“三甲”復(fù)審資料-院感組檢查方法、追蹤實(shí)例

1/1“三甲”復(fù)審資料--院感組檢查方法、追蹤實(shí)例一、院感組檢查人員及分工支配

1、院感組共3人檢查，檢查時(shí)間為2天。

2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心。

二、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現(xiàn)場(chǎng)抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，驗(yàn)證手衛(wèi)生依從性。

（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)學(xué)問(wèn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與掌握、消毒隔離等。

（4）現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用狀況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)愛(ài)護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與掌握、消毒隔離制度執(zhí)行狀況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行狀況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告狀況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)狀況，醫(yī)療廢物分類(lèi)收集處置狀況，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用狀況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防掌握措施落實(shí)狀況等。

（5）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)學(xué)問(wèn)把握狀況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等狀況。

三、追蹤實(shí)例：

追蹤檢查之一：

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)學(xué)問(wèn)→了解是否把握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)精確?????性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)學(xué)問(wèn)→了解醫(yī)師是否把握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén)→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：

多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)學(xué)問(wèn)→了解醫(yī)師是否把握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之四：

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問(wèn)床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)學(xué)問(wèn)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之五：

Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦?lèi)手術(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)學(xué)問(wèn)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)狀況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無(wú)監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。

追蹤檢查之六：

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)方案→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)學(xué)問(wèn)是否把握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

追蹤檢查之七：

環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問(wèn)清潔人員相關(guān)學(xué)問(wèn)→了解是否把握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

追蹤檢查之八：SSI預(yù)防與掌握：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與掌握相關(guān)學(xué)問(wèn)及崗位職責(zé)的把握及落實(shí)狀況→了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)狀況→查看醫(yī)院職能部門(mén)的督查記錄。追蹤檢查之九：醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門(mén)對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理狀況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→物資設(shè)備部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料→使用科室保管、使用、無(wú)害化處置狀況。追蹤檢查之十：

職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用狀況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用學(xué)問(wèn)是否把握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之十一：

外來(lái)器械管理：隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門(mén)、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行狀況。

追蹤檢查之十二：

呼吸機(jī)等重點(diǎn)部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控學(xué)問(wèn)→防控措施的落實(shí)

→職能部門(mén)對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

追蹤檢查之十三：

醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病