腹膜透析的發(fā)展現(xiàn)狀和新進(jìn)展課件

腹膜透析的現(xiàn)狀和發(fā)展

汪濤北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析的現(xiàn)狀和發(fā)展汪濤腹膜透析的現(xiàn)狀西方國(guó)家腹膜透析的使用率穩(wěn)定或下降亞洲尤其是發(fā)展中國(guó)家發(fā)展迅速多個(gè)國(guó)家和地區(qū)出臺(tái)促進(jìn)腹透發(fā)展的措施機(jī)器腹膜透析的快速發(fā)展多種腹膜透析液的使用透析指南的變遷腹膜透析的現(xiàn)狀西方國(guó)家腹膜透析的使用率穩(wěn)定或下降為什么要談腹透尿毒癥治療是一個(gè)沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)家庭治療時(shí)發(fā)展的趨勢(shì)腹膜透析是一種有效的治療手段，具有比血液透析更高的性?xún)r(jià)比3為什么要談腹透尿毒癥治療是一個(gè)沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3北醫(yī)三院血透和腹透的比較腹透血透高血壓20-30%50-70%貧血30%30%病人滿(mǎn)意度高一般高磷血癥約

20%約60%血白蛋白3940病人數(shù)420130護(hù)士人數(shù)714醫(yī)生人數(shù)33技術(shù)員02空間100平米600平米機(jī)器0很多4北醫(yī)三院血透和腹透的比較腹透血透高血壓20-30%50-70為什么更多人還是選擇血液透析?對(duì)急性照護(hù)模式的熟悉更完善的醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的社會(huì)保健體系更好的面子臨床上表現(xiàn)出更好的效果為什么更多人還是選擇血液透析?對(duì)急性照護(hù)模式的熟悉腹膜透析領(lǐng)域常見(jiàn)的誤區(qū)PD病人血肌酐比HD高，透析不充分PD依賴(lài)殘余腎功能PD很容易的腹膜炎PD很容易的營(yíng)養(yǎng)不良PD需要很高的蛋白攝入PD可以自由地喝水6腹膜透析領(lǐng)域常見(jiàn)的誤區(qū)PD病人血肌酐比HD高，透析不充分6體重超濾血透病人的體重與超濾7體重超濾血透病人的體重與超濾7體重超濾腹透病人的體重與超濾8體重超濾腹透病人的體重與超濾8PD和HD不同的照護(hù)模式急性照護(hù)慢性照護(hù)HDPD9PD和HD不同的照護(hù)模式急性照護(hù)慢性照護(hù)HDPD9為什么血透表現(xiàn)更好的臨床效果？生存偏移及可見(jiàn)性血透的間歇性治療模式腹透的醫(yī)源性損害10為什么血透表現(xiàn)更好的臨床效果？生存偏移及可見(jiàn)性10幾個(gè)需要解決的問(wèn)題為什么很多腹膜透析病人治療時(shí)間不長(zhǎng)？腹膜透析在無(wú)尿后是不是不能保證透析充分？腹膜透析病人如何合理的進(jìn)食？怎樣確保腹膜透析的治療效果？經(jīng)濟(jì)不好的病人如何保證有效透析？腹膜真的不能長(zhǎng)久地使用嗎？11幾個(gè)需要解決的問(wèn)題為什么很多腹膜透析病人治療時(shí)間不長(zhǎng)？11DeathRiskovertimeFenton1997,Canadianregistry12DeathRiskovertimeFenton199AdjustedDeathRiskovertime

(forage,gender,co-morbidity,kidneydisease,SGA,Hgb,albumin,andrenalKt/V)Termorshuizen,

JASN2003,NECOSAD

**13AdjustedDeathRiskovertime

腹膜透析和血液透析對(duì)小分子毒素清除的比較腹膜透析和血液透析對(duì)小分子毒素清除的比較目前的透析治療方式下腹透和血透清除代謝廢物的能力15目前的透析治療方式下腹透和血透清除代謝廢物的能力15低劑量腹透和血透清除代謝廢物的能力比較16低劑量腹透和血透清除代謝廢物的能力比較16Results17Results17Comparisonoftotaldelivereddoseofdialysis:

TheADEMEXandHEMOStudies1.711.321.691.39spKt/V21.671.391.681.28spKt/V175.2%66.3%75.7%60.0%%URR(HD3/wk)2.2631.9932.271.80WeeklyPDKt/V(WeeklyURR)HighDoseLowDoseHighDoseLowDoseIndexHEMOADEMEXspKt/VbasedonBarthformula(Nephron50:191-195,1988)spKt/VbasedonsecondgenerationDaugirdasformula(JASN4:1205-1213,1993)WeeklyPDKt/V=WeeklyURRPD,WeeklyHDURR=3URRHDCourtesyofEdVonesh18ComparisonoftotaldeliveredpreHDpostHDPDSex(F/M)42/1424/18Age(year)55.9+-12.363.9+-12.5**Time(month)33.2+-36.720.2+-21.4*Height(cm)159.8+-7.8161.0+-8.2BW(kg)58.7+-10.156.5+-10.160.8+-9.6ECW(kg)14.81+-2.8412.73+-2.7815.58+-2.98TBW(kg)28.40+-5.7826.88+-5.8330.75+-6.42nECWw0.255+-0.0380.227+-0.0390.262+-0.037E/T0.518+-0.0490.476+-0.0490.508+-0.036Fluidremoval(TF,ml/day)1310+-4511325+-585WangT,etal.UnpublisheddatapreHDpostHDPDSex(F/M)42/1424/1PD在毒素和水分的清除上并不是不如HD!

但事實(shí)上，PD病人經(jīng)常水負(fù)荷過(guò)多，經(jīng)常表現(xiàn)毒素清除不充分！

為什么？PD在毒素和水分的清除上并不是不如HD!

但事實(shí)上，PDCAPD的概念是基于氮平衡蛋白攝入氮清除21CAPD的概念是基于氮平衡蛋白攝入氮清除21容量的控制取決于攝入和清除的平衡液體攝入液體清除22容量的控制取決于攝入和清除的平衡液體攝入液體清除22蛋白攝入量,g/kg/d0.80.61.2-1.3開(kāi)始透析透析前PD正常23蛋白攝入量,g/kg/d-1.3開(kāi)始透析液體清除量,ml/da始透析透析前PD正常液體清除量,ml/da始透析透析020040060080010001200140016000369121518212402004006008001000120014001600036912151821240500100015002000250003691215182124DailyUFvolume,mlTime,monthsDailytotalremoval,mlTime,monthsDailyurineremoval,mlTime,months

PDtPDiHD25020040060080010001200140016000腹膜透析充分性攝入清除生活方式經(jīng)濟(jì)社會(huì)支持食欲合并癥，等透析方案經(jīng)濟(jì)行為社會(huì)支持腎臟功能環(huán)境，等26腹膜透析充分性攝入清除生活方式透析方案26對(duì)終末期腎衰腹透治療充分透析的定義國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為每周Kt/V1.7或以上我們的標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)透析（確保中分子、大分子毒素的清除）總蛋白攝入48-60克（0.8-1.0克/公斤體重/天，60公斤）BUN20-25mmol/L容量的控制對(duì)終末期腎衰腹透治療充分透析的定義國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為每周Kt/V1.如何簡(jiǎn)單計(jì)算Kt/V?60公斤體重，36L水4袋透析，CAPD，透出液9升無(wú)尿每周Kt/V=7*9/36=1.75如何簡(jiǎn)單計(jì)算Kt/V?60公斤體重，36L水DPIDPIDrainagevolume,mlKt/VureaPeritonealdialysisdrainagevolume,Kt/VureaandtheirrelationshipswithDPIUrea20mmol/lUrea25mmol/lUrea20mmol/lUrea25mmol/lDPIDPIDrainagevolume,mlKt/Vu小劑量透析的問(wèn)題和解決當(dāng)殘余腎功能下降后透析不充分，特別是容量控制的困難適當(dāng)使用高濃度透析液如何維持24小時(shí)透析高濃度透析液的使用半量透析液的使用小劑量透析的問(wèn)題和解決當(dāng)殘余腎功能下降后透析不充分，特別是容低劑量透析的關(guān)鍵飲食蛋白的控制合理的飲食結(jié)構(gòu)水鹽攝入的控制依賴(lài)腹膜的特性給與靈活、恰當(dāng)?shù)耐肝鎏幏降蛣┝客肝龅年P(guān)鍵飲食蛋白的控制慢性病的發(fā)生發(fā)展模式疾病發(fā)生發(fā)展生理診療遺傳環(huán)境生活方式社會(huì)心理依從性32慢性病的發(fā)生發(fā)展模式疾病生理遺傳環(huán)境生活方式社會(huì)心理依從性33333把病人和家屬培養(yǎng)成家庭醫(yī)生病人作為醫(yī)療資源的消耗者病人作為醫(yī)療資源的提供者34把病人和家屬培養(yǎng)成家庭醫(yī)生病人作為醫(yī)療資源的消耗者病人作為醫(yī)PD病人的自我管理參與疾病的治療和管理遵醫(yī)囑透析遵醫(yī)囑服藥根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的建議合理改變飲食合理運(yùn)動(dòng)應(yīng)對(duì)各種癥狀，管理合并癥定期到醫(yī)院看病，門(mén)診隨訪(fǎng)維持日常生活及承擔(dān)自己的社會(huì)角色維持作為配偶、父母、職工等的角色管理負(fù)性情緒，應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)的壓力應(yīng)對(duì)焦慮、抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性情緒35PD病人的自我管理參與疾病的治療和管理35合理改變生活方式限鹽，限蛋白，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)合理運(yùn)動(dòng)參與疾病的管理和監(jiān)測(cè)維持對(duì)治療方案的依從根據(jù)預(yù)約時(shí)間定期門(mén)診復(fù)查尋求社會(huì)支持的網(wǎng)絡(luò)36合理改變生活方式限鹽，限蛋白，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)36改變生活方式的艱難“說(shuō)了但沒(méi)聽(tīng)進(jìn)去,

聽(tīng)進(jìn)去了但沒(méi)有理解,

理解了但不能接受,

接受了但不愿去實(shí)施,

實(shí)施了但不能持續(xù)太久.”37改變生活方式的艱難“說(shuō)了但沒(méi)聽(tīng)進(jìn)去,37慢性腎臟病管理中需要堅(jiān)持的信念任何一個(gè)病人都想活得好一點(diǎn)任何一個(gè)人都能夠成功沒(méi)有人希望失敗，如果失敗一定有原因生活方式的改變至關(guān)重要，但它的改變很不容易，需要讓病人掌握相應(yīng)的技巧，醫(yī)護(hù)人員的幫助和鼓勵(lì)很重要38慢性腎臟病管理中需要堅(jiān)持的信念任何一個(gè)病人都想活得好一點(diǎn)38怎樣才能改變?nèi)说男袨椋扛淖兊男判模ㄔ鯓痈?？）低高重要性（為什么改？）高低?我應(yīng)該改，但我改不了我能改，但為什么要改呢？準(zhǔn)備好了!起點(diǎn)發(fā)生改變?cè)鯓硬拍芨淖內(nèi)说男袨椋扛淖兊男判牡透咧匾愿叩袜?我應(yīng)該改，技巧知識(shí)鼓勵(lì)信息行動(dòng)客觀障礙40技巧知識(shí)鼓勵(lì)信息行動(dòng)客觀障礙40ElectronicfeedbackmessagesMobilephonevideoIndividualizedflowoutputhandoutWindowshowPPTVCDVideoAudioFactsheetInterviewclinicGroupdiscussionTelEmailHotlineWeb-educationForumonlinePatientgrouponlinePatientmeetingNewsletterElectronicdictionaryguidelinePatientDiaryBlogMedianewspaperjournalpatientshospitalCommunityhospitallinkage,hospice,daycareunit,etcNursesExpertpatientsDoctorsThreedimensionalpatients’educationandsupportingsystem41ElectronicmessagesMobilephone決定PD成功的關(guān)鍵因素相信PD治療的療效合理的透析處方飲食管理慢性病管理病人授權(quán)已康復(fù)為導(dǎo)向的整體照護(hù)團(tuán)隊(duì)的工作良好的慢性腎臟病管理決定PD成功的關(guān)鍵因素相信PD治療的療效腹透的管理模式中心化管理:初級(jí)照護(hù)（護(hù)士為主）和三級(jí)照護(hù)（腎科醫(yī)生為主）的有效整合大中心和分中心模式,需要強(qiáng)大的領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)共同的愿景信息和管理系統(tǒng)的共享