶患有“肺氣腫”，生育3女，女兒身體健康。

家族史：父母健在，母親患有高血壓。體格檢查：體溫：36.9℃，脈搏：89次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/78mmHg，身高：158cm，體重：49.5kg，體表面積：1.44㎡7ppt課件既往情況和查體既往史：40余年前曾患“鼻竇炎”；37年前曾?？撇轶w：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；張嘴、鼓腮正常，無鼻唇溝變淺，眼裂正常；能聽懂問話，表述困難，對答基本切題；四肢肌力減低，V-級，能攙扶行走；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺（-），肝脾未捫及腫大。8ppt課件?？撇轶w：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；張嘴、2016-8-2MRI雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，灰白質(zhì)對比自然，左側(cè)額頂葉及右側(cè)額葉內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀及片狀長T1、稍長T2及長T2混雜信號，中心見長T1、長T2信號，邊界欠清楚，周圍見大面積水腫帶，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，左側(cè)側(cè)腦室輕度受壓變窄，中線略向右偏移。印象：左側(cè)額頂葉及右側(cè)額葉內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀及片狀混雜信號，結(jié)合病史多考慮轉(zhuǎn)移瘤。9ppt課件2016-8-2MRI雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，灰白質(zhì)對比自然，診斷1、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤IVa期（non-GCB來源，乳腺、皮膚和顱內(nèi)侵犯，IPI4分，高危）；2、腦水腫；3、肺部感染？初診時LDH不高，IPI3分，分到中危（60y/IV/結(jié)外）10ppt課件診斷1、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤IVa期（non-GCB來源，乳腺治療家屬拒絕手術(shù)活檢；2016-8-10伽馬刀治療；脫水、抗感染、營養(yǎng)支持等。11ppt課件治療家屬拒絕手術(shù)活檢；11ppt課件2016-8-13頭顱CT1、顱內(nèi)多發(fā)低密度影，內(nèi)似夾雜小片狀稍高密度影，轉(zhuǎn)移灶伴周圍腦水腫？請結(jié)合臨床病史；2、腦中線結(jié)構(gòu)稍右偏，雙側(cè)側(cè)腦室受壓變窄。12ppt課件2016-8-13頭顱CT1、顱內(nèi)多發(fā)低密度影，內(nèi)似夾雜小2016-8-18轉(zhuǎn)入血液科BM涂片+活檢陰性；β2微球蛋白1.15mg/L；LDH251IU/L；腦脊液：潘氏試驗(yàn)弱陽性；紅細(xì)胞270（部分皺縮）；有核細(xì)胞10；氯125mmol/L；糖4.2mmol/L；LDH34.6IU/L；腦脊液蛋白0.87g/L；腦脊液壓力200mmH2O；鞘內(nèi)注射：MTX10mg+Ara-C30mg+Dex5mg*3次

；8.19MTX6g+替莫唑胺50mgqd*713ppt課件2016-8-18轉(zhuǎn)入血液科BM涂片+活檢陰性；13ppt課討論1、DLBCL的CNS累及和PCNSL鑒別簡述；2、DLBCL中CNS累及的高危因素；3、鞘內(nèi)注射是否能有效預(yù)防CNS復(fù)發(fā)：鞘注的地位；4、利妥昔單抗能否預(yù)防CNS復(fù)發(fā)；5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療。14ppt課件討論1、DLBCL的CNS累及和PCNSL鑒別簡述；14pp1、DLBCL的CNS累及和PCNSLDLBCL的CNS復(fù)發(fā)率為1.1%～10.4%（大多5%），多在1年內(nèi)復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)中位時間＜6月）；復(fù)發(fā)后往往難再獲緩解且預(yù)后很差，多數(shù)在半年內(nèi)死亡；中位生存1.6年，3年OS23%。原發(fā)中樞淋巴瘤（PCNSL）：中位生存3～4年，5年OS接近40%。＜２５％15ppt課件1、DLBCL的CNS累及和PCNSLDLBCL的CNS復(fù)發(fā)1、DLBCL的CNS累及和PCNSLPCNSL單純外科手術(shù)多數(shù)快速復(fù)發(fā)，單純手術(shù)后患者生存期約為3～5月，開顱手術(shù)價值僅在診斷和急診減壓時。外科手術(shù)對PCNSL治療價值不大，反因術(shù)后時間恢復(fù)推遲化療的使用。影像學(xué)懷疑淋巴瘤患者建議行立體定位穿刺活檢，明確診斷后盡早接受治療。PCNSL：HD-MTX組CR55.6%（

總反應(yīng)率66.7%）；甲氨蝶呤3g/m2與5g/m2生存時間和療效無顯著差異。PCNSL：單純化療與化療聯(lián)合放療的療效對比，結(jié)果無顯著差異?？紤]到放療后遠(yuǎn)期的神經(jīng)毒性，放療聯(lián)合化療對其神經(jīng)損傷也有協(xié)同作用，因此對于PCNSL患者，單純化療神經(jīng)毒性較小，可能受益更大。16ppt課件1、DLBCL的CNS累及和PCNSLPCNSL單純外科手術(shù)1、DLBCL的CNS累及和PCNSLPCNSL：美羅華和鞘注都不能提高OS，但能清除顱外潛在腫瘤（0.1%透過血腦屏障可能預(yù)防復(fù)發(fā)）；腦脊液異常（壓力、細(xì)胞數(shù)、蛋白高）的加做鞘內(nèi)注射，完全緩解后行自體造血干細(xì)胞移植是目前臨床首選。CNS累及的淋巴瘤治療方案參照PCNSL。PCNSL預(yù)后差的5個因素:①年齡＞60歲；

②體能狀態(tài)ECOG2～4級；

③血清LDH增高；④腦脊液蛋白含量增高；⑤腦實(shí)質(zhì)深部受累。17ppt課件1、DLBCL的CNS累及和PCNSLPCNSL：美羅華和2、DLBCL中CNS累及的高危因素NCCN定義CNS受累的DLBCL高危人群：高IPI評分（4-5）、LDH升高（10%）、結(jié)外受累部位≥2處等，DLBCL結(jié)外累及部位：如睪丸（85%）、副鼻竇（88%）、骨髓（65%）、眼（78%）、硬膜外、乳腺等部位受累也是CNS復(fù)發(fā)的高危因素。原發(fā)腎上腺NHL患者CNS事件多發(fā)。其他：B癥狀、白蛋白＜35g/L；具備上述2條因素以上者，預(yù)計2年CNS復(fù)發(fā)率23%。18ppt課件2、DLBCL中CNS累及的高危因素NCCN定義CNS受累的19ppt課件19ppt課件*Low-riskgroupwith0–2factors(n=301,72.9%);*High-riskgroupwith3–4factors(n=112,27.1%)20ppt課件*Low-riskgroupwith0–2factofiveInternationalPrognosticIndex(IPI)factors(age>60years,elevatedLDH,stage3or4disease,PS≥2andnumberofextranodalsites[EN]≥1)aswellaskidney/adrenalinvolvement(CNS-IPI)thatstratifiesDLBCLpatientsintothreeriskgroups:lowrisk(LR),0–1factors;intermediaterisk(IR),2–3factors;andhighrisk(HR),4–6factors,witha2-yearriskofCNSrelapseof≤1%,~5%and>10%,respectively(Schmitzetal,2016).腦實(shí)質(zhì)軟腦膜21ppt課件fiveInternationalPrognostic3、鞘注是否有效預(yù)防CNS復(fù)發(fā)：鞘注的地位DLBCL的CNS復(fù)發(fā)往往出現(xiàn)在獲得CR后1年內(nèi)，早期復(fù)發(fā)推測與CNS是腫瘤細(xì)胞的庇護(hù)所、可以逃避化療藥物的作用有關(guān)，由此理論上CNS預(yù)防性治療應(yīng)該可以減少其復(fù)發(fā)。22ppt課件3、鞘注是否有效預(yù)防CNS復(fù)發(fā)：鞘注的地位DLBCL的CN3、鞘注是否有效預(yù)防CNS復(fù)發(fā)：鞘注的地位單純鞘注無法減少復(fù)發(fā)的原因和復(fù)發(fā)后CNS受累部位有關(guān)，迄今全球28個關(guān)于DLBCL的CNS復(fù)發(fā)報道的693例患者，復(fù)發(fā)時僅表現(xiàn)為軟腦膜受累的占41%，59%的患者單獨(dú)或合并腦實(shí)質(zhì)的受累，而單純鞘內(nèi)注射則對腦實(shí)質(zhì)病灶的療效有限。全身應(yīng)用HD-MTX/Ara-C也不能顯著減低CNS復(fù)發(fā)率，還可能增加毒性；鞘注針對患者群：高侵襲性淋巴瘤（高Ki-67，BL、T/B－LBL、NK/T、外周T等）；惰性淋巴瘤（CLL/SLL、MCL、FL、MZL）原則上不做預(yù)防；DLBCL有上述至少2個高危因素（含結(jié)外、或合并C-myc表達(dá)或C-myc/IgH、DHL/DEL/THL）的要做預(yù)防，否則不用做預(yù)防。23ppt課件3、鞘注是否有效預(yù)防CNS復(fù)發(fā)：鞘注的地位單純鞘注無法減少復(fù)4、美羅華能否預(yù)防CNS復(fù)發(fā)美羅華可能較單純化療可以減少CNS復(fù)發(fā)：2010年加拿大Villa等對435例DLBCL患者進(jìn)行回顧性分析，CHOP誘導(dǎo)化療組患者3年CNS復(fù)發(fā)率為9.7%，而R-CHOP組為6.4%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.085），多因素分析顯示美羅華可顯著減少CNS復(fù)發(fā)，風(fēng)險比0.45（P=0.034）。靜脈使用利妥昔單抗只有0.1%可以突破血腦屏障進(jìn)入CNS，但其減少CNS復(fù)發(fā)更可能的原因并非直接進(jìn)入CNS，而是對全身更徹底的腫瘤清除（外周）繼而減少CNS復(fù)發(fā)。24ppt課件4、美羅華能否預(yù)防CNS復(fù)發(fā)美羅華可能較單純化療可以減少CN4、美羅華能否預(yù)防CNS復(fù)發(fā)絕大多數(shù)報道美羅華并不能降低CNS復(fù)發(fā)率（不能代替鞘注和HD-MTX），且不影響CNS復(fù)發(fā)后的OS和CR率。故：美羅華僅推薦用于DLBCL的CNS復(fù)發(fā)且合并有顱外淋巴瘤的治療，不推薦用于單純CNS復(fù)發(fā)的患者；PCNSL可嘗試用美羅華，但不是首選。25ppt課件4、美羅華能否預(yù)防CNS復(fù)發(fā)絕大多數(shù)報道美羅華并不能降低CN5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療現(xiàn)狀：CNS復(fù)發(fā)后的治療目前報道少，缺乏共識，多數(shù)參考原發(fā)CNS淋巴瘤的治療方案，但療效不佳，患者多在數(shù)月內(nèi)死亡。參考PCNSL的方案；一線挽救方案：化療±放療+給予鞘注MTX±Ara-C；亦有鞘內(nèi)注射利妥昔單抗的個案（不推薦，僅臨床試驗(yàn)）。26ppt課件5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療現(xiàn)狀：CNS復(fù)發(fā)后的治5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療放療的地位：2008年國際CNS淋巴瘤研究組對113例淋巴瘤CNS腦實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行回顧性分析，其中83%為DLBCL。復(fù)發(fā)后34例（30%）行單純?nèi)B腦放療，78例（69%）行化療±全顱腦放療，1例行單純手術(shù)治療?；煼桨敢訫TX為主，中位劑量3.5g/m2。最終68%的患者疾病進(jìn)展，中位生存時間為1.6年，3年總生存率為23%。選擇化療者較單純放療者有明顯的生存優(yōu)勢，而單純化療對比化療+放療則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。27ppt課件5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療放療的地位：27ppt5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療對于年輕CNS復(fù)發(fā)患者，CR后的自體造血干細(xì)胞移植（AHSCT）可能使部分患者治愈。2013年德國Korfel等報道的Ⅱ期多中心臨床研究，共30例CNS復(fù)發(fā)DLBCL患者入組，HD-MTX/IFO/DEP（大劑量MTX+異環(huán)磷酰胺+地塞米松+鞘內(nèi)注射脂質(zhì)體Ara-C）和HDAra-C/TT/DEP（大劑量Ara-C+塞替派+地塞米松）方案各治療1個療程后采集造血干細(xì)胞，對化療有效者進(jìn)行AHSCT，預(yù)處理方案為卡莫司汀+依托泊苷+塞替派。最終24例患者完成AHSCT，2年總生存率在所有患者為（63±19）%，移植組為（68±20）%，至治療失敗的中位時間在所有患者為12.0個月，移植組則為24.3個月，治療相關(guān)死亡率為3%。28ppt課件5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療對于年輕CNS復(fù)發(fā)患5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療經(jīng)置于頭皮下的Ommaya囊（腦室內(nèi)給藥）注射MTX或利妥昔單抗在PCNSL中有報道并取得不錯的療效，尚缺乏在CNS復(fù)發(fā)的DLBCL中應(yīng)用的報道。29ppt課件5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療經(jīng)置于頭皮下的Omma5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療也有伊達(dá)比星聯(lián)合HD-MTX治療取得較好療效的報道：CR率72.2%v.s41.2，OS33.1月v.s.26.3月；替莫唑胺聯(lián)合美羅華用于PCNSL的挽救性治療（中位OS3.5～61.9月）；其他能夠進(jìn)入腦脊液的Thiotepa、Procarbazine、BCNU、Topotecan、VM-26也可供選擇。30ppt課件5、DLBCL的CNS復(fù)發(fā)后的治療也有伊達(dá)