肝臟疾病的超聲診斷課件

肝膽胰脾疾病超聲診斷肝膽胰脾疾病超聲診斷1摘要肝臟疾病的超聲診斷膽道疾病的超聲診斷胰腺疾病的超聲診斷黃疸的鑒別診斷脾臟疾病的超聲診斷摘要肝臟疾病的超聲診斷2肝臟解剖概要肝臟大體形態(tài)肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，由肝包膜、肝實(shí)質(zhì)和管道結(jié)構(gòu)(門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈分支和肝內(nèi)膽管)所組成。第一肝門:有門靜脈、肝管、肝動(dòng)脈等出入。稱第二肝門:有三支肝靜脈(肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈)在此流注入下腔靜脈。肝臟解剖概要肝臟大體形態(tài)3肝臟解剖概要肝內(nèi)血管

門靜脈肝靜脈肝臟解剖概要肝內(nèi)血管4正常肝臟聲像圖肝臟切面輪廓清晰，包膜光滑。肝實(shí)質(zhì)呈均勻細(xì)小的點(diǎn)狀回聲。左右肝管，二級(jí)以下膽管不顯示。正常肝臟聲像圖肝臟切面輪廓清晰，包膜光滑。5正常肝臟聲像圖肝靜脈正常肝臟聲像圖肝靜脈6肝硬化脂肪肝肝彌漫性疾病肝硬化肝彌漫性疾病7肝臟彌漫性病變

肝硬化聲像圖肝臟外形改變肝內(nèi)實(shí)質(zhì)回聲改變肝靜脈變細(xì)，走行扭曲門靜脈高壓表現(xiàn)腹水肝臟彌漫性病變

肝硬化聲像圖肝臟外形改變8肝臟彌漫性病變

脂肪肝肝大小可正常，或輕度-中度增大，質(zhì)地正常或稍硬，無(wú)壓痛。邊緣鈍，呼吸時(shí)上下移動(dòng)幅度小。

肝臟左右葉呈彌漫性、密集的細(xì)小光點(diǎn)，回聲強(qiáng)度明顯高于脾臟，稱之為"明亮肝"。肝區(qū)回聲分布不均勻，近場(chǎng)呈高回聲，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰減。整個(gè)肝區(qū)透聲性差，呈"薄霧"樣改變。

肝內(nèi)血管明顯減少，紋理不清。肝臟彌漫性病變

脂肪肝肝大小可正常，或輕度-中度增大，質(zhì)地正9

(一)囊性占位肝膿腫肝囊腫多囊肝(二)實(shí)性占位肝血管瘤原發(fā)肝癌轉(zhuǎn)移肝癌肝占位性疾病(一)囊性占位(二)實(shí)性占位肝占位性疾病10肝囊腫形態(tài)呈圓形或橢圓形無(wú)回聲。

囊壁薄而光滑，厚度<1mm。

后方回聲增強(qiáng)。側(cè)壁回聲失落。

側(cè)后聲影。

肝囊腫形態(tài)呈圓形或橢圓形無(wú)回聲。

11小血管瘤腫瘤呈圓或橢圓形強(qiáng)回聲；內(nèi)可見細(xì)小篩孔狀弱回聲；邊緣清晰，其周無(wú)弱聲暈；因無(wú)特異性，應(yīng)連續(xù)復(fù)查。

肝血管瘤系肝內(nèi)最常見的良性腫瘤，是肝內(nèi)血管系統(tǒng)的集中過(guò)度生長(zhǎng)形成緩慢流動(dòng)的血管湖。血管瘤(Hemangiomas)小血管瘤腫瘤呈圓或橢圓形強(qiáng)回聲；內(nèi)可見細(xì)小篩孔狀弱回聲；邊緣12大血管瘤形態(tài)不規(guī)則，可為弱回聲；內(nèi)部回聲復(fù)雜，強(qiáng)弱交錯(cuò)；邊緣清晰，其周無(wú)弱聲暈；后方回聲增強(qiáng)，有壓縮性。血管瘤(Hemangiomas)大血管瘤形態(tài)不規(guī)則，可為弱回聲；內(nèi)部回聲復(fù)雜，強(qiáng)弱交錯(cuò)；邊緣13肝臟原發(fā)性惡性腫瘤一、肝癌結(jié)節(jié)的表現(xiàn)（直接征象）：

1、團(tuán)塊狀回聲：在塊狀型、結(jié)節(jié)型、小癌型肝癌，肝區(qū)均出現(xiàn)團(tuán)塊狀回聲為主要表現(xiàn)；彌漫性肝癌大多無(wú)明顯的團(tuán)塊狀回聲，僅表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、呈散在小結(jié)節(jié)狀，無(wú)明顯邊界。。肝癌團(tuán)塊狀回聲的形態(tài)可呈：(1)圓形或橢圓形；(2)子結(jié)節(jié)形，在母結(jié)節(jié)的邊緣有一處或多處小圓形結(jié)節(jié)；(3)分葉形，有4-5個(gè)或更多的弧形隆突。肝臟原發(fā)性惡性腫瘤一、肝癌結(jié)節(jié)的表現(xiàn)（直接征象）：14肝臟原發(fā)性惡性腫瘤內(nèi)部回聲1)低回聲型肝臟原發(fā)性惡性腫瘤內(nèi)部回聲15內(nèi)部回聲(2)等回聲型肝臟原發(fā)性惡性腫瘤內(nèi)部回聲肝臟原發(fā)性惡性腫瘤16內(nèi)部回聲(3)高回聲型肝臟原發(fā)性惡性腫瘤內(nèi)部回聲肝臟原發(fā)性惡性腫瘤17內(nèi)部回聲(4)混合型，包括高低結(jié)節(jié)混雜、結(jié)節(jié)中心液化等。肝臟原發(fā)性惡性腫瘤內(nèi)部回聲肝臟原發(fā)性惡性腫瘤18間接征象：1、肝臟形體改變：隨著病灶的增大，肝臟可呈局限性增大、增厚。較大的肝癌病灶或鄰近肝表面的病灶，?？蓪?dǎo)致肝臟輪廓局限性向外隆起，這一征象稱為駝峰征。巨塊型肝癌常表現(xiàn)為肝臟體積顯著增大，外形失常。2、癌栓形成：門靜脈癌栓門靜脈癌栓發(fā)生率較高，在超聲檢查時(shí)容易發(fā)現(xiàn)。門靜脈癌栓表現(xiàn)為，門靜脈內(nèi)徑明顯增寬，且各段增寬程度不一致，在門靜脈內(nèi)顯示單個(gè)或多個(gè)增強(qiáng)的結(jié)節(jié)狀回聲，也可表現(xiàn)為門靜脈內(nèi)充滿低至中等回聲強(qiáng)度的實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán)。肝靜脈癌栓在病理檢查中肝靜脈發(fā)生癌栓是相當(dāng)常見的，但超聲檢查卻發(fā)現(xiàn)較少，這是由于受累的肝靜脈較細(xì)小，或被包裹在癌腫中間．或被癌腫壓扁，雖有癌栓存在而超聲難以顯示或無(wú)法區(qū)分。3、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征：位于肝門區(qū)的癌腫可壓迫肝門部膽管，使受壓部位以上的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。肝臟原發(fā)性惡性腫瘤間接征象：肝臟原發(fā)性惡性腫瘤19門靜脈癌栓肝臟原發(fā)性惡性腫瘤門靜脈癌栓肝臟原發(fā)性惡性腫瘤20肝靜脈癌栓肝臟原發(fā)性惡性腫瘤肝靜脈癌栓肝臟原發(fā)性惡性腫瘤21繼發(fā)性肝癌肝區(qū)回聲

大部分肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤表現(xiàn)為肝內(nèi)多個(gè)形體相似，呈散在分布的結(jié)節(jié)狀回聲；少數(shù)顯示單個(gè)結(jié)節(jié)，其形態(tài)呈圓形或橢圓形，周邊有聲暈。通常將肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤內(nèi)部為高回聲、周邊有聲暈的征象稱為牛眼征繼發(fā)性肝癌肝區(qū)回聲22占位性病變的檢查目的

肝臟占位性病變的Ｂ超、CT和MRI的主要目的是：

（1）發(fā)現(xiàn)病變；

（2）病變定性；

（3）B超為首選。占位性病變的檢查目的肝臟占位性病變的Ｂ超23形態(tài)：多數(shù)呈梨形(pear-shaped)分部：底(fundus)、體(body)、頸(neck)膽汁：無(wú)回聲區(qū)(anechoicarea)膽囊(gallbladder)形態(tài)：多數(shù)呈梨形(pear-shaped)分部：底(fund24空腹?fàn)顟B(tài)(fastingstate)大?。洪L(zhǎng)徑前后徑囊壁：纖細(xì)光滑,<2mm膽囊(gallbladder)空腹?fàn)顟B(tài)(fastingstate)大小：長(zhǎng)徑前后徑囊壁：25膽總管依行程可分為四段。

1、十二指腸上段

2、十二指腸后段

3、胰腺段約2／3穿過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)、1/3位于胰頭背側(cè)溝內(nèi)。下行中繼續(xù)向右彎曲，位于下腔靜脈前方。此段管腔較窄，結(jié)石容易停留。胰頭癌、胰腺炎等易于在此引起阻塞。

4、十二指腸壁內(nèi)段此段斜行穿入十二指腸降部?jī)?nèi)后側(cè)壁，開口于十二指腸乳頭。在開口前形成膨大的乏特氏壺腹，胰管常在此與其匯合。膽道(bileduct)膽總管依行程可分為四段。

膽道(bileduct)26膽囊結(jié)石(gallstone)典型聲像圖囊內(nèi)有一或多枚強(qiáng)回聲團(tuán)(brightecho)后方聲影(acousticshadow)強(qiáng)光團(tuán)隨體位改變而移動(dòng)(gravitytransfersign)膽囊結(jié)石系常見病，以膽固醇結(jié)石最常見，其次為混合結(jié)石。膽囊結(jié)石(gallstone)典型聲像圖囊內(nèi)有一或多枚強(qiáng)回聲27膽囊炎(cholecystitis)化膿性膽囊炎探頭壓膽囊可致疼痛（ultrasonicMurphy’ssign)膽囊腫脹常呈橢園形囊壁增厚可呈雙壁征（doublewallsign）囊內(nèi)有霧狀微細(xì)光點(diǎn)急性膽囊炎是臨床常見急腹癥之一.多數(shù)由膽囊頸部結(jié)石嵌頓、細(xì)菌感染或膽道蛔蟲等引起的膽囊化膿性炎癥。膽囊炎(cholecystitis)化膿性膽囊炎探頭壓膽囊可28胰腺(pancreas)胰腺位于腹膜后，形態(tài)呈長(zhǎng)條形，分頭、頸、體、尾四部分，超聲測(cè)值分別為3cm、2cm、1~3cm，主胰管內(nèi)徑<2mm。胰腺(pancreas)胰腺位于腹膜后，形態(tài)呈長(zhǎng)條形，分頭、29胰腺(pancreas)胰管位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，分主胰管及副胰管。胰管由尾向頭部右行并逐漸增粗，進(jìn)人胰頭后，與膽總管匯合，共同開口于十二指腸。胰腺(pancreas)胰管位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，分主胰管及副胰管30胰腺(pancreas)超聲檢查是以胰周的大血管如脾V等作為識(shí)別的主要標(biāo)志。胰實(shí)質(zhì)回聲較肝臟回聲略強(qiáng)。胰腺(pancreas)超聲檢查是以胰周的胰實(shí)質(zhì)回聲較肝臟回31急性胰腺炎(acutepancreatitis)水腫型胰腺炎全胰彌漫性增大界清內(nèi)部回聲少實(shí)質(zhì)不均低回聲

急性胰腺炎為最常見的胰腺疾患，系胰管梗阻致胰消化液外溢，使胰腺自身組織和血管發(fā)生消化所致。急性胰腺炎(acutepancreatitis)水腫型胰腺32急性胰腺炎(acutepancreatitis)出血壞死性胰腺炎

多數(shù)伴胰周或腹腔內(nèi)積液，胰周因滲出可出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。邊緣不完整，回聲不均質(zhì)可有不規(guī)則斑片狀強(qiáng)回聲急性胰腺炎(acutepancreatitis)出血壞死性33急性胰腺炎(acutepancreatitis)間接征象胰腺腫脹明顯時(shí)，可壓迫膽總管、主胰管及周圍血管。急性胰腺炎(acutepancreatitis)間接征象胰34黃疸概述定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。按病因分類：溶血性黃疸：肝細(xì)胞性黃疸：膽汁淤積性黃疸：膽汁淤積性黃疸可分為肝內(nèi)性和肝外性，肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積。臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查黃疸概述定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜35黃疸的超聲鑒別診斷自1974年Taylor報(bào)道用灰階超聲鑒別阻塞性黃疸以來(lái)，大量的臨床研究證實(shí)此方法簡(jiǎn)便、安全、可靠、準(zhǔn)確率在96%以上，已被公認(rèn)為是黃疸鑒別診斷中的首選方法。膽系阻塞的超聲表現(xiàn)：膽道系統(tǒng)顯示擴(kuò)張，是超聲診斷阻塞性黃疸的根據(jù)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，是超聲診斷阻塞性黃疸的可靠指征。肝外膽管擴(kuò)張：臨床和實(shí)驗(yàn)研究均證明，在肝外膽管發(fā)生梗阻后，其膽管的擴(kuò)張先于黃疸出現(xiàn)。黃疸的超聲鑒別診斷自1974年Taylor報(bào)道用灰階超聲鑒別36關(guān)于梗阻部位和病因的診斷梗阻部位的判斷:灰階超聲能清楚地顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管、膽囊及胰頭、因而能夠判斷梗阻反生的部位，期準(zhǔn)確率可達(dá)94.47%，關(guān)于梗阻部位和病因的診斷梗阻部位的判斷:灰階超聲能清楚地顯示37關(guān)于梗阻部位和病因的診斷梗阻病因的診斷：在肝外阻塞性黃疸的病例中，約90%以上是由膽管結(jié)石、膽管癌及壺腹周圍癌等病變所致。關(guān)于梗阻部位和病因的診斷梗阻病因的診斷：在肝外阻塞性黃疸的病38膽管結(jié)石(bileductstone)縱切面掃查時(shí)管腔內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)強(qiáng)回聲后方有聲影結(jié)石近端膽管擴(kuò)張管壁增厚回聲增強(qiáng)膽管結(jié)石(bileductstone)縱切面掃查時(shí)管腔內(nèi)39肝內(nèi)膽管結(jié)石(bileductstone)膽管內(nèi)可見強(qiáng)回聲結(jié)石遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張膽管壁可明顯增厚肝內(nèi)膽管結(jié)石(bileductstone)膽管內(nèi)可見強(qiáng)回40膽管癌(bileductcancer)膽管遠(yuǎn)端見軟組織腫塊，膽管癌好發(fā)于肝門區(qū)左右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處以及壺腹部位。約80％為腺癌，1／3患者合并膽管結(jié)石。多為乳頭狀突入管腔內(nèi)腫塊與膽管壁間無(wú)暗區(qū)內(nèi)呈低回聲或中等回聲，管壁不連續(xù)或顯示不清。邊緣欠清，后方無(wú)聲影，膽管癌(bileductcancer)膽管遠(yuǎn)端見軟組織腫41胰腺癌(pancreaticcancer)直接征象胰腺局限性腫大病灶形態(tài)不規(guī)則腫塊邊界不清晰內(nèi)部回聲不均質(zhì)腫塊多呈低回聲

胰腺癌為胰腺最常見的惡性腫瘤，多見于40歲以上，男性多于女性，多位于胰頭，約占3／4。胰腺癌(pancreaticcancer)直接征象胰腺局限42胰腺癌(pancreaticcancer)間接征象A胰頭癌壓迫膽總管下段及胰管，可見“四個(gè)擴(kuò)張”征象，即胰管、膽總管、膽囊、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。胰腺癌(pancreaticcancer)間接征象43胰腺癌(pancreaticcancer)B血管受壓C肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌(pancreaticcancer)B血管受壓C44總之，對(duì)肝外膽管結(jié)石、上段膽囊癌、胰頭癌等超聲診斷能獲得滿意的效果。而對(duì)于小結(jié)石、小腫瘤以及一些炎性病變，特別是位于膽管下段時(shí)則診斷較為困難。此外，過(guò)度肥胖者，肝臟位置高，腸腔含氣較多，以及某些膽系術(shù)后者，因超聲顯像不滿意，使得診斷較為困難。對(duì)此可建議進(jìn)一步作ERCP、等直接膽系造影以明確診斷?？傊?，對(duì)肝外膽管結(jié)石、上段膽囊癌、胰頭癌等超聲診斷能獲得滿意45脾臟(spleen)位于左季助部后方，胃的左側(cè)，膈肌的下方。長(zhǎng)軸自左后向右前斜行，大致與第10肋平行。脾臟(spleen)位于左季助部后方，胃的左側(cè)，膈肌的下方。46脾臟(spleen)脾的外行似蠶豆，分為膈臟兩面。臟面內(nèi)陷，近中央處為脾門，有血管神經(jīng)出入。前緣有2～3個(gè)切跡脾臟(spleen)脾的外行似蠶豆，分為膈臟兩面。臟面內(nèi)陷，47脾臟(spleen)長(zhǎng)軸斷面呈類三角形，表面光滑，外側(cè)緣弧形向外突，內(nèi)側(cè)緣中部?jī)?nèi)凹，為脾門，有脾動(dòng)、靜脈出入。正常脾實(shí)質(zhì)呈低回聲，分布均勻，強(qiáng)度一般稍低于正常肝組織。脾臟(spleen)長(zhǎng)軸斷面呈類三角形，表面光滑，外側(cè)緣弧形48