呼吸系統(tǒng)病例分析課件

臨床技能病例分析呼吸科王紅嫚臨床技能病例分析呼吸科王紅嫚1COPD持續(xù)氣流受限

氣道、肺實質及肺血管PMN、巨噬、T淋巴無效腔樣氣量、功能性分流

肺功能并發(fā)癥及治療COPD持續(xù)氣流受限氣道、肺實質及肺血管PMN、巨噬、T淋2

前言男性，59歲

男性，59歲3

現(xiàn)病史：15年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗菌藥物、止咳、祛痰等藥物有效。近2年出現(xiàn)活動時氣短，時有雙下肢水腫。平素不規(guī)律口服茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及雙下肢水腫。吸煙30余年，平均每日1包，戒煙5年。

主訴：反復咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難1周

現(xiàn)病史：15年前開始出現(xiàn)咳4

T36.8℃，P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg神清，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，聞及散在干鳴音，兩下肺聞及濕羅音，劍突下心尖搏動增強，HR90次/分，律齊，P2>A2，胸骨左緣第4肋間可聞及2/6級收縮期雜音，肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及。無杵狀指，雙下肢可凹性水腫。

血常規(guī)：WBC9.1X109/L，N85.1%,HB145g/L，PLT239X109/L查體及輔助檢查T36.8℃，P90次/分，R23次/分，BP115AECOPD依據(jù)？？？慢性肺源性心臟病、心力衰竭

心力衰竭

初步診斷AECOPD慢性肺源性心臟病、心力衰竭心力衰竭初步診6支氣管哮喘年齡、發(fā)作間期、肺功能、治療支氣管擴張癥麻疹、百日咳體位變動固定濕羅音HRCT慢性充血性心力衰竭高危因素表現(xiàn)BNP鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴張癥慢性充血性心力衰竭鑒別診斷7胸部Ｘ線片痰涂片革蘭氏染色，痰培養(yǎng)＋藥敏ECG、UCG血氣分析肝腎功能、電解質病情緩解后可行肺功能檢查進一步檢查

胸部Ｘ線片進一步檢查8休息，持續(xù)低流量吸氧。聯(lián)合使用抗菌藥物。靜脈使用糖皮質激素。聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。糾正水、電解質和酸堿紊亂，使用利尿劑改善右心衰竭。必要時考慮機械通氣治療。治療原則

休息，持續(xù)低流量吸氧。治療原則9Asthma廣泛多變可逆的氣流受限

氣道重構-病理特征Eos、肥大、T淋巴、PMN、平滑肌、氣道上皮AHR-基本特征肺功能藥物Asthma廣泛多變可逆的氣流受限氣道重構-病理特征Eos10男性，35歲

男性，35歲112周前受涼后咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37.8℃。口服“感冒藥”后發(fā)熱明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，凌晨明顯，自覺呼吸時有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重?！斑^敏性鼻炎”5年，其父患濕疹多年。

主訴：咳嗽、發(fā)熱2周，喘息5天

2周前受涼后咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37.8℃12T36.2℃，P80次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，意識清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。血常規(guī)：WBC7.6×10^9/L，N65%，L12%，E13%，Hb135g/L，PLT234×10^9/L。胸片未見明顯異常。體格檢查T36.2℃，P80次/分，R24次/分，BP120/13哮喘依據(jù)？？？急性支氣管炎???診斷及鑒別診斷嗜酸性粒細胞性支氣管炎？？？哮喘急性支氣管炎診斷及鑒別診斷嗜酸性粒細胞性支氣管炎14肺功能（支氣管舒張試驗）。血氣分析。ECG。IgE。過敏原皮試。進一步檢查

肺功能（支氣管舒張試驗）。進一步檢查15支氣管舒張劑吸入糖皮質激素+口服糖皮質激素?？垢腥?、祛痰、止咳治療。病情監(jiān)測和健康教育。治療原則

支氣管舒張劑治療原則16肺炎終末氣道、肺泡及肺間質

分類鑒別診斷痰107、105、104、103cfu/ml

常見肺炎SP:莢膜、3型肺炎終末氣道、肺泡及肺間質分類鑒別診斷痰107、1017男性，21歲

男性，21歲185天前無明顯誘因出現(xiàn)干咳、伴發(fā)熱，體溫波動于37.2~38.3℃，無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗檢查結果示：WBC8.3×10^9/L，N73%。服用“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果欠佳。發(fā)病來食欲可，大小便正常。既往體健，近來單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。主訴：咳嗽、發(fā)熱5天

5天前無明顯誘因出現(xiàn)干咳、伴發(fā)熱，體溫波動于37.2~19T37.5℃，P87次/分，R18次/分,BP100/75mmHg?？诖綗o發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，未及雜音。腹平軟，肝脾未觸及。病理反射未引出。胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺淡的滲出性陰影。體格檢查T37.5℃，P87次/分，R18次/分,BP100/20支原體肺炎依據(jù)？？？細菌性肺炎

？？診斷及鑒別診斷肺TB？？？支原體肺炎細菌性肺炎診斷及鑒別診斷肺TB21非典型病原的血清學檢查痰培養(yǎng)+藥敏痰找抗酸桿菌必要時行胸部CT進一步檢查

非典型病原的血清學檢查進一步檢查22休息、對癥治療（退熱、止咳等）抗感染：選擇？？抗生素治療原則

休息、對癥治療（退熱、止咳等）治療原則23胸腔積液病因及發(fā)病機制

結核性、惡性滲出液、漏出液檢查

胸膜反應、復張性肺水腫治療胸腔積液病因及發(fā)病機制結核性、惡性滲出液、漏出液檢查胸24男性30歲

男性30歲252周前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，最高體溫37.8℃，伴盜汗，右側胸痛，深吸氣時明顯。自服止痛藥，3天前胸痛減輕，但右側胸部悶脹感加重。發(fā)病以來食欲欠佳，大小便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化，既往體健。主訴：發(fā)熱伴右側胸痛2周

2周前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，最高體溫37.8℃，伴盜汗，26T37.5℃，P84次/分，R24次/分,BP120/80mmHg。右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫消失，叩診呈實音、呼吸音消失。心界不大，律齊，未及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，病理反射未引出，雙下肢無水腫。輔助檢查：Hb120g/L，WBC6.9×109/L，N0.74，PLT240×109/L，ESR65mm/h。體格檢查T37.5℃，P84次/分，R24次/分,BP120/27右側胸腔積液，結核性胸膜炎？？？膿胸？？診斷及鑒別診斷惡性胸腔積液？？？右側胸腔積液，結核性胸膜炎？？？膿胸？？診斷及鑒別診斷惡性28胸部X線片，必要時胸部CT胸腔穿刺，胸液常規(guī)、生化、細菌、細胞學檢查肝腎功能檢查必要時行胸腔鏡檢查進一步檢查

胸部X線片，必要時胸部CT進一步檢查29休息、加強營養(yǎng)支持。反復胸腔穿刺抽液抗結核化學治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程）治療原則

休息、加強營養(yǎng)支持。治療原則30肺癌病因及發(fā)病機制

病理分型TNM分期檢查

早期診斷治療肺癌病因及發(fā)病機制病理分型TNM分期檢查早期診斷治療31男性60歲

男性60歲322個月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量白痰，時有痰中帶血。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?？诜邦^孢菌素”及祛痰止咳藥物效果欠佳。發(fā)病以來體重無明顯變化。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，吸煙30余年，1~2包/天。主訴：咳嗽、間斷痰中帶血2個月

2個月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量白痰，時33T36.6℃，P84次/分，R18次/分，BP100/60mmHg口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干、濕性啰音。心腹未見明顯異常，可見杵狀指。胸部X線片：右肺門上方可見直徑約3cm的團塊狀陰影。體格檢查T36.6℃，P84次/分，R18次/分，BP10034支氣管肺癌結核瘤診斷及鑒別診斷肺部良性腫瘤肺囊腫繼發(fā)感染支氣管肺癌結核瘤診斷及鑒別診斷肺部良性腫瘤35胸部CT（增強CT）了解病變性質以及有無淋巴結腫大支氣管鏡檢查有助于明確診斷并了解其病理類型腫瘤標志物檢查痰找瘤細胞若明確肺癌診斷，應行骨掃描、腹部B超（CT）、頭顱CT等以明確腫瘤分期進一步檢查

胸部CT（增強CT）了解病變性質以及有無淋巴結腫大進一步檢36根據(jù)病理檢查結果確定治療方案NSCLS首選手術治療，SCLC首選化療可聯(lián)合其他治療方式治療原則

治療原則37呼吸衰竭病因及發(fā)病機制

分型對機體影響肺性腦病血氣分析治療呼吸衰竭病因及發(fā)病機制分型對機體影響肺性腦病血氣分析治療38男性65歲

男性65歲3910余年出現(xiàn)前咳嗽、咳白痰，反復發(fā)作，偶有發(fā)熱，服用抗菌藥物及中藥可好轉。每年多于秋冬季節(jié)發(fā)作。多持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。近3年來逐漸出現(xiàn)活動時氣短，休息可緩解、平時不規(guī)律口服止咳、祛痰及茶堿等藥物治療。2周前著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，無發(fā)熱。自服紅霉素無效，近3天來氣短明顯，夜間難以平臥入睡。吸煙30余年，平均每日1包，已戒3年。主訴：反復咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難2周10余年出現(xiàn)前咳嗽、咳白痰，反復發(fā)作，偶有發(fā)熱，服用抗40T37.2℃，P100次/分，R26次/分BP120/80mmHg。意識清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙側肺下界位于肩胛線第11肋間，雙下肺可聞及細濕羅音，右下肺為著，可聞及散在哮鳴音。叩診心界不大，HR100次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。WBC9.61×10^9/L，N0.85，Hb155g/LPLT301×10^9/L血氣分析：pH7.250，PaCO273.8mmHg，PaO248.9mmHg，HCO-29.9mmol/L體格檢查T37.2℃，P100次/分，R26次/分BP12041AECOPD呼吸衰竭？？酸堿失衡？？支氣管擴張癥診斷及鑒別診斷哮喘慢性充血性心力衰竭AECOPD支氣管擴張癥診斷及鑒別診斷哮喘42胸片痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色ECG、UGG電解質、肝腎功能檢查病情緩解后可行肺功能檢查進一步檢查

胸片進一步檢查43休息、吸氧聯(lián)合使用抗菌藥物靜脈使用糖皮質激素聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂機械通氣治療治療原則

治療原則44病例1XXXGHAaBb影像所見：①右肺門包塊，與腫大融合的淋巴結界限不清，包塊周圍血管集束征可見；②右中間支氣管變細，右中葉實變影、磨玻璃影；③縱膈內(nèi)多發(fā)腫大融合淋巴結。簡要病史：女，55歲，陣發(fā)性嗆咳1月，體重減輕10kg，聽診雙肺可及濕啰音。NSE明顯升高，血Na+116mmol/L。無吸煙史。病例1XXXGHAaBb影像所見：簡要病史：女，55歲，陣45病例1XXX診斷：中央型肺癌、阻塞性肺炎要點：1.中年女性，病程呈亞急性；2.NSE明顯升高，血Na+異常；3.CT示肺門包塊、血管集束征、阻塞性肺炎、腫大融合淋巴結。（注：支氣管鏡病理示小細胞肺癌）病例1XXX診斷：中央型肺癌、阻塞性肺炎46病例2XX簡要病史：男，66歲，咳嗽咳白痰1年。血CEA高，既往吸煙史。影像所見：①右肺下葉包塊，邊界清晰，可見分葉征；②肺葉其他部位可見結節(jié)影。病例2XX簡要病史：男，66歲，咳嗽咳白痰1年。血CEA高47病例2XX診斷：右肺癌并肺葉內(nèi)轉移要點：1.老年男性、既往吸煙史；2.慢性咳嗽；3.血CEA高；4.CT示包塊、邊界清、分葉征、結節(jié)影（注：術后病理證實為肺腺癌（T3N0M0，IIb期））病例2XX診斷：右肺癌并肺葉內(nèi)轉移48病例3XXX簡要病史：男，67歲，查體發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位，既往大量吸煙史。血CEA升高。影像所見：①右肺門包塊，密度不均，邊界尚清，周邊見“指套征”；②遠端肺葉磨玻璃影、小片實變影。Aa病例3XXX簡要病史：男，67歲，查體發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位，既往大49病例3XXX診斷：中央型肺癌并阻塞性肺炎要點：1.老年男性，既往大量吸煙史；2.血CEA高；3.CT肺門占位、阻塞性肺炎、指套征。病例3XXX診斷：中央型肺癌并阻塞性肺炎50病例4XXX簡要病史：男，47歲，咳嗽5天，加重伴右側胸痛3天，咳少量黃膿痰，偶帶血絲。NEU略增加，ESR94mm/h，腫瘤系列（-）纖支鏡檢未查見癌細胞。ABa影像所見：①右背段包塊伴空洞形成，空洞內(nèi)緣光整、形態(tài)規(guī)則、無壁結節(jié)，壁厚，邊緣模糊；②周圍肺組織見磨玻璃影、實變影；③可見牽拉性支氣管擴張。病例4XXX簡要病史：男，47歲，咳嗽5天，加重伴右側胸痛51病例4XXXA’B’a’予“哌拉西林他唑巴坦+替考拉寧+左氧氟沙星/莫西沙星”治療2周后復查。影像所見：空洞趨于閉合，包塊邊緣清晰，周圍磨玻璃影、實變影吸收。病例4XXXA’B’a’予“哌拉西林他唑巴坦+替考拉寧+左52病例4XXX診斷：肺膿腫要點：1.急性起??；2.咳黃膿痰、胸痛；3.NEU%↑，ESR↑；4.CT示厚壁空洞，內(nèi)緣光整，外緣模糊；5.抗感染治療有效。

病例4XXX診斷：肺膿腫53病例5XXX簡要病史：1.病史